作者：陈文彬，孟洋，王芳萍，徐颖婕，李超，青岛大学附属青岛市口腔医院修复科

口腔修复桩核系统广泛应用于根管治疗后缺损严重的牙齿，而纤维桩作为一种具有良好美学性能且近牙本质弹性模量的桩核材料，近年来被成熟应用于牙体缺损的修复治疗中；特别针对剩余牙本质为三壁的患牙，就抗折断性和应力传导性来说，使用纤维桩行牙体缺损修复是较佳选择。

随着水门汀类材料的不断成熟与发展，在加强纤维桩粘接强度的同时，也增加了纤维桩拆除的难度。有研究显示，根管再治疗的发生率占所有根管治疗的8% ~ 15%；当纤维桩修复治疗后牙齿发生根尖周病变时，首要任务则为完整拆除纤维桩，再行非手术根管再治疗。因此，如何保证纤维桩更加微创且有效地拆除成为学者们共同研究和探索的热点。

本文就临床上应用的纤维桩拆除方法（钻针法、超声法及激光拆除法）做一介绍，并对其临床效果进行比较与总结，为临床医生的诊疗工作提供参考依据。

1.纤维桩拆除方法

1.1 钻针法

纤维桩主要依靠树脂水门汀粘接在根管内，树脂水门汀能够使纤维桩和牙本质之间形成化学粘接，以增强固位性。通过破坏粘接界面来完整拆除纤维桩是非常困难的。钻针法为临床中常使用的纤维桩拆除方法之一，其沿着纵向排列的纤维束磨除桩体，以达到拆除的目的。

1.1.1 机械钻针法

临床早期拆除纤维桩一般使用普通机械钻针法，常用且有效的车针为金刚砂车针、长柄圆球钻、P钻和GG钻。普通机械钻针法拆除纤维桩是通过使用金刚砂车针去除纤维桩中心部分，然后配合使用P钻或GG钻完全去除残留的纤维桩和树脂水门汀粘接剂。

由于此方法拆桩便捷，得到临床医生广泛的认可和使用。但在实际操作过程中，医生很难在肉眼下进行纤维桩拆除，即便借助口腔显微镜观察，纤维桩和根管深部的牙本质也较易被混淆。尤其是磨牙区的临床操作，受到视野限制，医生很难在操作过程中保证钻头与根管壁平行，不仅增加了拆除过程中牙体硬组织切削量，还提高了牙根侧穿风险。

1.1.2 纤维桩拆除套装法

基于普通机械钻针法拆桩原理，学者们逐步开发出专门用于纤维桩拆除的钻针套装，如DT纤维桩拆除套装、DMG纤维桩钻针套装、P钻套装等。其中，临床应用较多的是DT纤维桩拆除套装，其主要包括1个开孔钻和系列取桩钻头，操作原理：利用开孔钻通过低速旋转在纤维桩中心制备导向孔，继而使用系列取桩钻沿着导向孔逐步由中心向外去除纤维桩和粘接剂。

临床操作过程中可每隔一段操作时间，配合根尖片定位，可准确评估拆桩方向和剩余材料量，以免造成根管壁穿孔，提高了操作过程中的安全性。但有学者认为，DT纤维桩拆除套装只适用于特定品牌的纤维桩系统，存在对桩的直径和形状设计都有所要求和限制的弊端。而在实际临床操作中，纤维桩的类型大多是未知的，这就导致拆桩套装选择范围的不确定。

1.1.3 数字化导板引导法

机械钻针法和纤维桩拆除套装法的主要临床弊端是依靠医生经验把握车针方向。车针方向偏斜可能会增加根管壁牙本质损失甚至发生根管侧穿。数字化导板引导法拆除纤维桩是由数字化导板引导种植手术发展而来，后者是将牙列数字化印模和锥形束CT影像学资料相结合，使用数字化虚拟软件进行数据融合，从而为种植钻针设计行进路径。随着此方法在口腔种植领域中的应用日趋成熟，学者们基于其原理制备导板并应用于髓腔钙化、根尖手术、自体牙移植等治疗中，且取得了较好的临床效果。

Schwindling等和Cho等分别报告了使用数字化导板拆除纤维桩的病例，均获得了理想的临床效果。Perez等使用数字化导板拆除40颗离体磨牙纤维桩的体外实验显示，术前计划和实际钻孔路径之间的平均偏差分别为冠方（0.39 ± 0.14）mm和根尖（0.40 ± 0.19）mm。由此可见，数字化导板引导法拆除纤维桩是一种可预测且准确的方法。

Mo等设计的数字化导板引导拆除20颗离体牙纤维桩的体外实验显示，数字化导板引导组的线性和角度偏差明显小于徒手组，再次证明数字化导板引导法的准确性较高。虽然这是一种快速、安全且有效的纤维桩拆除方法，但其操作过程中产热明显，需要配合大量冷却水冲洗降温。导向钻头直径的选择应与桩径密切相关，同时数字化导板引导法还受到锥形束CT分辨率、纤维桩的放射显影性能及牙列模型的精度影响。

1.2 超声法

超声器械因其便捷、安全、对牙根损伤小等特点，被广泛应用于各种桩核的临床拆除；其工作原理为超声震动将能量通过桩核传递至粘接剂层，使粘接剂产生微断裂，破坏粘接效果，从而达到取出桩核的目的。超声法的优点是可减少牙根折断和侧壁穿孔的发生，拆除的效果与桩的类型（铸造桩或预成桩）、桩的设计（平行桩、锥形桩、光滑桩、螺纹桩等）、桩的长度及粘接剂的类型有关。

树脂粘接剂由于较小的弹性模量和较好的抗折性，能吸收和削弱桩核传递来的超声震动能量；较聚羧酸锌和玻璃离子等脆性粘接剂，其对超声震动更不敏感。在桩核修复过程中，尤其是锥形根管的前牙桩核修复，作为预成桩的纤维桩与根管上部密合度很低，留有较大空隙，因此粘接剂层较厚，内部微间隙较多。

超声震动过程中，根管上部的粘接剂层更容易破坏，而震动会带动桩核在上部断裂的粘接剂层面上形成一个新的支点，且逐渐向根方移动；随着超声频率的加大，越来越多的粘接剂被破坏，使得纤维桩与根管壁分离。然而，拆桩的有效性还与超声工作尖的形态、工作尖使用的位置与数目、超声发生装置类型、超声波的频率和振幅，以及水冷却干预等因素相关。

Haupt等研究发现，超声法拆除纤维桩的有效性优于钻针套装，且根管壁穿孔的发生率低于单独使用机械钻针（P钻、球钻、GG钻）。由于超声法拆除纤维桩受根管内狭小空间的限制，医生不仅需要综合评估牙齿的影像学资料，更需要借助口腔显微镜观察根管内形态，时刻关注超声工作尖在根管深部的方向，必要时治疗过程中增加根尖片的拍摄，随时调整角度，防止根管壁的侧穿。

1.3 铒激光法

近年来，2940 nm波长的铒激光被认为可有效解决口腔内的很多问题，已应用于拆除正畸托槽、全瓷贴面、全瓷冠等治疗中，受到学者和临床医生的一致认可。铒激光的工作原理是能够靶向激活单体和水分子，导致水分子的突然和极端加热，产生微爆、微裂，继而将水分子附近的硬组织去除。与此同时，天然牙对铒激光敏感性低，铒激光可在5 min内有效去除牙冠内的树脂水门汀粘接剂，且不会对牙体本身造成损伤。

目前文献表明，铒激光对天然牙和种植牙是安全的，不仅可减少临床操作时间、降低产热量，而且对根管壁牙本质没有损伤。铒激光具有替代超声法拆除纤维桩的潜力，然而目前对其研究较少，有待学者们进一步证实。

2.纤维桩拆除方法的临床效果评价

2.1 纤维桩拆除时间

纤维桩拆除时间是影响治疗效果的重要因素之一。目前研究认为，与超声法相比，纤维桩拆除套装法的拆桩速度更快，这是因为拆除套装中有数个与系统配套的钻针，可在10 min内快速破坏桩体，达到拆除目的。使用的超声尖端类型和纤维桩类型不匹配是超声法拆除时间延长的主要原因，而超声产生的能量还可被粘接层吸收，加之牙周膜的缓冲作用，这都可能降低超声法的拆除效率。

Abe等研究发现，将金刚砂钻针和超声法联合应用于纤维桩的拆除，比单独使用这两种方法用时更短。此外，铒激光法的纤维桩拆除速度约是超声法的5倍，其在纤维桩拆除时间方面具有明显的优势。虽然纤维桩拆除时间是对临床工作有效开展的重要评估标准，但牙体组织安全、完整的保存对于后期的再修复治疗效果来说更加值得被关注。

2.2 纤维桩拆除的有效性

纤维桩拆除的有效性是根据根管壁中残留的纤维桩和（或）树脂粘接剂的量来进行评价的，可通过Micro CT或电镜直接观察离体牙横断面树脂粘接剂和纤维桩的残留量。有效清除根管内壁的粘接剂和剩余纤维桩是非常关键的，不仅是为根管再治疗做准备，更重要地是清除细菌等感染物质，防止根管内感染的发生而造成根管再治疗的失败。

Haupt等采用Micro CT的方法对153颗前牙离体牙进行分析发现，与纤维桩拆除套装法相比，使用超声法和非套装长柄钻针法进行拆桩后根管壁物质残留量更少。Anderson等的研究也发现，DT纤维桩拆除套装的根管壁物质残留量较KT纤维桩拆除套装及金刚石钻+P钻的多。

2.3 纤维桩拆除的不良反应

在临床纤维桩拆除过程中可能伴发一些不良反应，如牙本质量减少、牙本质微裂纹增多、产热等，其对于纤维桩拆除的临床效果具有重要影响。

2.3.1 牙本质的损伤

在纤维桩拆除的过程中，常不可避免地损伤根管壁的牙本质。对牙本质的损伤主要包括牙本质量的减少和牙本质微裂纹的产生两方面。有学者提出牙本质厚度一旦< 1.3 mm，会导致牙齿垂直根裂的可能性明显增大。剩余牙体组织的量是保证后期长期修复效果的关键因素，虽然拆桩过程中不可避免会有牙体组织的去除，但尽可能多的保留健康牙体组织仍是所有拆桩方法追求的目标。

有研究表明，与超声法相比，纤维桩拆除套装法能够减少根管壁牙体组织的去除；而长柄的钻针，由于很难一直保持钻头与根管壁平行，因而可能造成更多的牙体组织磨损。此外，牙本质的微裂纹可能在长期反复的咬合压力下逐渐增大，增加了牙齿根折的风险。

目前研究发现，相较于长柄球钻拆除纤维桩，DT纤维桩拆除套装的牙本质丢失量少，但形成牙本质微裂纹的数量更多。Capar等的研究显示，机械钻针法仅在一些极端情况下，如在预备根管壁的时候用力过大，才会显著增加牙本质微裂纹的产生。相对来说，铒激光法在保护牙本质方面具有一定优势，其可选择性地作用于粘接剂，使牙本质结构保持完整。

Papoulidou等研究发现，铒激光拆除纤维桩的微裂纹形成量明显低于超声法。但仍需更多的研究来确定铒激光法的安全性和临床效果。在临床中，尽可能去除根管壁的残留物且同时保留更多的牙本质量、减少牙本质的损伤是重点也是难点。临床医生要准确考量纤维桩拆除的有效性，根据剩余牙体组织能否达到足够的修复强度来进行判断，在保证牙体强度的情况下尽可能多地去除根管壁残留物；具体情况应与实际临床治疗目的和牙齿解剖形态相结合，必要时可配合根管药物冲洗剂来溶解粘接材料。

2.3.2 产热

当牙根表面温度上升10 ℃，并持续1 min 以上，便会对牙周组织造成不可逆性损伤。因此建议无论采用哪种钻针行纤维桩拆除，转速都不能太高，且需在操作中配合冷却水雾进行降温。关于转速问题，为了减少拆桩过程中牙体组织温度的持续升高，建议在使用P钻和DT纤维桩拆除套装时，转速控制在15 000 r/min以内。

尽管超声的热效应有助于清除更多的粘接剂，但超声器械长时间高频率的震动将在根管壁产生大量的热能，可能会导致牙周组织炎症、牙槽骨坏死或破坏，甚至牙根折断的发生。此外，Arukaslan等通过热成像技术评估超声拆桩温度发现，无水拆桩温度大大超过生理极限，如果配合水雾进行及时冷却，则有所改善。

数字化导板引导法会阻碍冷却水进入根管，需要在操作中反复提拉以增加冷却水进入根管。铒激光的产热效果会更理想一些，Deeb等通过对牙体3个位置的产热温度进行监测发现：铒激光法和超声法拆除纤维桩10 min 后根尖区的温度分别为27.7℃和34.1℃；提示相较于超声法，铒激光法能更好地控制根尖温度。综上，在临床拆除纤维桩的过程中，实时关注温度变化并配合水雾降温是必要的，以免造成牙周组织的损伤而影响整体治疗效果。

3.结语

钻针法和超声法是临床常用的拆除纤维桩的方法，但均存在一定不足。纤维桩拆除套装的钻头可能无法持续沿理想方向行进，会使根管壁物质残留量增多；超声法虽然会减少根管壁物质残留量，但其去除的牙体组织量也会相对较多，且纤维桩拆除时间较长；在此基础上，数字化导板引导法因具有良好控制钻针进入角度且能管理好切削深度的特点而逐渐应用于临床；但这些方法在拆桩过程中均存在产热问题，且数字化导板引导法还会受到纤维桩的放射显影和邻牙的金属伪影的影响，其精确性还有待提升。

铒激光法用于纤维桩拆除的临床研究较少，但其在纤维桩拆除时间、避免根尖产热和牙体组织损伤等方面都已展现了突出的优势，铒激光法有望成为一种有效且非侵入性的纤维桩拆除方法，值得深入研究。

来源：陈文彬,孟洋,王芳萍等.纤维桩拆除方法的研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2023,16(04):498-502.