作者：金朋，蒋翠萍，陈松旺，郭培杰，南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）超声科

涎腺肿瘤并不常见，占头颈部肿瘤的2%～6%，其中85%发生在腮腺。在WHO对腮腺肿瘤的最新分类中，划分了20种恶性肿瘤和11种良性肿瘤，80%的腮腺肿瘤为良性。良性肿瘤以多形性腺瘤最多见，占60%～80%，其次为Warthin瘤。恶性肿瘤以黏液表皮样癌最常见，余为腺样囊性癌、腺泡细胞癌等。

腮腺肿瘤的处理取决于组织学类型，但由于多形性腺瘤恶变风险较高，手术范围较Warthin瘤更广泛。因此术前不仅需要区分肿瘤的良恶性，还要对多形性腺瘤和Warthin瘤加以鉴别，以便制定更精确的手术计划。90%的腮腺肿瘤位于浅叶，故首选超声检查，兼具简便、经济、无创、实时等优点。二维超声检查在腮腺肿瘤的诊断中应用广泛，近年来弹性成像、超声造影等超声新技术逐渐应用于腮腺肿瘤的诊断，本文就上述超声技术在腮腺肿瘤诊断中的应用现状进行综述。

1.灰阶超声和彩色多普勒超声

腮腺位置表浅，应用高频超声探头可清楚显示肿瘤形态及内部结构。良性肿瘤的超声特征通常为边界清晰、形态规则、内部回声均匀、后方回声增强、乏血供。恶性肿瘤多表现为边界模糊、形态不规则、内部回声不均、内可见针尖样钙化、后方回声衰减、富血供且血管分布杂乱以及颈部可见异常肿大淋巴结。然而以上观察指标对腮腺肿瘤良恶性的鉴别诊断价值仍有争议。

Rzepakowska等利用传统超声区分腮腺肿瘤的良恶性，发现恶性肿瘤的预测因子包括形态不规则、边界不清、内部回声不均以及血供丰富，观察到最高曲线下面积值的是内部回声不均和血供丰富（分别为0.800和0.743）。

由于腮腺肿瘤的病理类型复杂，良恶性肿瘤的二维超声特征可能重叠。例如，小的高分化恶性肿瘤超声可表现为边界清晰、低回声、内部回声均匀，大的、低分化的恶性肿瘤才出现典型的恶性表现，尤其是边界不清；而某些良性肿瘤的内部出血和钙化可能导致类似恶性肿瘤内部回声结构以致误诊。故腮腺中对于边界清晰的肿瘤的描述，可以说它很可能是非侵袭性肿瘤，包括高分化的恶性肿瘤，而不能说它可能是良性肿瘤，但边界不清的肿瘤高度提示高侵袭性的恶性肿瘤。

传统超声诊断腮腺恶性肿瘤的敏感性为36.0%～60.0%，特异性为77.1%～95.2%，准确率为72.4%～90.3%，敏感性较低而特异性较高。任何超声特征均无法单独高效预测腮腺肿瘤的良恶性，需联合多项指标进行鉴别诊断。

多形性腺瘤超声典型表现为圆形或椭圆形，边界清晰，可呈分叶状，内部回声均匀，多伴后方回声增强，彩色多普勒显示瘤体乏血供，多在周边呈“提篮”样血流信号。Warthin瘤表现为椭圆形或分叶状，边界清晰，内部多见囊性变，有高回声分隔，可有后壁回声增强效应，实性病灶内的囊性部分被认为是Warthin瘤的典型表现。内部回声的高低以及是否均匀取决于腺体内淋巴样组织和上皮成分的不同比例，淋巴样组织比例越高，肿瘤内部回声越低，也越均匀。

彩色多普勒显示血供丰富，趋向于中心型或混合（中心和周围）型分布，阻力指数低于多形性腺瘤和恶性肿瘤。韩明丽等探讨了基于二维超声特征评分法在腮腺混合瘤和Warthin瘤鉴别诊断中的价值，发现性别、年龄、纵横比、内部回声是否均匀、血流分级这5个指标为Warthin瘤的独立危险因素，对每个指标赋予0分或者1分建立评分系统，总分0～5分，以≥3分为参数诊断Warthin瘤效能最高，敏感性97.5%，特异性85.4%，准确率91.4%。但实际上二者的灰阶超声表现常有重叠，仅仅依靠二维超声难以鉴别，需加做功能成像以获取更多肿瘤相关信息。

2.弹性成像

超声弹性成像是近年来迅速发展的无创影像技术，可对肿瘤组织的硬度信息作出更客观的判断，其预测肿瘤生物学特性方面的前景主要基于恶性肿瘤比良性肿瘤更硬，因为它们含有结缔组织增生反应和纤维化区域。目前弹性成像主要分为两种类型：第一种是定性或半定量的应变弹性成像（strain elastography， SE），其实施需要连续的探头压缩或外部机械压缩，第二种是定量的剪切波弹性成像（shear wave elastography， SWE），利用声辐射力脉冲技术在感兴趣区域产生局部位移。一项2019年发表的Meta分析纳入10项研究共711例患者、725个腮腺病灶，发现超声弹性成像鉴别诊断腮腺良恶性肿瘤的敏感性67.0%，特异性64.0%。

2.1 应变弹性成像

Li等纳入9篇关于涎腺肿瘤应变弹性成像的研究进行Meta分析，共581个肿块，发现应变弹性成像鉴别涎腺良恶性肿瘤的敏感性和特异性分别为76.0%和73.0%。SE包括定性和半定量两种方法：

2.1.1 定性方法

SE的定性诊断依赖弹性图像上的颜色分布，可以据此阐述肿瘤内部结构的异质性。有学者用SE总结了腮腺肿瘤的弹性成像模式：恶性肿瘤表现为“加兰征”，即整个肿瘤内有网状分布的坚硬部分；混合瘤表现为“致密核心征”，即肿瘤中心区域较硬，外周较软；Warthin瘤表现为“半半征”，即肿瘤浅半部较硬，而深半部较软。但该研究仅纳入了8例恶性肿瘤，且仅有3例表现为“加兰征”，纳入的20例Warthin瘤仅8例表现为“半半征”，故需扩大样本量进行进一步研究。

2.1.2 半定量方法

有人提出根据乳腺弹性成像评分改编的半定量4分法弹性成像评分可应用于腮腺肿瘤。恶性肿瘤的弹性评分普遍高于良性肿瘤，差异具有统计学意义，但多形性腺瘤组织学成分复杂，硬度范围较广，且由于其黏液软骨样成分，部分病例硬度可能非常高，与恶性肿瘤难以鉴别，故不能确定弹性评分阈值来区分腮腺肿瘤的良恶性。此外，由于Warthin瘤有不同比例的实性和囊性成分，导致其弹性评分发生内在变化，难以和多形性腺瘤区分。

SE诊断腮腺肿瘤的半定量参数还包括应变比率（strain ratio， SR）（肿瘤内的应变值/周围实质的应变值）和弹性对比指数（elasticity contrast index， ECI）。这两种参数鉴别诊断腮腺良恶性肿瘤均具有较高价值。Cortcu等研究了39例腮腺肿瘤的SE，发现良性肿瘤的平均SR为1.11，恶性肿瘤平均SR为2.75，差异具有统计学意义，若SR以2.1为临界值，区分腮腺良恶性肿瘤的敏感性83.3%，特异性97.0%。但多形性腺瘤与Warthin瘤的SR无明显差异。

另一项研究显示良性肿瘤的平均ECI为2.31，恶性肿瘤的平均ECI为5.55，若ECI以3.5为截断值，诊断腮腺恶性肿瘤敏感性93.7%，特异性89.4%。需要注意的是多形性腺瘤显示较高的ECI，中位数为3.12，18例多形性腺瘤中有3例的ECI高于截断值3.5，而Warthin瘤的ECI均低于截断值，故进一步研究可用ECI对多形性腺瘤和Warthin瘤的鉴别诊断。

2.2 剪切波弹性成像

与SE相比，SWE的结果更直接且定量，且受操作者经验影响较小。声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse， ARFI）为其常见形式，在多形性腺瘤和Warthin瘤的鉴别诊断中具有较高价值，多形性腺瘤的SWV显著高于Warthin瘤，而良恶性肿瘤之间的SWV差异无统计学意义。

通过测量在每个横向位置达到位移峰值的时间，虚拟触摸定量（virtual touch quantification， VTQ）和虚拟触摸成像量化（virtual touch imaging quantification， VTIQ）的定量操作代表了一种新的二维剪切波弹性成像形式，可以计算组织内的SWV。与ARFI不同，此方法可较好区分腮腺良性肿瘤与恶性肿瘤。

Liu等用VTIQ测得的腮腺恶性肿瘤的SWV为3.19 m/s， 良性肿瘤的SWV为2.14 m/s， 以2.445 m/s为截断值时，敏感性80.0%，特异性91.8%。李大海等发现诊断恶性肿瘤时，若VTQ测得的SWV诊断切点定为2.365 m/s， 敏感性和特异性分别为96.2%和90.1%；诊断良性肿瘤时，若SWV诊断切点定为2.225 m/s， 敏感性和特异性分别为86.5%和76.0%。

超声弹性成像通过定性和（半）定量方法，在腮腺肿瘤的鉴别诊断中有其独特的价值，但由于多形性腺瘤的硬度范围较广（12.6～291.3） kPa，常与Warthin瘤难以鉴别，也导致良恶性肿瘤之间的硬度信息重叠，给此类诊断技术带来一些不确定性。

3.超声造影

超声造影（contrast-enhanced ultrasound， CEUS）目前多使用以SonoVue为代表的二代造影剂，选择性显示彩色多普勒超声无法显示的毛细血管床的极低灌注信号，并对其进行定量分析，具有排泄快、无肝肾毒性等安全优势。定性参数比如增强模式，还有通过时间强度曲线（the time-intensity curve， TIC）获得的定量参数如时间强度曲线下面积（area under the time intensity curve， AUC）、达峰时间（time to peak， TTP）、峰值半降时间（time from peak to one half， TFP）以及平均通过时间（mean transit time， MTT）等，均可通过CEUS进行评估。定性参数与定量参数相结合可更精确分析评估肿瘤的微循环动力学。

3.1 定性参数

由于定量参数处理时间相对较长，检查评估多采用定性参数进行，主要对腮腺肿瘤的增强方式及强度、增强后肿瘤的形态学表现进行分析。

恶性肿瘤多呈高增强、不均匀增强、增强后边界不清、肿块增大且无增强环。恶性肿瘤受血管生成因子诱导呈高度血管化，且由于肿瘤呈浸润性生长，破坏包膜，故造影表现为高增强、增强后边界不清且无增强环。同时，高侵袭性导致部分新生血管破坏、组织纤维化和坏死，瘤体内血管局部丰富与局部缺乏共存，所以呈不均匀增强。而良性肿瘤呈膨胀性生长，压迫邻近正常腺体组织，形成血供丰富的包膜，故有增强环出现。此外，由于CEUS可显示瘤周彩色多普勒无法显示的微小新生血管，所以造影模式下肿块增大。

多形性腺瘤多呈低增强、向心性增强，而Warthin瘤呈高增强、弥漫性增强。二者的CEUS表现差异可能由于多形性腺瘤由腺上皮良性肿瘤发展而来，生长缓慢，血管分布稀疏。而Warthin瘤来源于淋巴结内异位的腺上皮细胞，在其淋巴结间质内以及被膜内外有丰富的血管分布，因此表现为弥漫均匀性高增强。

3.2 定量参数

CEUS的定量指标用于量化肿瘤的生物学功能，可以对定性指标进行客观量化。不同腮腺肿瘤中定量参数的差异，取决于肿瘤内部微血管的功能和结构，这些差异可以在TIC中测定。

区分良性肿瘤与恶性肿瘤时，AUC和MTT价值较高，反映了微泡在血管内停留时间的延长。这两种参数在恶性肿瘤中显著升高，可能是由于恶性肿瘤中血管网过度扩张，血管结构异常紊乱，导致造影剂循环时间增加。与良性肿瘤相比，恶性肿瘤的峰值强度（peak intensity， PI）显著升高（155.3±69.5） dB vs （38.2±9.0） dB，与恶性肿瘤呈高增强对应。部分学者认为洗入率、洗入灌注指数、局部血流量、最大灌注强度和平均灌注强度在腮腺良恶性肿瘤的鉴别诊断中具有潜在价值，但仍需进一步研究。

TIC斜率反映感兴趣区域（region of interest， ROI）内造影剂灌注和排空的快慢程度，孙艺华等发现多形性腺瘤的PI、上升支斜率和下降支斜率均低于Warthin瘤，可能由于前者的黏液软骨样成分较多，乏血供，影响了造影剂的灌注和排空情况。国内学者首次将肿瘤与周围正常腺体实质的灌注动力学进行对比，发现Warthin瘤的TFP长于周围腺体实质，表现为“慢退”。多形性腺瘤与周围腺体相比，TTP和TFP无明显差异，表现为“等进、等退”，以“慢退”区分二者，敏感性和特异性分别为85.7%和69.4%。而恶性肿瘤的TTP短于周围腺体实质，表现为“快进”。

由于肿瘤在形态和血管方面的异质性，内部存在囊性或坏死区域，同一病灶的不同部位微循环不尽相同，所以ROI的放置对TIC的结果至关重要，但目前尚无统一的ROI放置标准。有学者于2016年使用了一种新的分析灌注方法，将6个周围ROI和2个中央ROI标准化设置在肿瘤内，获得了腮腺良恶性肿瘤之间的显著差异。国内对该方面的文章较少，可成为下一步研究方向。

4.多模态超声

联合传统超声、弹性成像和超声造影组成的多参数超声（MPUS）已成为近期研究的热点，通过MPUS检查，可以提高诊断腮腺恶性肿瘤的敏感性（达91.0%）。有学者[利用MPUS建立回归模型鉴别多形性腺瘤和Warthin瘤，敏感性和特异性分别为97.3%和84.4%。

综上所述，二维超声可以观察腮腺肿瘤的形态以及宏观血流特征，但不同肿瘤之间的灰阶超声表现常有重叠，仅仅依靠二维超声难以鉴别。SE可提供肿瘤的硬度信息，给肿瘤的鉴别诊断提供一定价值，但由于多形性腺瘤宽泛的硬度范围，给此类技术带来限制。CEUS允许观察肿瘤内部的微循环动力学特征，定量分析灌注信息，但仍有其限制因素，比如ROI标准化放置问题尚未解决。多数学者认为MPUS可显著提高超声对腮腺肿瘤的鉴别诊断价值，因此MPUS已成为超声发展的必然趋势，未来会有更广阔的应用前景。

来源：金朋,蒋翠萍,陈松旺,郭培杰.超声技术在腮腺肿瘤诊断中的研究进展[J].医学影像学杂志,2023,33(01):115-118.