2型糖尿病（T2DM）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。升高的血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化，显著增加心血管事件和死亡风险，临床防治势在必行。国内外各大指南均强调ASCVD合并T2DM应进行综合管理，优化治疗方案。在生活方式干预、抗血小板、降压、调脂治疗的同时考虑起始或者联合有明确心血管获益证据的新型降糖药物。以司美格鲁肽、利拉鲁肽为代表的GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）在大型心血管结局研究（CVOT）中观察到独立于标准治疗的显著心血管获益，是T2DM患者ASCVD防治的有力武器。

近日，我们特邀浙江大学医学院附属邵逸夫医院傅国胜教授以临床视角为我们介绍对于ASCVD合并T2DM患者，临床如何进行治疗策略优化及药物选择。

ASCVD合并T2DM患者预后差，临床管理亟需优化

傅国胜教授介绍，与不合并T2DM的患者相比，合并T2DM的ASCVD患者的冠脉钙化更为普遍，并且严重钙化的比例显著升高¹，此外，冠脉弥漫性病变、小血管病变的比例更高，动脉粥样硬化斑块负荷更重^2-3。有研究显示，即使经过规范治疗，ASCVD合并T2DM患者的冠脉斑块也更容易进展⁴。

由于ASCVD合并T2DM患者冠脉斑块病变在病理结构上相对更为复杂，淋巴细胞、巨噬细胞浸润更为明显，更容易发生斑块破裂从而导致急性冠脉事件发生⁵。而且即使接受血运重建，合并T2DM的患者发生支架内血栓形成及支架内再狭窄风险也更高^6-7。研究显示，T2DM导致冠心病死亡风险增加2.67倍，急性冠状动脉综合征主要不良心血管事件风险增加1.5倍⁸，如患者还合并不良的生活方式（如吸烟），那么动脉粥样硬化将发生更早、进展更快。但当前ASCVD合并T2DM患者的临床管理欠佳，患者心血管疾病危险因素的控制没有得到足够的重视，不良心血管风险常常被忽视，临床管理亟需优化。

全面调控危险因素，心血管获益优先

对于ASCVD合并T2DM患者，应采取综合管理策略，在控制血糖的同时，应全面管理各种心血管危险因素，具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗、减重等。在各种心血管危险因素全面管理基础上，应尽可能选择心血管获益确切的降糖药物，以期最大程度降低心血管事件和死亡风险⁹。

对于已有明显冠脉狭窄或者已行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者，如合并糖尿病，患者的冠状动脉解剖结构更复杂，具有更多的高危脂质“易损”斑块，易损性较高斑块更易发生破裂，更常见合并症，以及具有更高的支架相关的并发症风险，故对于这类“易损”患者，一定要对血糖、血压、血脂以及生活方式在内的多种心血管危险因素进行更加严格的综合管理，其中，傅国胜教授强调，患者血糖管理要达标，也要平稳，才能使患者残余心血管风险更低。此外，此类患者还具更高的肾脏事件风险，故在进行药物的选择时，还要兼顾选择能降低肾脏事件风险的药物。

GLP-1RA带来“心、糖、肾”全面获益，开创ASCVD综合管理新格局

1.多重优势，GLP-1RA助力心糖肾综合管理

傅国胜教授强调，GLP-1RA除能对心血管危险因素全面管理外，还能降低MACE事件风险、改善肾脏事件结局。近年来发表的心血管结局试验结果显示，司美格鲁肽显著降低T2DM患者MACE风险达26%，利拉鲁肽显著降低MACE风险达13%^10-11。SUSTAIN-6研究通过对3297例T2DM患者随机给予司美格鲁肽或安慰剂治疗两年发现，和对照组相比，司美格鲁肽可显著降低肾脏事件风险达36%¹¹。LEADER研究发现，利拉鲁肽与安慰剂相比能有效延缓具有心血管高风险的T2DM患者糖尿病肾病的发生和发展，并可使肾脏复合终点事件发生风险降低22%¹⁰。

基于多项大型心血管结局试验结果，《2023 ESC糖尿病和心血管疾病管理指南》¹²指出，对于合并ASCVD的T2DM患者，无论血糖控制是否达标，以及是否已经在使用其他降糖药物，都应该考虑启动具有心血管保护效益的药物，如GLP-1RA（I，A）。2020版《中国心血管病一级预防指南》¹³也提到，合并其他ASCVD危险因素的成年2型糖尿病患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也应考虑选择有心血管获益的胰高糖素样肽‐1（GLP‐1）受体激动剂以降低心血管疾病风险。

2.一专多能，GLP-1RA满足不同人群的治疗需求

GLP-1RA是根据GLP-1进行结构调整的多肽药物，能够产生类似GLP-1的生理作用，通过激活GLP-1受体以葡萄糖浓度依赖的方式刺激胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，同时增加肌肉和脂肪组织葡萄糖摄取，抑制肝脏葡萄糖的生成而发挥降糖作用，并可通过抗动脉粥样硬化和血管保护作用达到降低心血管风险或死亡，能部分恢复胰岛β细胞功能、降低体重、改善血脂谱及降低血压¹⁴。

指南推荐，GLP-1RA适用于以下患者：合并ASCVD或ASCVD高危因素（如高血压、血脂异常）的T2DM患者、合并超重肥胖的T2DM患者、卒中高风险*合并T2DM患者以及合并进展期糖尿病肾病的T2DM患者。傅国胜教授表示，GLP-1RA，尤其是司美格鲁肽和利拉鲁肽，以其明确的心血管、肾脏获益及降压、调脂、减重等综合优势在指南中的地位日渐攀升，成为ASCVD合并T2DM患者治疗重要的药物选择。希望此类药物能够在临床中得到合理的应用，进而造福更多患者¹⁵。

结语

当前，ASCVD合并T2DM患者预后差，临床管理亟需优化。国内外权威指南共识指出，对于ASCVD合并T2DM患者应采取综合管理策略，在综合管理各项心血管危险因素基础上优先选择具有明确心血管获益证据的降糖药物治疗以起到“标本兼治”的作用，从而最大程度降低心血管事件和死亡风险。研究发现，GLP-1RA既具有显著的心血管及肾脏获益，同时还能改善多项心血管危险因素，获国内外指南共同推荐，相信司美格鲁肽和利拉鲁肽等GLP-1RA势必将凭借全方位干预心血管事件的独特优势，成为ASCVD合并T2DM患者的优选治疗方案。

*卒中高风险：如卒中或血运重建后、或多处动脉（颈动脉、冠脉、外周动脉）严重狭窄指征。

傅国胜 教授

留德医学博士、二级教授、主任医师、博士研究生导师、浙江大学“求是”特聘医师

现任浙江大学医学院附属邵逸夫医院心内科主任

浙江省医学会心血管分会主任委员

浙江省心血管介入与再生修复研究重点实验室主任

浙江省医学重点学科心血管再生医学创新学科带头人

浙江省卒中学会副会长、心血管病学分会主任委员

浙江大学心血管研究所副所长

中华医学会心血管病学会委员会委员、心血管病影像学组副组长

中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、冠心病介入专业委员会副主任委员

中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会副主任委员