作者：王乐乐，刘妍，周蓓，张慧珠，广州市妇女儿童医疗中心妇产科

产科相关肛门括约肌损伤（obstetric anal sphincter injuries，OASIS）指阴道分娩过程中会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤，通常涉及肛门括约肌复合体，甚至累及直肠黏膜［1］。OASIS可造成严重的临床症状，如会阴痛、性交痛、粪失禁、直肠阴道瘘等，给产妇带来严重的身心创伤。近10年来，OASIS发病率逐年增加［2］。在中国，仍缺乏可信的OASIS数据［3］。2021年国家卫生健康委员会将“降低会阴裂伤率”列入医疗质量安全改进十大目标之一，降低严重会阴裂伤的发生率，规范严重会阴裂伤的围术期管理，是实现这一目标的关键。

本研究拟对阴道分娩过程中发生的OASIS病例进行回顾性分析，总结临床特点及围术期管理经验，为OASIS的临床处置提供一定的参考依据，为后续的研究提供初步的临床证据。

01资料与方法

1.1  资料来源  回顾性分析2018-01-01至2022-12-31，在广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区阴道分娩产妇中发生会阴Ⅲ、Ⅳ裂伤患者的临床特征及结局。本研究经广州市妇女儿童医疗中心伦理委员会批准（伦理号：［2023］第229A01号），回顾性研究豁免患者知情同意。

纳入标准：分娩后即刻诊断，或产后才发现的会阴裂伤，符合会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤诊断标准的产妇。排除标准：（1）非珠江新城院区阴道分娩的产妇。（2）无阴道裂伤，或会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤的产妇。

会阴裂伤诊断标准参照2018年美国妇产科医师学会（ACOG）指南［1］。会阴Ⅲ度裂伤定义为：累及肛门括约肌断裂，但直肠黏膜完整。会阴Ⅳ度裂伤定义为：肛门内外括约肌及直肠黏膜完全断裂。

收集符合纳入标准产妇的年龄、孕产次、体重指数、临产方式、阴道分娩方式、第一产程及第二产程时间、新生儿体重、会阴裂伤程度、产后24h出血量、裂伤缝合方式、术后饮食、术后抗生素使用、术后肠道管理、住院天数及术后随访等临床资料，进行统计学分析。

1.2  术后随访方法  随访时间为出院后第7天及术后第42天。出院后第7天采用电话方式，询问患者的自觉症状、伤口愈合及排便排气情况。术后第42天采用患者返院检查形式，除询问患者上述情况外，对创口愈合、肛门括约肌收缩功能进行阴道窥器检查及肛门指诊。若术后42d恢复良好，随访即终止。若创口愈合不良，则每月预约患者返院检查，直至恢复良好或术后6个月停止。

1.3  统计学方法  应用SPSS 25.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）表示。计数资料以率表示。

02结果

2.1  肛门括约肌损伤人群一般情况  2018-01-01至2022-12-31期间广州市妇女儿童医疗中心珠江新城院区总阴道分娩量40 855例，共发生OASIS 57例，发生率为0.1%（57/40 855），同时期产房中转剖宫产率12.8%（5241/40 855）。其中，会阴Ⅳ度裂伤共12例，占OASIS总数的21.0%。

产妇年龄21～43（31.2±4.5）岁，其中初产妇占68.4%（39/57），64.9%（37/57）进行了催引产。第一产程时间为100～1085（531.9±243.9）min，第二产程时间为41（27，57）min。全部患者在产时均接受了硬膜外镇痛。17.5%（10/57）为非枕前位分娩。会阴侧切率为38.6%（22/57）。产后出血量130～1780（392.3±242.7）mL，产后出血率为10.5%（6/57）。新生儿体重2400～4200（3363.5±401.9）g。巨大儿仅4例，占7.0%（4/57）。57例产妇均未发生新生儿窒息。具体情况见表1。

17例患者为产钳助产分娩，钳产率为29.8%（17/57），均进行了会阴侧切。58.8%（10/17）患者的钳产指征为胎儿窘迫。枕后位占47.1%（8/17）。2例（11.8%，2/17）发生了会阴Ⅳ度裂伤。4例（23.5%，4/17）发生了产后出血。具体情况见表2。

2.2  OASIS修补手术情况  57例中，除1例分娩当时未发现严重会阴裂伤外，其余56例分娩当时即进行了裂伤修补。修补场所均为产房，术者均为高级职称医师。修补手术原则：（1）确保手术视野洁净，清晰。术前及手术当中，使用大量生理盐水充分冲洗创口。（2）麻醉镇痛方式：均为硬膜外麻醉。（3）修补方式：①直肠黏膜修补，11例Ⅳ度裂伤患者，直肠黏膜修补采用3-0可吸收线-小圆针缝线，单纯连续缝合直肠黏膜，自创口顶端至少5mm处开始缝合，针间距约3～5mm，均未穿透直肠黏膜；②肛门内括约肌修补，采用2-0可吸收线-圆针进行单纯间断缝合内括约肌，自创口顶端5mm处开始缝合，针间距约5mm左右，均未穿透直肠黏膜；③直肠阴道隔修补，采用2-0可吸收线-圆针进行单纯间断缝合加固直肠阴道隔，均未穿透直肠黏膜；④肛门外括约肌修补，判断肛门外括约肌断裂位置后，用两把Alice钳钳夹肛门外括约肌断端；有53例产妇采用了“端端缝合”方式，具体方法为：用2-0可吸收线自两侧断端3、6、9、12点方向进行端端缝合，有3例产妇进行了“重叠缝合”，其中1例为Ⅳ度裂伤，具体方法为：游离肛门括约肌断端约1.5cm，断端叠加，用2-0可吸收线间断缝合3针进行重叠缝合；⑤2-0可吸收线-圆针常规进行会阴体缝合，4-0可吸收线-角针缝合皮肤。（4）抗生素使用：56例产妇均在修补术中接受1次广谱抗生素预防感染：11例Ⅳ度裂伤产妇使用三代头孢菌素联合奥硝唑预防感染；45例Ⅲ度裂伤产妇使用三代头孢菌素抗生素预防感染。

2.3  术后管理  

2.3.1  饮食管理  56例产妇术后饮食采用流食或半流食，无产妇采用禁食方式。11例Ⅳ度裂伤产妇术后均采用流质饮食方式。

2.3.2  疼痛管理  56例产妇在分娩时均采用了硬膜外麻醉方式镇痛。术后继续停留硬膜外导管24h并持续微量泵入麻醉药物。对于个别疼痛感受仍然明显的产妇，加用双氯芬酸钠栓塞肛镇痛处理。

2.3.3  排尿管理  56例产妇在修补术后均留置尿管，24h后拔除。无产妇发生尿潴留。

2.3.4  肠道管理  常用的药物为粪软化剂小麦纤维素、缓泄剂乳果糖。有19例产妇术后采用口服乳果糖方式辅助排便；7例使用小麦纤维素，6例同时使用了小麦纤维素和乳果糖。24例产妇术后未使用任何粪软化剂及缓泄剂。

2.3.5  抗生素使用  术后继续给予原方案抗生素预防感染。抗生素使用时间为2～7（3.6±1.7）d。

2.4  临床结局  57例产妇中，有2例Ⅳ度裂伤为直肠“扣眼损伤”。其中1例检查时发现距离肛门3cm齿状线以上扣眼裂伤，予以行直肠黏膜修补术。术后给予流食，乳果糖及小麦纤维素软化大便，但术后第5天发现直肠阴道瘘。给予产妇换药、抗感染等保守治疗，追踪至术后第4个月，检查发现直肠阴道瘘管自然愈合；术后第6个月随访，产妇无阴道排气、排粪等症状，控便能力良好，肛门指诊括约肌收缩功能良好。

另1例“扣眼损伤”产妇在产时并未发现存在直肠破损，诊断为会阴Ⅱ度裂伤，创口予常规缝合。在产后28d，产妇经阴道排出少量粪渣，检查见处女膜6点外缘一瘘口，直径0.8cm，探针可从瘘口探入，经肛门穿出，诊断为会阴Ⅳ度裂伤。该例产妇于产后45d进行二期修补，在二次修补术后1个月进行阴道及肛门指诊检查，瘘管愈合良好；随访至二次修补术后6个月，产妇未再出现阴道排气、排粪等症状，控便能力良好，肛门指诊括约肌收缩功能好。

其余55例产妇术后按照产科指征：产妇一般情况好，排尿顺畅，无创口疼痛等不适，血常规等检验指标无明显异常，会阴创口外观愈合良好，予出院，住院时间2～11（4.4±2.3）d。有10例产妇在住院期间未排便，包括4例会阴Ⅳ度裂伤产妇。其余住院期间排便产妇的平均排便时间为1～6（2.6±1.2）d。出院后第7天，电话随访这55例产妇，均无创口疼痛等不适，自主排便顺畅，控便能力良好。术后第42天，产妇回院复诊，经肛门指诊，肛门括约肌完整，收缩功能良好。

03讨论

产科裂伤位于阴道分娩并发症首位［4］，其中严重会阴裂伤与分娩安全密切相关。石慧峰等［4］的研究显示，2020年分娩时Ⅲ度、Ⅳ度会阴裂伤在全国三级医院发生率为0.070%，在全国二级医院发生率为0.062%。然而，国外有文献报道，全美阴道分娩产妇中Ⅲ度裂伤发生为3.3%，Ⅳ度裂伤发生率为1.1%［5］ ，一些系统综述指出，OASIS实际发生率高达11%［6］。国内马翠等［7］报道昆明医科大学附属第一医院OASIS的发生率也达0.391%。随着国内“三孩”政策的开放，高危孕产妇的增加，OASIS的实际发生率可能较文献报道升高，因此，严重会阴裂伤的预防和处置是实现安全分娩的关键。我们的研究显示，5年间我院珠江新城院区OASIS的发生率为0.1%，在所有发生OASIS的产妇中，初产妇、未侧切产妇占一半以上，阴道助产人群约占1/3，经过标准化手术方案修补及流程化围术期管理，绝大多数产妇临床结局良好。

初产妇、产程过快、巨大儿、未进行会阴侧切、非头位分娩、阴道助产等均是发生严重会阴裂伤的高危因素［8］。Meister等［9］进行的OASIS损伤预测模型研究中发现，初产妇，第二产程延长，巨大儿及阴道助产是OASIS发生的独立预测因素，初产妇和阴道助产具有最高的预测价值。Ramm等［10］的研究认为，阴道助产与发生OASIS的相关性最大，OR值可达4.23。我们的研究中，初产妇与阴道助产人群比例较高，与这些文献报道结果一致。初产妇可能由于首次分娩会阴条件欠佳、精神紧张、依从性较差等原因，分娩过程中易发生严重会阴撕裂。阴道助产由于器械操作、会阴组织未经充分扩张，初产妇与助产人员配合度欠佳等原因，会阴严重撕裂的风险大大增加。虽然我们的研究中巨大儿仅4例，但研究认为巨大儿与OASIS损伤之间的关联逐年增加，需要警惕［2］。

OASIS修补术后常见的并发症有：创口感染、裂开等［11］，修补失败可造成直肠阴道瘘、粪失禁等严重症状。我们主要采用问诊和肛门指诊的方法，对修补后肛门括约肌解剖结构和功能的恢复进行评估，55例产妇未出现并发症，术后恢复良好。Kirss等［12］对比了首次修补手术成功与失败组间的差异，发现除修补方式外，具有丰富经验的手术人员、等待手术时间短、使用抗生素及肠道管理都是成功因素，而失败组术后使用镇痛药较成功组明显增多。国内贺晶等［13］也对严重会阴损伤的临床处置进行了梳理。我们的体会有以下几方面。

3.1  修补手术方式  肛门括约肌常采用的缝合方式包括端端缝合（end-to-end repair）以及重叠缝合（overlap repair）［1］。既往认为，端端缝合可能仅将部分括约肌拉合，所以推荐重叠缝合。2013年比较两种缝合方式效果的会萃分析指出，在术后12个月，这两种缝合方式的产妇在会阴疼痛、性交困难、排气排便失禁的发生率上无明显差异。然而，重叠缝合组大便急迫、粪失禁的发生率显著降低，同时粪失禁评分较低；但在随访36个月后，这两种缝合方法均无明显差异［14］。我们对53例产妇采用了端端缝合的方式，包括Ⅳ度裂伤，这些产妇的控便能力均恢复良好。有学者的小样本研究认为，端端缝合与重叠缝合术后效果相似［15-16］。ACOG指南建议，当肛门外括约肌全层断裂时，可以采用端端缝合或重叠缝合的方式进行修补［1］。当部分括约肌断裂时，没有必要将括约肌完全分离后进行重叠缝合［8］。这两种修补方式均是有效的修补方式。

3.2  围术期流程化管理  修补术中使用抗生素，已被证实可以降低会阴创口并发症的发生率，然而目前，对于使用何种抗生素、抗生素使用疗程均无定论［17］。ACOG指南建议在OASIS修复手术期间单用1次广谱抗生素［1］。Cox等［18］及Freret等［19］的研究认为，规范抗生素使用时机，尤其是修补术中使用1次抗生素，创口感染、愈合不良等并发症的发生率显著下降，我们对56例产妇术中均给予了1次抗生素预防感染。在抗生素种类的选择上，由于阴道及肠道内菌群多为以革兰阴性杆菌为主的需氧菌，同时混合厌氧菌群，因此我们选择了三代头孢菌素类抗生素，其抗菌谱广、过敏反应低，并且使用方便；对于Ⅳ度裂伤产妇加用了抗厌氧菌的奥硝唑联合治疗。修补术后是否继续使用抗生素存在争议［1］。回顾57例病例，我们在术后均继续使用原方案抗生素治疗，在抗生素停用时机上，主要依据产妇创口的愈合情况，结合复查的感染指标等检验结果，抗生素使用时间在2～7d。除使用抗生素预防感染外，在手术前及术中，我们使用了大量生理盐水冲洗创口，不仅清晰手术视野，而且对清洁术野也起到一定作用。对于围术期抗生素的规范使用，仍需要后续更多高质量的循证医学证据支持。

3.3  肠道管理  也是OASIS修补术后成功与否的重要因素之一  粪便软化剂和容积性泻药是最常用的辅助排便药物。Eogen等［20］对比了单用乳果糖组和乳果糖联合纤维素组在术后肠道功能恢复上的疗效，其研究结果不支持修补术后同时使用这2种药物。我们的研究中，单用或联合使用这两种药物的产妇均获得较好的临床结局。辅助排便药物的使用有助于创口愈合［8］，但各指南对于使用何种辅助排便药物及使用时间暂无一致意见［21］，我们的回顾性研究具有局限性，后续可开展相关前瞻性队列研究，寻找最佳用药方案。

有报道显示，30%的OASIS产妇在初次修补术后可能发生修补失败［12］。本研究中，有1例产妇在修补术后发生了直肠阴道瘘。分析其原因：首先，该例产妇为齿状线以上的直肠黏膜损伤，对于术者的缝合技术有着较高的要求，联合肛肠外科等多学科会诊，共同进行创口管理，可能会达到更好的治疗效果，同时也应加强术者的缝合技术培训［22］。第二，对于齿状线以上位置较高的直肠黏膜损伤，在术后的肠道管理上应当更加谨慎，是否需要留置肛管以减少直肠阴道瘘的发生风险，需要积累更多临床经验。本例产妇通过积极创口护理后瘘管自愈。对于产科损伤造成的直肠阴道瘘，初始治疗可考虑保守治疗，尤其是对于瘘管小且症状极轻微的产妇，保守治疗措施包括创口坐浴、护理、必要时的清创、抗生素预防感染以及持续使用纤维素软化粪便［23］。Oakley等［24］的研究指出，66%的直肠阴道瘘产妇可通过保守治疗治愈，但其绝大多数瘘口面积小于0.5cm2。Lo等［25］认为，保守治疗适合瘘管小、症状轻微者。本例产妇瘘管面积较小，积极创口护理为其自愈创造了条件。

1例产妇为产后28d才发现的Ⅳ度裂伤，为“扣眼式”贯穿伤。该例产妇为助产士助产，产时判断为会阴Ⅱ度裂伤。如何避免扣眼损伤的漏诊，我们认为在胎盘娩出后，对于较深的Ⅱ度撕裂伤，应当常规进行会阴及直肠指检，明确裂伤范围，重点检查肛门外括约肌的完整性；重点关注是否累及肛门内括约肌和直肠黏膜，以及裂伤的延伸程度；包括直肠黏膜是否存在“扣眼式”损伤。对于该类创口，产后早期进行二次修复，也能达到较好的修复效果［26］。Barbosa等［27］认为肛门括约肌的早期二次修复可以在分娩后21d内进行，其长期功能结果与晚期括约肌修复后的结果相当。国内学者建议在产后2～3个月进行二期缝合术［3］。

本研究存在一定的局限性。第一，由于本研究是一个回顾性研究，研究结果是单纯描述性的，缺乏对照组，且研究人群规模较小。第二，在围术期的管理策略上，存在许多混杂及偏倚因素影响，需要后续更多高质量的前瞻性临床研究探讨优化的围术期方案。

综上所述，初产妇、阴道助产、非枕前位分娩及巨大儿是OASIS发生的高危因素；但也要警惕无高危因素人群发生OASIS的风险［28-29］。及时发现并规范的修补治疗以及围术期流程化管理是严重会阴裂伤愈合的关键，肛门括约肌断端“端端缝合”是一种有效的修补方式。同时，需警惕“扣眼式”贯穿伤。如何更加优化OASIS的围术期管理，需进一步探讨。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年5月 第40卷 第5期