作者：王璐，姜陆洋，姜柏林，冯艺，北京大学人民医院麻醉科

胸肋间筋膜阻滞(pectointercostal fascial block，PIFB)于2014 年由科学家de la Torre 首次提出，可为乳腺手术患者提供良好的镇痛。随着超声技术的发展，PIFB 作为一种新兴的筋膜平面阻滞技术，以其镇痛效果好、安全性高且操作简单的优点逐渐应用到术中麻醉及术后镇痛中。全麻联合PIFB 可以降低术中阿片类药物用量，从而减少阿片类药物相关不良反应，加速患者术后康复。现就超声引导下PIFB 的具体特点及其围术期应用予以论述。

1.PIFB 的解剖

肋间神经走行于肋间最内肌与肋间内肌之间，在靠近胸骨的位置其前皮支穿出肌肉组织分布在皮肤表面，支配胸骨旁及乳腺内侧区域。PIFB 将局麻药注射在胸大肌与肋间肌之间的筋膜平面，在肋间神经前皮支移行途中将其阻断实现神经阻滞作用。关于PIFB 的阻滞范围及最佳注射点目前尚无文献论证。

一项动物尸体解剖探讨PIFB 的阻滞范围得出在第4、5 肋间注射染料，尽管扩散不足以为胸骨提供完全的镇痛，但在肋间神经腹侧支(T3—T8)均观察到不同程度的染色。胸横肌平面阻滞(transversus thoracic muscle plane block，TTP)将药物注射在肋间肌与胸横肌之间，与PIFB 相似，仅层次更深，同样可实现对肋间神经的阻滞。关于TTP，已经有研究表明在第4、5 肋间穿刺可以达到最大程度的扩散，阻滞T2—T6 肋间神经前皮支，且有随机对照研究表明在正中开胸心脏手术中，TTP与PIFB 有相似的镇痛效果，理论上在第4、5 肋间实施PIFB 可以实现T2—T6 肋间神经前皮支的阻滞。

结合PIFB 的解剖特点，超声探头平行于身体长轴放置在胸骨旁2~3 cm 第4、5 肋间处，超声下可看到皮肤、皮下组织、胸大肌、肋间肌、肋骨等结构。采用平面内技术由尾侧向头侧穿刺神经阻滞针，当针尖到达胸大肌与肋间肌之间时，确认回抽阴性后即可注入局麻药。超声下观察到胸大肌与肋间肌之间的分离确认阻滞成功，给予局麻药的同时可继续调整进针角度与方向，使药物达到更大范围地扩散。

2.PIFB的优势

PIFB、TTP、胸骨旁阻滞及传统的肋间神经阻滞作用目标均为肋间神经，与其他三种阻滞技术比较，PIFB 具有明显的优势。传统的肋间神经阻滞操作主要依赖于体表标志盲探，其安全性及阻滞效果远不如超声引导下直视进行的PIFB。TTP 可以降低心脏手术后阿片类药物用量，缓解伤口疼痛，缩短住院时间，加速术后康复，是一种有效的区域阻滞镇痛方案。但超声下胸横肌菲薄的结构难于辨认，主要定位标志为胸廓内动脉(乳内动脉)。

对于正中开胸冠脉搭桥手术，搭桥血管乳内动脉的保护是必须要重视的问题，因此TTP 在心脏搭桥手术中的应用存在一定顾虑。其次胸横肌位置较深，距离胸膜较近，穿刺过程可能刺激胸膜，甚至引发一过性心律失常。PIFB 可达到与TTP 相同的作用效果，但与TTP 比较，PIFB 的位置相对表浅、更安全。同时超声下可清晰辨认解剖层次，操作简单易于掌握。胸骨旁阻滞与PIFB 两者作用层次相同，应用起来同样安全。

有研究者提出PIFB 与胸骨旁阻滞为同一种阻滞，仅命名方式不同。与胸骨旁阻滞比较，PIFB 的优势在于可以单点穿刺阻滞，避免多个肋间多次反复穿刺就能实现前胸壁的镇痛。尽管PIFB 需3 点注射实现肋间神经的阻滞，但Kaya 等研究表明，仅在第4、5 肋间行PIFB 可实现心脏手术后较好的镇痛效果，显示PIFB 可在单点下完成，无需多个肋间反复穿刺。

3.PIFB 的临床应用

乳腺手术：PIFB 首次提出是在乳腺外科手术中的应用，为一例38 岁女性患者在第4、5 肋间单点进针给药实现良好的术后镇痛。胸神经(pectoral nerve，Pecs)阻滞曾经是乳腺手术中非常有前景的一项区域阻滞技术，但Pecs 阻滞不能实现乳腺内侧区域的镇痛。

Abu 等研究将PIFB 与Pecs 阻滞联合探讨其镇痛效果，该研究共纳入60 例全身麻醉下行改良乳腺癌根治术的患者，随机分为Pesc Ⅱ组和Pecs Ⅱ联合PIFB 组，两组Pecs Ⅱ阻滞方式相同，联合阻滞组行PIFB 注入0. 25%的布比卡因15ml，Pecs Ⅱ组注入等量生理盐水。研究结果表明对于联合阻滞组患者术后12 h 疼痛评分降低，术后阿片用量减少，术后首次需阿片药镇痛的时间延长。结果显示将Pecs Ⅱ和PIFB 联合可以为乳腺癌改良根治术的患者提供更好的围术期镇痛效果。

对于孕产妇，需考虑药物对胎儿的影响，手术允许的情况下尽量应用椎管内麻醉或神经阻滞麻醉替代全麻。Hong 等研究将改良的Pecs Ⅱ和PIFB 联合应用，为行乳腺手术的产妇提供良好的麻醉效果而避免全麻。还有报道将竖脊肌平面阻滞和PIFB 联合也可替代全麻，且在全乳切除和前哨淋巴结清扫的手术中全程无需应用阿片类药物。

心脏手术：近年来，随着加速康复理念的发展，减少阿片类药物的多模式镇痛方案逐渐被应用在心脏外科领域的围术期管理中以促进患者早日康复。由于心脏手术全身肝素化和心肺转流的特点，使得经典的胸段椎管内麻醉应用相对受限。PIFB 相比于椎管内麻醉，可以无需过多考虑抗凝的因素，安全地应用在心脏手术中。

Kumar等开展一项随机对照研究探讨PIFB 在心脏手术中的镇痛效果，研究共纳入40 例患者，随机分为对照组和干预组。干预组患者在正中开胸心脏手术结束后转回外科监护前应用罗哌卡因行双侧PIFB，对照组的患者无任何处理措施。研究结果表明PIFB 组患者术后疼痛程度较轻，阿片类补救药物用量减少。

Khera 等开展了一项应用布比卡因行PIFB 对心脏手术后镇痛的随机对照研究，在术后转回外科监护2 h 内及术后第1 天上午9—11 点，分别应用布比卡因或等量生理盐水为入组患者行两次PIFB。布比卡因组患者术后疼痛评分降低，表明应用布比卡因行PIFB 同样可以提供有效的术后镇痛。

对于开胸心脏手术的患者术后出现了严重的急性疼痛，也可以应用PIFB 进行治疗，缓解疼痛。关于PIFB 在心脏手术中的应用，大部分都是对成年患者的研究，患儿相关报道较少。目前仅存在一篇系列病例报道，显示PIFB 可以为患儿皮下埋藏式心脏复律除颤器置入术后提供较好的镇痛效果。关于PIFB 在患儿开胸心脏手术中的应用，还需要更多临床研究来验证。

手术作为一种创伤因素，会诱发机体产生一系列神经内分泌和自主神经系统的反应，这种应激反应会干扰患者多器官功能，影响术后康复。区域阻滞技术相比于全麻更能抑制手术应激反应，Zhang 等研究表明手术前行PIFB 在心脏手术中的抗炎、抗应激作用。PIFB 患者术后血糖、白细胞介素-6 水平均较对照组明显降低，术后疼痛评分降低，围术期阿片类药物用量减少，具体机制可能与延缓伤害性刺激传导及敏化相关。

这些指标的降低为患者尽早拔除气管插管，转出重症监护、早日出院奠定基础，显示PIFB 不仅可提供良好的镇痛效果，还可以加速术后康复的过程。还有研究讨论了PIFB 对术后术后呼吸氧合功能的影响。尽管使用长效的局麻药罗哌卡因，单次PIFB 的镇痛持续时间仍然是有限的，为患者实施PIFB 置管，可明显延长术后镇痛时间，加速康复，缩短住院时长。

其他手术：在其他类型手术中，也有PIFB 的相关应用报道。Jones 等为重症肌无力开胸行胸腺切除术的患者采用双侧PIFB 置管的多模式镇痛方案。在双侧给予0. 25%布比卡因30 ml 负荷量后，术后前4 d 每侧置管以8~10 ml/ h 的速度泵入0. 2%罗哌卡因实现术后全程无阿片的疼痛管理。一方面皮支的阻滞对肋间肌肌力的影响较小，另一方面减少阿片类镇痛的相关不良反应也可促进术后快速康复。

对重症肌无力行开胸手术的患者，PIFB 是一种新兴的安全有效的镇痛方案。PIFB 也可用于缓解胸骨、前胸壁创伤的疼痛。对于前胸壁多发创伤的患者，行PIFB 在明显缓解患者伤口疼痛的同时，还可以改善呼吸功能，避免气管插管和机械通气。此外，除了作为前胸壁创伤疼痛初期的治疗方案，当一种镇痛方法效果不佳时，PIFB 也可以成为替代的补救方案。

4.小结

超声引导下胸肋间筋膜阻滞已广泛应用在乳腺、心脏及其他类型的手术中，可以减少术中麻醉药用量，抑制手术应激，缓解术后疼痛，加速术后康复，是一种有效、安全、操作简单易于掌握的区域阻滞技术。筋膜平面阻滞技术需要一定容量的局麻药才能充分起效，虽然在超声引导下可明确观察到药物扩散，仍需结合患者一般状况，规范操作，警惕局麻药中毒事件。关于PIFB 的阻滞范围、最佳穿刺点及给药浓度、所需最适的局麻药容量等问题还需要更多临床研究来探索。

来源：王璐,姜陆洋,姜柏林等.超声引导下胸肋间筋膜阻滞的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2023,39(06):641-644.