作者：李晓燕，戴毅，中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院妇产科 国家妇产疾病临床研究中心

卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometrioma，OMA）是子宫内膜异位症（简称内异症）最常见的一种表现形式，占内异症的17%～44%［1］。OMA与患者的生活质量和生殖健康密切相关。OMA的手术常面临是否手术、何时手术以及如何手术三大问题。目前治疗方案包括手术和药物［2］。手术治疗OMA目的是消除异位病灶，为组织学评估提供足够的组织，并最大程度地保留正常卵巢组织。育龄期OMA患者，往往需要临床医生根据实际情况进行多方面权衡后再作出手术决策［3-4］。

1  育龄期OMA患者的手术选择

1.1  OMA疾病进展  作为一种良性的卵巢病变，如果OMA达到了其他良性卵巢囊肿的手术指征，则应该进行手术治疗。如囊肿快速生长、有性质可疑的影像学特征［5-6］、破裂的风险升高［7］。

1.2  内异症进展后的其他风险  子宫内膜异位症是一种进展性、侵袭性病变，具有“良性癌”的生物学形为。同样，OMA与其他良性卵巢囊肿不同之处在于，在观察期间，会随着月经周期、激素水平等因素而发生病灶的侵袭、进展，从而形成盆腔粘连、有囊肿破裂、感染的风险等。

1.3  控制疼痛  对于有疼痛症状的患者，平衡疼痛症状以及对生殖器官的潜在伤害风险是这一临床领域的常见难题。然而，在疼痛严重影响个人生活质量并导致无法正常工作的情况下，手术剔除OMA已被证明能有效地控制内异症相关疼痛。

1.4  在下列情况下，也可以考虑手术治疗  药物治疗无效（如孕激素抵抗）、不耐受用药或对药物治疗有禁忌证的患者。没有一种药物可以适用于所有患者［8］。目前，对内异症的药物治疗多数为激素抑制，一旦停药，育龄患者的疼痛症状或OMA就会面临复发风险［9］。由于部分患者药物治疗效果不明显或存在无法忍受的副反应，如不规律的阴道流血、头痛或情绪变化，加上药物治疗本身也有局限性［10］。因此，药物治疗无效、有明显副反应或有药物治疗禁忌证的患者需要手术治疗［11］。

对于OMA来说，手术如同“双刃剑”，所以目前存在支持积极手术和对手术持保留态度两种观点。支持手术的观点认为，手术的优势在于可以明确诊断、切除病灶、恢复盆腔解剖结构，降低囊肿破裂的风险。即便是直径较小的OMA，长期存在也将导致卵巢皮质的破坏和纤维化，影响卵巢储备功能［12］。而反对手术的观点认为：OMA剔除术患者年龄越小，术后复发率越高［13］；较小的OMA（＜4cm）发生破裂的风险较低［14］；OMA手术会对患者卵巢储备功能有较大的影响，尤其是术前评估卵巢功能下降、年龄较大者（35岁以上）以及双侧OMA患者［15-16］。如果患者无症状，没有必要剔除小的OMA，有生殖医生甚至建议，只要囊肿大小不影响取卵，尽量不进行手术剔除。此外，年轻患者OMA发生恶变概率较小，多数情况下可以随诊观察囊肿变化［17］。所以，手术的决策应该谨慎，需平衡病灶本身和手术本身对卵巢功能的影响。我国2021年子宫内膜异位症诊治指南（第三版）中，直径＞4cm的卵巢子宫内膜异位囊肿，合并不孕，疼痛药物治疗无效建议手术治疗［18-19］。

2  育龄期OMA患者手术时机

育龄期OMA患者根据其年龄及生育情况具体还可以分为以下3种情况。

2.1  合并不孕的患者  相关文献证据主要聚焦于选择手术或是辅助生殖技术（ART）助孕。

2.1.1  OMAⅠ/Ⅱ期  根据目前现有的证据，腹腔镜手术的条件及注意事项包括以下几个方面：（1）手术决策应当依据患者是否有疼痛来制定：如果患者有中度至重度疼痛、因疼痛不愿意进行ART的不孕妇女，可以建议手术治疗，切除腹膜浅表病灶。（2）当腹腔镜检查有其他适应证时，外科医生可以考虑安全地消融或切除内异症的可见病变［20］。（3）通过手术改善取卵的可行性和安全性［11］。（4）通过手术治疗输卵管积水，从而改善体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）结局［11］。（5）手术治疗小的OMA时应谨慎。尚无证据显示，剔除＜4cm的卵巢子宫内膜异位囊肿会显著改善辅助生殖技术治疗的结局。小的无症状囊肿，尤其是年龄超过35岁的患者［21］，可以采用超促排卵/宫腔内人工授精（superovulation/intrauterine insemination，SO/IUI）或IVF-ET等更积极的治疗方案。但同时也应该告知内异症患者，与其他如输卵管因素接受IVF-ET的患者相比，她们进行IVF-ET的成功率可能会降低［20］。（6）如果既往做过卵巢手术，则实施手术更应该慎重［20］。

2.1.2  Ⅲ/Ⅳ期内异症不孕的处理  Ⅲ/Ⅳ期OMA与与Ⅰ/Ⅱ期OMA相比较有共同之处，但前者情况可能更加复杂，需要结合多方面的因素，综合评估和判断。手术的风险及其对卵巢储备功能的潜在损害需要与IVF/卵胞浆内单精子注射（ICSI）期间OMA持续存在的并发症相平衡。手术适应证应根据患者的年龄、不孕时间、接受ART的能力、家族史、症状、是否想要尽快妊娠、是否曾接受过手术、其他可能的IVF-ET适应证以及OMA大小而定［22］。因此，手术指征包括：（1）囊肿快速生长，有性质可疑的影像学特征［5-6］。（2）妊娠后发生破裂的可能性。（3）伴随重度或进行性加重的盆腔疼痛症状（尤其是在孕激素抵抗的情况下倾向于手术）［7］。（4）囊肿妨碍取卵也是IVF-ET前手术的适应证［23］。

2.2  近期无生育要求（未婚、尚未安排生育计划者）患者      很大一部分育龄期患者会存在各方面因素，如：无计划结婚、婚后暂无生育要求，或者短期内无生育要求。这部分患者也许在未来的3～5年内不会生育。然而随着诊断OMA时间增加、病程延长，OMA对卵巢功能的影响持续存在，在观察期间卵巢功能会受到影响。这部分患者的特点是：年龄偏大、病程较长、无法确定妊娠计划及时间、同时也无法确定患者目前的生育力（也许已经有了不孕的高危因素）；还有一点值得注意的是，虽然患者年龄偏大，但距离复发的“安全年龄”又尚早。因此，这部分患者OMA达到手术指征时，需要进行充分的术前评估、检查以及术前与患者充分沟通、知情；必要时应请生殖医学专家和妇科手术专家进行多学科诊疗（MDT）术前讨论。手术时既要保护好卵巢功能，维持其生育力，又要考虑如何将病灶切净，以降低将来复发的概率［24］。

2.3  已完成生育（将来也无生育计划）者  这部分患者多数以囊肿增大、伴随疼痛症状而就诊。可按照常规的手术指征进行处理。当然，虽然患者无生育要求，但他们对术后卵巢功能、生活质量要求并不会降低。同时，整体年龄应该处于育龄期后期（或者35岁以上）。本身因为年龄问题，这部分患者的卵巢储备功能处于下降阶段。如果在手术时，切除过多的卵巢组织，会严重影响术后的卵巢功能，甚至造成卵巢早衰。所以，术中应该尽量在完全切除囊肿的情况下，保留好正常的卵巢组织。同时，术前也应和患者充分交待手术对卵巢功能的可能影响。

3  育龄期OMA患者的手术要点

育龄期OMA患者无论是否生育，都需重点强调以下几点［25］。

3.1  手术之前充分评估手术干预卵巢储备功能的风险  如采用性激素水平、抗米勒管激素（AMH）、窦卵泡计数等方式评估术前患者卵巢功能［26］。如果术前患者卵巢功能已下降，更应权衡手术利弊，向患者充分告知手术风险。

3.2  术中尽量减少手术对卵巢血供的损伤，尽可能多地保留正常的卵巢组织  OMA手术的技巧是保护卵巢功能的关键因素［27-28］。内异症手术的专业水平与术中无意中切除的正常卵巢组织的数量呈负相关［29］。手术医生的经验可能会影响接受手术切除OMA的患者IVF-ET的活产率［30］。OMA剔除术比单纯的引流和凝固有更低的复发风险［7］。OMA囊肿剔除术中需做到的最基本步骤包括：尽量分离粘连，恢复子宫及附件区解剖，找准正常卵巢组织与卵巢囊肿之间界限进行操作，清楚的层次有利于保护卵巢组织，预防大面积的渗血创面。小的卵巢渗血面加上精准止血，能最大程度地减少手术对卵巢功能的影响。以上OMA的剔除操作难度相比其他普通的良性卵巢囊肿大，手术中卵巢正常组织与囊肿壁之间的层次若不清楚，导致剥离创面出血较多，后续的止血操作等每一步都有导致卵巢功能受损的风险。

3.3  内异症相关不孕的管理应由多学科团队参与，并由生育专家提供意见  OMA的存在被认为是同时存在深部内异症［31］和多灶性阴道、肠和输尿管深部病变的标志性特点［32］，特别是在有疼痛症状的患者中。因此，手术过程的复杂性往往不只是简单地切除卵巢子宫内膜异位囊肿，可能需要更广泛的解剖和跨学科治疗［33］。

内异症术后复发率每年增加约10%，即便是成功的手术也并不能代表治疗的终止［34］。只要患者未脱离雌激素环镜，就面临复发的风险。对于有生育要求的复发性OMA，目前的治疗观点是尽量避免重复手术，二次手术将进一步降低卵巢储备功能，且依然面临20%～40%的复发率［35］；而且由于盆腔粘连，病灶浸润等因素，复发OMA的手术效果更差，并发症风险明显高于初治手术［36］。据文献报道，复发OMA进行IVF-ET的妊娠率是再次手术后妊娠率的2倍（分别为48.5%及24.5%）［37］。另外，重要的一点是反复手术将加重患者的焦虑情绪［38］。因此，术后应长期使用药物控制病情。术后可使用口服避孕药、地诺孕素、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、孕激素等药物，视患者具体情况单独或联合使用，从而降低疾病的复发率，并且延缓复发。

4  目前指南的局限性

迄今为止，国外关于内异症包括育龄期OMA的诊治指南中的建议，仅有7%在各指南中均具有可比性，其中欧洲人类生殖与胚胎学会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE）被客观评价为最高质量指南（方法学质量分数：88/100），对于类似的建议，个别指南提供的支持证据之间存在很大差异。约28%没有研究证据支持。即便是高质量的ESHRE指南，数十条建议其实并没有高质量的证据支持，从而仅形成了基于专家个人建议的“好的临床要点（good practice points，GPP）”。现有内异症指南的推荐标准和方法学质量存在较大差异［39-40］。因此，针对育龄期的OMA，仍需要进行真正高水平、高质量的研究来提供更多证据。

参考文献略

来源：李晓燕，戴毅.育龄期女性卵巢子宫内膜异位囊肿手术相关问题［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(5)：493-496.