作者：深圳中山大学附属第七医院骨科    罗凯航

退行性腰椎滑脱（DS）是由于退行性变导致病变节段腰椎椎体相对于下位椎体发生移位，多见向前移位，且不伴有椎弓根断裂或缺损，也称为“假性滑脱”。退行性腰椎滑脱是发生于脊柱的临床常见病、多发病，好发于50岁以上的中老年人群，女性患病率更高。调查发现65岁以上老年人腰椎滑脱男女患病率分别为19.1%和25.0%，约1∶1.3。DS好发于L4/L5节段，其次为L3/L4和L5/S1节段，多以Ⅰ度、Ⅱ度轻度滑脱为主。目前，DS发病机制尚未完全清楚，可能与支持结构的年龄相关性退变有关，如椎间盘、关节突关节、骨、韧带、小关节囊和椎旁肌肉等。此外，女性体内雌激素的减少也与DS的患病有关。临床上，DS主要表现为反复发作的腰腿痛、下肢麻木、间歇性跛行等症状，严重者可出现膀胱直肠症状。然而，目前对于DS治疗方法仍存在争议，现将当前退行性腰椎滑脱的治疗进展进行综述。

自然病程

退行性腰椎滑脱患者预后通常较为良好。Atalay等经荟萃分析发现，在4~25年随访期间，DS滑脱程度进展的比例为12%~34%。Matsunaga等对145例保守治疗的患者随访10年以上，发现仅有49例（34%）患者滑脱程度加重，平均滑动百分比为15.6%；而滑脱未加重的患者可观察到病变节段的椎间隙高度明显变窄，腰痛的症状得到改善。继发性的椎间隙变窄、关节炎性骨刺形成、软骨下硬化、韧带骨化和增厚可能会阻止滑脱的进展，这是脊柱再稳定的过程。有研究发现当椎间盘失去80%的固有高度和椎间骨赘形成时，发生滑脱可能性较小。Matsunaga等同样发现在初次就诊时无神经功能缺损的110例患者，84例（76%）在10年随访中仍未表现出神经功能缺损，但在初次就诊时存在间歇性跛行或膀胱直肠功能障碍等神经系统症状，却未接受手术的35例患者中，有29例（83%）出现神经功能恶化，而这些患者最终预后很差。由此可见，临床症状的变化与腰椎滑脱的进展并没有相关性。

保守治疗

退行性腰椎滑脱的治疗分为保守治疗和手术治疗。通过对自然病程的研究，发现绝大多数退行性腰椎滑脱患者不需要手术。据统计，只有约10%~15%的患者最终接受了手术治疗。然而，出现神经根性疼痛或神经源性跛行的患者更适合手术治疗，出现马尾综合征（如膀胱直肠功能障碍、鞍区感觉障碍）的患者则需要紧急手术干预。对于无神经源性跛行或神经根症状的患者和稳定的低度退行性腰椎滑脱的患者，保守治疗通常被推荐为一线治疗方案。保守治疗是退行性腰椎滑脱的首选治疗方法，且无论有无神经症状，都应是大多数患者的初始治疗方案。DS保守治疗主要包括：休息、药物治疗、物理治疗、功能锻炼、手法治疗和辅助治疗等方法。然而，目前还没有前瞻性的临床研究可以提供最佳的保守治疗方案。Vibert等在研究中提出，保守治疗首先从1~2d的休息开始，然后服用短期抗炎药物，如果症状持续超过1~2周，还应进行包括有氧运动在内的物理治疗。Frymoyer等提出了DS的保守治疗方案：（1）非甾体类抗炎药，但使用中应密切关注胃肠道症状和黑便情况；（2）鼓励进行有氧运动，且这种运动能够改善马尾动脉循环；（3）减轻体重；（4）治疗骨质疏松症。

休息和支具制动：患者症状急性发作时，应卧床休息，避免重体力活；急性症状缓解后，可佩戴腰围制动。佩戴支具是治疗慢性腰背痛的常用方法，可以通过限制腰部和腰骶关节活动，增加脊柱稳定性，辅助DS治疗，但很少有关于佩戴腰围治疗退行性腰椎滑脱的研究。Prateepavanich等在对21例有症状的退行性腰椎管狭窄症患者的自身对照研究中评估佩戴腰围的有效性，与不佩戴腰围的患者相比，佩戴腰围患者在步行距离和疼痛评分有显著改善。但是，不论是卧床休息还是佩戴支具都不宜过长时间，避免造成肌肉失用萎缩。

药物治疗：非甾体抗炎药常用于慢性腰背痛的治疗，可减轻神经根和周围组织的炎症反应，有抗炎、镇痛作用。考虑到非甾体抗炎药的胃肠道副作用，选择性环氧合酶-2抑制剂的心血管副作用以及DS患者主要为老年人等因素，对乙酰氨基酚应是退行性腰椎滑脱治疗的首选。

功能锻炼：功能锻炼是保守治疗腰背痛的重要方法，可以帮助减轻疼痛和加强脊柱肌肉组织稳定性，以恢复活动范围和稳定脊柱。然而，对于背部屈曲锻炼还是稳定性锻炼目前仍存在争议。长期以来，核心稳定性锻炼一直是治疗慢性腰背部疼痛的常规治疗方法。Coulombe等发现，在短期内核心稳定运动在减轻腰痛方面比一般运动更有效，但最近有研究对这一结果产生了质疑。Nava-Bringas等将92例年龄在50岁以上的DS患者随机分配到腰椎稳定练习组和屈曲练习组，结果显示，屈曲练习在疼痛减轻和残障指数方面效果并不逊色于稳定练习。Sinaki等将48例腰椎滑脱患者随机分为屈曲组和伸展组，并进行3年的随访，结论是屈曲训练优于伸直训练。造成这一现象的原因可能是椎管在伸展时变窄，神经根受累加重；在屈曲时增宽，神经根受累得到缓解。

综合治疗：对于一些症状较重的DS患者，尤其是椎管狭窄症状明显的患者。除上述的治疗方法外，牵引、理疗、电刺激、针灸、硬膜外类固醇注射等常用的治疗方法也具有一定疗效。然而，由于上述治疗方法缺乏相关的对照研究，无法提供该治疗方法的使用建议。

手术治疗

DS手术的目标主要包括减轻疼痛、改善神经症状和提高生活质量。另有研究对150例DS患者分组治疗，发现手术组患者在3个月、1年和2年时SF-36和Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）比非手术组改善更明显。同样的，Weinstein等将395例接受手术的患者和210例接受保守治疗的患者进行随访发现，接受手术的患者比保守治疗的患者在ODI和疼痛方面有显著改善，手术治疗退行性腰椎滑脱效果优于保守治疗。

DS手术的适应证主要包括：（1）保守治疗3~6个月后症状无明显改善，严重影响生活质量者；（2）进行性神经功能缺损；（3）进行性神经根性疼痛或神经源性跛行；（4）马尾神经功能障碍的临床症状和体征。DS手术方式核心是减压，主要包括：（1）单纯椎管减压术；（2）椎管减压融合术，联合或不联合内固定术。术式的选择主要取决于减压所需的关节突切除程度、椎体滑脱的程度、屈伸位腰椎是否稳定、腰痛的严重程度、患者的特点等。然而，目前对于减压手术是否需要联合融合术和内固定术仍存在争议，对于最佳的手术治疗方式尚缺乏一致意见。对于退行性腰椎滑脱诊治有以下建议：（1）对于治疗单节段DS，采用减压融合术可以得到较为满意的远期疗效，效果优于保守治疗。（2）对于DS合并椎管狭窄的患者，减压融合术比单纯椎管减压术可以更好地改善临床症状。但是，对于不伴有椎间孔狭窄的单节段轻度DS（滑脱程度<20%），保留中线结构的单纯减压（单侧椎板切开联合双侧减压）与减压融合手术效果一样。（3）对于DS合并椎管狭窄的患者，内固定可以提高融合率，但不能提高临床疗效。关于融合入路的选择、微创或开放的选择、是否需要联合内固定、术中是否需要复位、术后康复以及成本效益等方面，尚未给出明确推荐意见。

单纯椎管减压术：单纯椎管减压通过切除部分或全部椎板和部分关节突直接减压中央管、侧隐窝和神经孔。Mardjetko等的荟萃分析显示，69%的患者接受单纯椎板切除术后获得满意的结果。Austevoll等在267例腰椎管狭窄和退行性脊椎滑脱患者的随机试验中发现，单纯减压组133例患者中有95例（71.4%）、减压融合组129例患者中有94例（72.9%）的ODI评分降低了30%以上；ODI评分2年的平均变化单纯减压组为降低了20.6分，融合组为降低了21.3分；可见单纯减压的疗效不亚于减压融合内固定。Försth等在研究中同样发现单纯减压组和减压融合组在2年ODI评分、6分钟行走试验结果、再手术率方面相似，但融合组患者住院时间、手术时间、失血量均较高。Inose等进行的一项随机前瞻性试验也支持上述观点，减压组和融合内固定组术后各项评分均有明显改善，术后1年和5年随访时两组间差异无统计学意义，但融合内固定组失血量更高、手术时间和住院时间更长。因此，对于低级别（<30%）稳定型腰椎滑脱的老年患者，更推荐单纯减压，因为该手术时间更短，失血量更少，住院时间更短，并发症和死亡率更低。

椎管减压融合术，联合或不联合内固定：单纯减压治疗并不适用所有DS患者，但目前减压融合术的绝对指征尚不明确。对于病变节段明显滑移（≥5mm）、腰椎不稳和腰椎错位等的患者，更推荐减压融合术。此外，单纯减压术有潜在的医源性腰椎不稳和腰椎滑脱进展的风险，导致再狭窄，因此融合术也适用于术中过度切除小关节以实现完全减压的病例。相反，低度腰椎滑脱、腰椎稳定、腰椎活动范围减小、年龄大的患者则不推荐融合手术。Herkowitz等发现，接受减压融合术的患者下肢和背部疼痛明显减轻，疗效满意度达96%，而单纯减压组满意度仅有44%，椎板切除术联合融合术优于单纯椎板切除术。Martin等对13项研究进行荟萃分析发现，与单纯减压术相比，接受融合手术的患者更有可能获得满意的临床结局。

常用的腰椎融合方式包括腰椎后外侧融合术（PLF）和腰椎间融合术（LIF）。腰椎椎体间融合术根据手术入路不同分为5种，（1）前路腰椎椎间融合术（ALIF）；（2）后路腰椎椎体间融合术（PLIF）；（3）经椎间孔椎体间融合术（TLIF）；（4）外侧腰椎椎间融合术（LLIF）；（5）斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）。手术入路的选择各有优缺点，通常取决于外科医生的经验，对手术方法的熟练程度，以及患者的病情变化。研究显示，减压融合是否需要联合内固定术，是否联合内固定在术后融合率方面存在显著差异，但融合率的提高并不会导致更好的临床效果。Fischgrund等在一项前瞻性随机研究中将67例患者分为内固定组和非内固定组，内固定组的融合率为82%，其中76%的患者获得满意的临床结果；非内固定组的融合率仅为45%，但其中85%的患者获得满意的临床结果；因此，融合率与临床结局无相关性。

Thomsen等对130例1级或2级腰椎滑脱接受PLF的患者研究发现，内固定组患者满意率为82%，非内固定组患者满意率74%，差异无统计学意义；两组的融合率和疼痛结果相似，但内固定组的手术时间较长，失血量较多，早期再手术率较高。同样的，Kimura等对57例DS患者的回顾性研究得出相似的结论；但同时也指出，内固定更有利于在屈伸位X线片上滑脱≥3mm的患者。

微创理念的应用：近年来，随着手术器械和内镜技术的进步，微创的理念在脊柱手术中得到了广泛应用，从小切口快速发展为经皮内镜，其基本理念是保护脊柱肌肉、韧带等结构，在维持脊柱稳定性方面具有重要作用。脊柱微创手术（MIS），通过减少皮肤切口、肌肉损伤和围手术期疼痛，从而实现早期恢复和提高生活质量。Kotani等把DS患者分为MIS-PLIF组和开放PLIF组，MIS组术中和术后第1天的出血量较少，术后2周至24个月随访期间的ODI和Roland-Morris问卷评分较高相关；但在手术时间、融合率和并发症发生率方面没有显著差异；MIS不仅具有与开放性手术相似的临床结局，而且出血量更少、术后康复时间更短。然而，由于解剖结构变异和肥胖等因素，MIS并不适用于所有患者。值得注意的是，微创的缺点主要包括术中视野受限、操作空间有限、学习曲线陡峭、辐射暴露、手术时间长、费用高等，这需要术者在选择时进行权衡。

退行性椎体滑脱是中老年人常见的脊柱疾病，但目前对于DS的最佳治疗方案仍存在争议。保守治疗是治疗退行性腰椎滑脱的主要方法，并且无论有无神经症状，都应该是大多数滑脱患者的初始治疗方案。与保守治疗相比，手术治疗可以获得更好的临床结果，但目前对最佳手术方法尚缺乏一致意见，是否联合内固定术仍存在争议。大量研究发现，保守治疗退行性腰椎滑脱症的疗效确切。然而，依然存在很多不足和亟待解决的问题：（1）缺乏对保守治疗疗效的客观评价。不少临床研究缺少严格的对照资料及长期随访，科研设计不够严密，并且大多以症状改善程度作为疗效评定标准，症状严重程度的划分标准缺乏统一性，信度和效度缺乏验证，主观性较强。因而需要在临床科研中应加强疗效评价的标准化、客观化研究。（2）缺乏对保守治疗的前瞻性研究。非手术治疗退行性腰椎滑脱的研究大多是回顾性总结，而对前瞻性研究缺乏探索，这点需要在今后的研究工作中加大力度。

来源：骨科临床与研究杂志2024年3月第9卷第2期