在一个普通的下午，一位长期患有慢性肾脏病（CKD）的患者走进了你的办公室。一抬头，发现是你的老朋友，你已经随访他有一段时间了。今天，他的各项检查都很顺利，但在随访即将结束时，他突然向你提出了一个问题：“我该怎么吃才能延缓疾病进展呢？”你顿时陷入了思考......

事实上，CKD患者该如何吃不仅仅对普通医生而言是个难题，对于世界一流专家而言，也尚存争论。2024年1月4日，NEJM发布了一项病例报告，与以往不同的是，来自英国和美国的肾内科主任在报告中，就患者该不该接受低蛋白饮食而“吵”了起来！本文将对病例进行简述，并陈述两位主任的意见，以期对您的临床实践有积极影响。

病例简报

患者，男性，63岁，黑人。他患有控制良好的高血压、冠心病和CKD（3b期）。他的估算肾小球滤过率（eGFR）为35ml/min/1.73㎡。他的eGFR计算公式包含了肌酐和胱抑素C，并忽略了人种。

病史信息：患者的CKD病史较长，蛋白尿在非肾病范围内，目前认为其CKD的病因为长期高血压。患者的eGFR以每年1ml/min/1.73㎡的速率稳定下降。无进行性肾损伤病史，无糖尿病病史。

患者主诉，其家庭成员均无肾脏病。曾经抽过烟，但多年前已经戒烟了。其对药物治疗的依从性较好，每日服用阿司匹林、赖诺普利和氨氯地平。

查体：患者的身体质量指数（BMI）为25kg/㎡。

在完成检查后，患者表达了对肾功能下降的担忧，并表示如果可能，希望能避免透析，并询问是否可以通过改变饮食习惯来延缓肾脏疾病的进展。患者曾读过科普文章，发现严格的低蛋白饮食可能对延缓肾脏疾病有益。他有决心坚持您推荐的任何饮食调整，请问，现在您是否应向他推荐低蛋白饮食，即每日摄入的蛋白量＜0.8g/kg。

美国主任：推荐低蛋白饮食

来自美国加州大学洛杉矶分校David Geffen医学院、洛杉矶退伍军人事务部大洛杉矶医疗系统的肾内科主任Connie M. Rhee，以及加州大学欧文医学院、长滩退伍军人事务部医疗中心肾内科主任Kamyar Kalantar‑Zadeh均认为，应推荐该患者接受低蛋白饮食。

现有证据表明，低蛋白饮食可以显著降低CKD的进展风险，并推迟肾脏替代治疗的起始时间。鉴于患者对避免透析治疗的极大热忱，医生应该建议患者接受低蛋白饮食。

鉴于既往的高质量研究，对于CKD3~5期的非透析、未合并糖尿的患者而言，每日蛋白质摄入量应在0.55g~0.60g/kg之间。此外，0.28~0.43g/kg/d的极低蛋白饮食，并辅以生酮氨基酸补剂也可进一步延缓肾病进展。这两种饮食均可降低肾衰竭和死亡的发生风险，并避免生活质量的下降。

动物模型和临床研究均提示，较低的蛋白质摄入可导致肾小球传入小动脉的血管收缩，从而降低肾小球内压力和损伤，而高蛋白饮食可导致传入小动脉扩张，从而导致肾小球高滤过和CKD进展。饮食干预与降低肾小球高滤过的药物治疗有协同作用。如肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2 (SGLT2)抑制剂。上述结果得到了临床研究和Meta分析结果的证实。

此外，现有证据表明，如果患者能摄入足够的热量，则0.6~0.8g/kg/d的蛋白质摄入量不会导致蛋白质摄入不足和蛋白质能量消耗。因此，对于非透析依赖型CKD患者而言，如果蛋白质摄入量在0.8g/kg/d是安全的。一些研究也证实，对于平均蛋白质摄入量在0.66g/kg/d的CKD患者而言，其营养状况无显著异常。

一项开放标签研究纳入了非透析依赖型CKD老年患者，其GFR为5~7ml/min/1.73㎡。这些患者被随机分配到补充素食低蛋白饮食组或在不进行饮食干预的情况下开始透析，低蛋白饮食组患者能够延迟至开始透析的时间(约1年)，并且住院次数少于透析组，但两者的死亡风险相似。

综上，来自美国的主任们认为，应推荐该患者接受低蛋白饮食。

英国主任：不推荐低蛋白饮食

来自英国利兹NHS信托利兹教学医院的肾内科主任Graharm Woodrow则持有不同的看法。他认为应根据患者的个体情况进行具体分析。

对于该患者而言，虽然可能进展需要肾脏替代治疗，且依照目前的eGFR下降速率，肾脏替代治疗的起始时间可能不会在20年以上。但是，患者却没有接受足够的药物治疗。目前，可选的药物治疗包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）以及钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）。

低蛋白饮食目前在安全性和有效性中还存在争议。关于限制蛋白质的一些随机、对照试验和几项荟萃分析得出了不同的结论。医学界对阳性结果的研究始终有以下4个担忧：①样本量小；②终点有效性不高；③是否是临床医师决定的透析起始时机；④是否有详尽的生化检查结果。目前，最大、最稳健的随机试验是肾脏疾病饮食调整(Modification of Diet in Renal Disease)试验，该试验的意向治疗主要结局分析表明，限制饮食蛋白质对延缓CKD的进展而言并无益处。

Hahn等人发表的一篇系统性综述表明，对于未合并糖尿病的晚期CKD患者而言，与正常饮食相比，低蛋白饮食对达到终末期肾衰竭的患者数量几乎没有影响。鉴于低蛋白饮食对生活质量的影响、依从性较低以及可能存在的营养不良，是否应对患者推荐低蛋白饮食还尚存争议。

需要注意的是，提示限制蛋白质有益的研究通常是在血压控制不太严格、ACEi和ARB以及SGLT-2i未使用的情况下进行的。因此，如果在目前的标准药物治疗方案基础上加用蛋白质限制，以前研究的阳性结果可能不适用。

因此，对于该患者而言，接受CKD的标准药物治疗方案可能更为重要，而不是将注意力集中在低蛋白饮食上。