作者：李泽齐，山西医科大学口腔医学院；刘青梅，同济山西医院口腔科　

以往常规采用根管治疗的方法处理成熟恒牙的不可复性牙髓炎，然而组织学研究表明，临床诊断的不可逆牙髓炎有时并不累及整个牙髓。且常规根管治疗耗时较长，价格昂贵，降低了牙齿抗力，失牙风险远大于活髓牙，Herbst等对591颗经过根管治疗(root canal therapy，RCT)的恒牙进行回顾性研究发现其6个月以上成功率仅为79.5%。因此，保存活髓对成熟恒牙的长期保存有重要意义。

活髓保存治疗(vital pulp therapy，VPT)是指对发生龋坏、牙髓炎或机械性刺激的患牙，采取保留剩余健康牙髓的方法。以往VPT主要用于发生外伤或可逆性牙髓炎的未成熟恒牙，以促进根尖孔的发育及闭合。近来，越来越多的研究将VPT应用于成熟恒牙的治疗，在相关综述及研究中，VPT 应用于龋源性露髓恒牙的成功率高达87% ~99%。本文将对成熟恒牙活髓保存治疗的研究进展进行梳理，以期为临床应用提供参考。

1.成熟恒牙牙髓炎的分类与诊断

2008年，在美国牙髓医师协会(American Association ofEndodontists，AAE)关于诊断术语、背景和前景的共识会议上定义不可复性牙髓炎是指根据主观和客观的发现，有炎症的牙髓愈合无望，需要进行根管治疗的患牙，然而“愈合无望的炎症牙髓”这一名词并不十分明确。

从分子层面分析，在龋病进展的过程中，牙髓-牙本质复合体会释放转化生长因子β(transforming grouth factor-β，TGF-β)、白细胞介素(interleukins，ILs)和基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)等一系列细胞因子，对炎症牙髓的修复和再生有着积极影响。组织层面分析，在龋损下方可观察到牙本质小管发生管状硬化，渗透性降低，从而减缓龋损进程；在炎症牙髓中，大量中性粒细胞募集，并伴有明显的血管扩张和成牙本质层紊乱，为防止炎症发展提供了首要防线。

因此，有研究者认为传统上归类为不可逆性牙髓炎的患牙实则仍可治愈，近来Wolters等基于临床症状提出了牙髓炎的新分类，如下：早期牙髓炎：冷刺激一过性敏感，无延时痛，叩痛(-)，无自发疼痛；轻度牙髓炎：冷热酸甜痛，持续20s，叩痛(±)；中度牙髓炎：强烈的冷刺激痛，持续数分钟，叩痛(+~++)，自发性钝痛，口服止痛药可缓解；重度牙髓炎：强烈的冷热刺激痛，持续时间长，强烈自发痛、跳痛、夜间痛，叩痛(++~+++)。该新分类对临床诊断具有一定指导意义，但尚未在学界达到广泛共识。

2.成熟恒牙活髓保存治疗的方法

2.1 间接盖髓术(indirect pulp capping，IPC)

间接盖髓术主要用于深龋极近髓的患牙，是指在去腐时，为防止露髓而保留近髓处的脱矿牙本质，并于其上放置盖髓材料，促进修复性牙本质的形成。有研究指出，间接盖髓术有着较高的成功率，且盖髓材料的差异对成功率无明显影响。其方法主要有逐步去龋法和部分去龋法。

逐步去龋法分两次就诊，初诊时保留极近髓处龋损，放置盖髓剂，3~9个月待细菌失活并形成修复性牙本质后，复诊彻底去除残留龋损，放置盖髓剂行永久性充填。Bjorndal等认为逐步去龋法可降低露髓概率，减轻患者疼痛，提高活髓保存率。

部分去龋法可一次就诊完成，是指保留部分极近髓的龋损，直接放置垫底材料行永久性充填修复。相关研究表明，当龋坏与外界口腔环境隔绝后，剩余细菌丧失营养来源，龋病进程会自行停止。

2.2 直接盖髓术(direct pulp capping，DPC)

直接盖髓术是指直接于露髓孔处放置盖髓材料，促进修复性牙本质形成。由于对感染控制有限，露髓孔处细菌可继续向牙髓深部侵袭，故多数学者认为，此方法只适用于感染率较低的新发机械性露髓患牙。而Cushley等将直接盖髓术应用于龋源性露髓患牙的3年成功率高达86%。目前对于龋源性露髓的患牙能否采用直接盖髓术保髓尚存在争议。相较于根管治疗，直接盖髓术操作简便，可降低患者费用负担，在遵循国内外专家及AAE、欧洲牙髓病学会(European Societyof Endodontology，ESE)所建议的规范流程下可达到良好疗效。

2.3 活髓切断术(vitalpulpotomy)

活髓切断术是指切除感染牙髓组织，将盖髓剂覆盖于剩余健康牙髓断面以保留牙髓组织的方法，适用于成熟恒牙龋源性露髓及仍有活髓保留的牙髓炎患牙。根据牙髓量的切除量分为部分冠髓切断术(partial pulpotomy，PP)和全部冠髓切断术(full pulpotomy，FP)。PP是指将露髓孔下2~3mm 厚的冠髓组织去除，随之放置盖髓剂于牙髓断面。

这是由Cevk等在1978年提出的一种临床操作技术，又称为Cevk牙髓切断术。Cvek及其同事在研究成年猴子因外伤或龋损暴露的牙髓在不同时间间隔的炎症反应深度时发现，在牙髓暴露48h后炎症可扩展到露髓孔下方1.5~2mm，故应至少去除露髓孔下2mm厚的牙髓组织，以控制炎症，使盖髓剂与未发炎牙髓充分接触。

FP是指在根管口处将冠髓与根髓进行离断，完全去除冠髓，并将盖髓剂置于根管口处。相较于冠髓的部分切除，全部切除冠髓能提高感染牙髓去除的成功率，但有学者研究发现冠髓的细胞成分多于根髓，根髓中纤维成分更多，因此全部冠髓切断术后牙髓变性、萎缩、和钙化的可能性较大。PP与FP除牙髓去除的深度有差别外，其余临床操作要点基本相同，具体内容可参考相关专家共识。

3.活髓保存治疗预后的影响因素

3.1 牙髓状态

研究揭示，临床上对牙髓炎症的诊断与组织学表现并不完全相符，这使得根据临床表现准确评估牙髓状态成为难点。目前临床上采用的牙髓检测方法包括冷测实验(CPT)、热测实验(HPT)、电活力测试(EPT)、激光多普勒血流测定(LDF)及脉搏血氧测定(PO)。一项系统性综述对以上各方法进行评估后表明，LDF与PO由于可以直接评估牙髓血流量而在牙髓状态的评估中更具有灵敏性和准确性。

多项研究表明，牙髓出血程度能较准确反映牙髓状况，若牙髓出血能在5min内得到控制则提示牙髓健康，适宜进行VPT。此外，受神经血管调节的影响，牙髓炎症过程中生物标志物水平发生改变，可以此评估牙髓炎发展程度。目前仍缺乏诊断牙髓状态的客观检查，这是影响VPT预后的重要原因之一。

3.2 无菌操作

为提高剩余活髓的存活率，VPT对无菌操作有着更为严格的要求，除彻底清除感染牙髓外，还应防止口腔内的外源性细菌对剩余健康牙髓的再感染。具体操作要求包括：使用橡皮障隔离患牙、去腐至近髓处再次更换无菌器械、露髓后用次氯酸钠溶液消毒止血、在显微镜下精准操作等。

3.3 冠部封闭

相关研究报告，VPT最重要的成功因素是患牙的最大密封度，而冠方修复则是影响冠方封闭性的重要因素，是保证远期成功率的关键。Harms等研究发现直接盖髓术后行玻璃离子水门汀充填组的疗效较差。但也有研究表明盖髓后的冠方封闭物对VPT的远期疗效并无影响。目前直接盖髓后即刻行树脂充填永久修复是临床推荐的治疗程序。

3.4 患者年龄

部分研究认为年轻恒牙的牙髓细胞更多，在去除受感染的牙髓组织后具有更好的愈合和再生潜力。在Lipski等的研究中，年龄对牙髓存活率有显著影响：40岁以下患者的成功率为90.9%，40岁及以上患者的成功率为73.8%。然而越来越多研究表明年龄并不是采取VPT的限制因素，其不同研究中年龄组的不同可能是产生分歧的原因。

4.激光在活髓保存治疗中的应用

激光的应用在提高VPT的成功率中有着重要作用，不同类型的激光在临床应用中也各有优势。低能量激光疗法(low-level laser therapy，LLLT)是指应用波长600~1100nm，能量密度为0.04~50.00J/cm2 的红光或近红外光，是光生物调节(photobiomodulation，PBM)的主要方式。

LLLT可促进牙间充质干细胞的增殖以调节组织修复过程。Yavagal等的研究表明，在牙髓切断术中应用LLLT的乳牙，术后9个月的成功率高达94.1%。其确切机制尚未完全清楚，但诸多实验数据表明，激光照射后，细胞中生长因子、ATP、DNA、RNA、一氧化氮和活性氧的分泌增加。Hu等研究发现，LLLT在牙髓修复程序中可能通过减少IL-1β、瞬时受体电位A1(transient receptor potentialA1，TRPA1)表达来减轻炎症反应，诱导细胞分化，形成修复性牙本质。

Zaccara等研究表明PBM 可以调节人牙髓干细胞(hDPSCs)的组蛋白乙酰化信号，化学诱导组蛋白乙酰化，促进基因表达，提高细胞增殖分化能力。此外，不同能量密度对生物刺激作用的影响具有双相剂量反应，选择正确的密度对LLLT的疗效至关重要。

综合来看，激光具有杀菌、止血、生物刺激及封闭牙本质小管等应用优势，但考虑到以上各类研究的样本有限性和方法异质性，未来需要进一步的研究确定LLLT的最佳设置参数。

5.展望

活髓保存治疗为保存健康组织提供了最大可能，激发了活髓组织的生物学潜能，提高了牙齿的功能性与保存率，与根管治疗相比具有更高的成本效益。然而活髓保存治疗在临床上的应用仍然存在着诸多挑战，如对牙髓炎症状态的判断仍缺乏客观标准；对适应症的选择仍待进一步明确；对感染牙髓是否完全去除的判定指标仍缺乏等。未来尚需大量、长期的实验研究及临床实践来验证VPT作为RCT替代方案的可行性。

来源：李泽齐,刘青梅.成熟恒牙牙髓炎活髓保存治疗的研究与应用[J].口腔医学研究,2023,39(04):300-303.