原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点¹。ITP的发病机制复杂且患者个体化差异较大，导致诊断缺乏统一的“金标准”，治疗反应也呈现较大的个体差异。鉴于此，众多国内外权威共识和指南为ITP的诊断和治疗提供了详尽的指导。本期【声凝奇境】栏目特邀河南省肿瘤医院周虎教授深入解读国内外的ITP诊疗指南，精华内容整理如下。

发病机制复杂，临床表现多样，ITP诊断仍面临挑战

ITP是一种免疫介导的血小板过度破坏及血小板生成不足，导致血小板减少的获得性自身免疫性出血性疾病。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，且出血风险会随着患者的年龄增长而增加。ITP的发病症状因人而异，部分患者仅出现血小板减少，而无出血症状；另一部分患者则可能出现明显的乏力症状²。尤其值得注意的是，老年患者致命性出血的发生风险较年轻患者更高。目前，国内尚无基于人口基数的ITP流行病学数据，国外报道的成人ITP年发病率为（2-10）/10万¹。相关统计数据显示^3-7，不同地区如美国（6.1/10万/年）、英国（3.9/10万/年）、法国（2.9/10万/年）、日本（2.16/10万/年）及中国台湾（2.9/10万/年）的发病率各有差异。由此可见，ITP临床症状多变，明确临床诊断是关键。

重视排除诊断，结合病理检查，为ITP精准诊断添砖加瓦

关于ITP的诊断，日本和美国指南均强调应基于临床排除法^8,9。日本指南明确指出，鉴于目前尚缺乏针对ITP的特异性检测方法，因此，ITP基本通过排除法进行诊断。当患者的血小板计数减少（<100×10⁹/L），但红细胞和白细胞计数正常，且排除了其他可能引起血小板减少的疾病时，可诊断为ITP。同样，美国指南也强调ITP作为一种临床表现多样的异质性疾病，在诊断过程中需要排除其他可能造成血小板减少的疾病。这种基于排除法的诊断方法有助于提高ITP诊断的准确性，减少误诊和漏诊的可能。

中国指南同样强调ITP的诊断应基于临床排除法¹，须排除其他原因所致的血小板减少。除详细询问病史及细致的体检外，其余诊断要点包括：至少连续2次血常规检查示血小板计数减少，外周血涂片镜检查血细胞形态无明显异常；脾脏一般不增大；骨髓检查中骨髓细胞形态学特点为巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍；排除其他继发性血小板减少症；开展特殊实验室检查，如血小板糖蛋白特异性自身抗体和血清血小板生成素（TPO）水平测定；并应用出血评分系统量化ITP患者出血情况及风险评估，进行出血程度分级。

在实验室检查方面，中日两国指南的基本与特殊检查项目高度重叠，均重视血象、骨髓检测及血清TPO水平测定，显示了国际间实践的趋同性^1,8。此外，中美两国指南均对ITP进行了分期、分级，依据病程长短，将ITP分为新诊断、持续性和慢性ITP三期，以期进一步细化疾病的管理^1,9。同时，两国均对重症ITP给出了各自的定义，中国指南将重症ITP定义为血小板计数＜10×10⁹/L伴活动性出血，或出血评分≥5分。美国指南则将重症ITP定义为临床上存在相关出血症状且出血程度足以进行治疗，或者病程中出现需要额外干预或增加药物剂量的新发出血症状。值得关注的是，中国指南新增了难治性ITP的定义，并且指出需应用出血评分系统量化ITP患者的出血情况及风险评估。

综上所述，关于ITP的诊断，国内外指南均强调了基于临床排除法的重要性。这种排除性诊断不仅能够帮助医生逐一排除其他可能导致血小板减少的潜在病因，还能确保ITP诊断的准确性，使患者得到全面的评估，有助于后续治疗策略的制定。

遵循个体原则，兼顾患者意愿，多维度考量ITP患者的治疗选择

关于ITP的治疗目标和原则，不同国家的指南中展现出了细微差异^1,8,10。中国指南强调ITP的治疗应遵循个体化原则，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件。若患者有活动性出血症状（出血评分≥2分），不论血小板减少程度如何，都应给予治疗。而日本指南则侧重维持足够的血小板计数以预防严重出血，避免长期过量服用升血小板药物，提高生活质量。对于血小板计数<20×10⁹/L或有严重出血症状、多发性紫癜、瘀点或黏膜出血的患者，建议立即开始治疗。美国指南则明确指出ITP的治疗旨在使血小板计数达到足以止血的水平，对于新诊断的患者，当血小板计数低于30×10⁹/L时应立即接受治疗。

一线治疗策略上，中国和美国指南均推荐使用糖皮质激素，中国指南还特别推荐静脉注射免疫球蛋白（IVIg）用于紧急治疗^1,9，并提出了当ITP患者发生危及生命的出血（如颅内出血）或需要急症手术时，迅速提升血小板计数至安全水平的具体处理建议，如给予IVIg、静脉甲泼尼龙和重组人血小板生成素（rhTPO）皮下注射治疗等。针对糖皮质激素，我国指南推荐了大剂量地塞米松和泼尼松。美国指南指出糖皮质激素可用于PLT＜30×10⁹/L的无症状或仅有少许皮肤/黏膜出血的新诊断ITP患者，并且强烈推荐短疗程（≤6周）泼尼松作为初始治疗方案。

二线治疗方面，中美两国指南均倾向于促血小板生成药物（TPO-RA如罗普司亭）和利妥昔单抗的应用，特别对于糖皮质激素反应不佳或依赖的患者。美国指南进一步细化，根据病程推荐不同的治疗选择，包括TPO-RA、利妥昔单抗及脾切除术，如对于病程≥3个月的糖皮质激素依赖或无效的ITP患者，一般推荐选用罗普司亭或艾曲泊帕9。而中国指南则涵盖了更多组合疗法和临床试验机会，如rhTPO联合利妥昔单抗、注册临床试验（III期）和脾切除术¹，并强调了行脾切除术前，须对ITP诊断进行评估。此外，中欧专家共识对罗普司亭进行了用药推荐。首先，推荐已批准的TPO-RA（如罗普司亭）作为接受既往治疗（如激素或免疫球蛋白）的难治性慢性ITP患者的首选二线治疗方案（I级证据，A级推荐）。其次，对于伴有肝功能障碍的慢性ITP患者，肝脏副作用风险极低的TPO-RA更为合适。并指出，罗普司亭无禁食要求，是一种可能适用于胃肠道损伤（腹泻、呕吐等）患者的肠外TPO-RA。因此，对于有特殊饮食要求的ITP患者，推荐二线药物使用罗普司亭（赞成率100%，全票通过）¹¹。至于三线治疗，中国指南推荐了全反式维甲酸（ATRA）+达那唑联合治疗或地西他滨单药治疗¹。

综上所述，尽管各国指南在细节上有所区别，但整体趋向于采用个体化策略，依据患者具体情况选择治疗路径，同时注重疗效与生活质量的平衡，以及对新型治疗手段的探索与应用。

总结

最后，周虎教授总结到，ITP是一种较为常见的出血性疾病，多起病隐匿，呈慢性病程且临床表现变化较大。在诊疗方面，国内外指南均强调基于临床排除法进行ITP诊断，治疗过程中须遵循个体化原则，使患者血小板计数达到安全水平。此外，国内外指南均推荐糖皮质激素等作为一线治疗药物，TPO-RA作为二线治疗药物。值得关注的是，2023年中欧专家共识特别推荐罗普司亭作为难治性慢性ITP患者的首选二线治疗方案，凸显了罗普司亭在此类特定患者群体中的应用价值。希望通过本次讲解，能够加深临床医生对ITP疾病管理的全面理解，提升诊疗的精准度，从而为患者带来更好的生活质量。

周虎 教授

主任医师、教授、博士生导师

医学博士，河南省肿瘤医院血液科副主任

河南省肿瘤医院贫血、止血血栓病区主任

河南省止血血栓诊断研究工程中心主任

河南省卫健委领军人才

中华医学会血液学分会止血与血栓学组委员

中国老年医学会血液学分会委员及血小板学组委员

中国生理学会止血血栓专委会委员

中国血液病专科联盟再障协作组副组长

中国罕见病联盟血友病专委会常委

河南省血液学专业委员会止血与血栓学组副主委

《血栓与止血学》、《Hematology》、《BLOOD》中文版杂志编委

主持国家自然科学基金面上项目2项 

主编参编参译专著《血液分册/内科疑难病例系列丛书》《威廉姆斯血液学第十版》等7部

作为PI或Leading PI 主导或参与注册临床研究98项

作为通讯（共同通讯）或第一作者（共同第一）在JTH（影响因子17分）， lancet haematology（影响因子30分）British journal of hametology等近5年共发表论文55篇