作者：孙鹏扬，李慎玉，张学忠，内蒙古民族大学第二临床医学院；安呈洁，佳木斯大学理学院

罗哌卡因自身具有高选择性神经阻滞的特性，因此不会有阿片类药物相关的副作用，如手术后的过度镇静，肠道功能障碍。并且与布比卡因相比，罗哌卡因的安全性、感觉阻滞和镇痛作用都更佳。阿片耐受（镇痛所需剂量增加）和阿片诱导的痛觉过敏（阿片给药后疼痛反常增加）的患者可能导致疼痛不易控制，使得止痛、麻醉剂量进一步增加。

在开腹手术中的针对开放性切口使用罗哌卡因进行局部浸润麻醉，能在术后早期提供有效镇痛效果，从而减少患者术后的焦虑情绪，有利于患者的康复，缩短住院时间，并且还能减少非甾体抗炎药和阿片类药物的使用。传统止痛药副作用大，与传统止痛药相比，此镇痛方法安全性和方便性并存，不仅增加患者的临床满意度，同时对今后临床上加快术后患者康复的进程提供理论依据。

1.开腹手术术后疼痛机制

开腹手术后疼痛主要来源包括术中受到牵拉或损伤的皮肤、皮下组织、肌肉、器官等造成的直接损伤。这些损伤激发的炎症反应对周围神经进行刺激，从而产生疼痛。不仅如此，基因多态性也参与其中，有研究表明腺苷单磷酸活化激酶、p38 丝氨酸活化蛋白激酶及Toll 样受体-4 等信号传导通路可能与患者术后疼痛有关，上述信号传导通路激活大量炎症因子，从而刺激神经末梢。

2.罗哌卡因局部浸润麻醉的作用机制

局部麻醉药的药效主要取决于给药的浓度、途径和体积。罗哌卡因直接作用于它所浸润的部位，是一种长效酰胺类局麻药。罗哌卡因可引起钠离子流入的可逆抑制，从而阻断神经纤维中的脉冲传导。罗哌卡因对传递疼痛的α、β 和c 神经具有高选择性，而不是针对参与运动功能的α、β 纤维进行选择。

最近的研究也发现，在胸腔镜手术的创口和肋间使用罗哌卡因进行局部浸润可有效减少急性术后疼痛。不仅如此，更有研究发表明，为了有效控制肩部的疼痛，有时也需要在腹膜内使用罗哌卡因。胡松奎分析了88 例甲状腺手术患者，将患者随机分为全麻联合利多卡因组与全麻联合罗哌卡因组。其研究结果表明，全身麻醉联合罗哌卡因局部浸润麻醉可显著提高甲状腺术后镇痛的效果，而且不仅麻醉安全性较高，同时还不会影响其切口的愈合。上述内容都可证明罗哌卡因局部浸润麻醉的有效性和安全性。

3.罗哌卡因局部浸润麻醉的超前镇痛理念

患有肝癌、胰腺癌等消化系统恶性肿瘤的患者，多需要行切口较大的开腹手术。此类患者在术后均会产生为期长短不一、且程度不等的疼痛，可引发诸多不利后果。传统镇痛方式，不仅止痛效果不佳，同时易使患者在镇痛期间对止痛药产生耐药甚至依赖，如果使用不当还易转为慢性疼痛，加剧患者病情。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是当代手术实践的黄金标准，旨在减少术后精神压力和肉体痛苦，加快患者恢复，并恢复日常活动。

“多模式镇痛”是ERAS 协议的一个假设，旨在消除或减少阿片类药物的使用，从而促进患者早期活动，恢复肠蠕动，预防恶心和呕吐以及防止阿片类药物长期应用带来的不良后果。值得一提的是伤口局部药物浸润的镇痛技术也是当前ERAS 协议的重要组成部分。“超前镇痛”更是一种比较新的镇痛理念。

早在1913 年，美国外科医生Crile在临床观察的基础上就提出了“超前镇痛”的概念，其主旨内容大致是指针对皮肤切开、皮肤缝合等一系列可能会导致疼痛的操作之前实施相应的干预措施。国外学者已将超前镇痛理念应用于骨科、妇科、泌尿外科等领域，且取得了较好的效果与反馈，尤其是在骨科、妇科领域应用较为广泛。

开腹手术的患者手术创口较大，一般会产生比腹腔镜手术更剧烈的疼痛感，术后患者大多需要服用非甾体抗炎药或者阿片类药物来止痛。聂晗笑等研究发现，在62 例开腹结直肠手术患者中发现，在多模式镇痛中复合0.5% 罗哌卡因20 mL 术毕切口局部浸润，可为开腹行结直肠手术患者提供早期良好的术后镇痛效果，同时减少术后早期舒芬太尼患者静脉自控阵痛使用量，并且能够加速胃肠功能恢复。上述内容一定程度上说明了罗哌卡因局部浸润在开腹手术中具有一定的效果，可以减轻患者的术后疼痛，加速康复，并且减少非甾体抗炎药和阿片类药物的使用。

4.罗哌卡因局部浸润麻醉在几种常见开腹手术中的术后应用

腹部手术后的疼痛主要包括内脏痛和躯体痛。内脏痛持续时间较短，多为6~12 h；躯体痛一般持续至术后2~3 d。疼痛会影响患者术后早期的活动，容易导致患者术后的肺部感染、认知障碍以及手术相关部位的粘连和愈合不良。

4.1　开腹部分结直肠切除术

秦新刚等研究发现，在80 例开腹结直肠手术患者中发现，采用多模式镇痛复合0.5% 与0.375%的罗哌卡因行术毕切口局部浸润均可取得较好的镇痛效果，并且能够加速胃肠功能恢复。在开放性结直肠手术中，与使用安慰剂的对照组相比，罗哌卡因切口持续浸润减少了72 h 的吗啡用量，改善了12 h 的静息疼痛和48 h 的咳嗽，并加快了术后恢复。

因此笔者主张将罗哌卡因用于开腹部分结直肠切除术手术切口的局部浸润。在结直肠手术中，局部麻醉剂切口局部浸润不仅不会影响伤口相关并发症，还会减少术后的慢性疼痛的发生。显然，罗哌卡因局部浸润在开腹结直肠手术中的镇痛与改善预后的作用已经取得部分临床证实，具有一定临床可靠性。

4.2　开腹部分肝脏切除术

肝脏肿瘤是一种恶性程度极高的肿瘤，需要早期切除。肝脏血供丰富，很多情况下需要开腹手术，术中出血较多。开腹部分肝脏切除术患者术后往往会产生剧烈的疼痛，通常需要应用吗啡或者酮咯酸等止痛药才能一定程度达到止痛效果。Peres-Bachelot 等通过对85 例接受开放性肝脏切除术患者的研究，发现局部麻醉剂持续伤口浸润可显著减少术后96 h 的静脉吗啡用量，绝对减少0.5 mg/kg。

罗哌卡因局部浸润有利于缓解患者疼痛，减少患者吗啡类药物的使用，在一定程度上避免其副作用和成瘾性。Wu 等通过对60 例肝细胞癌手术患者的研究发现，局部切开止痛效果好，不良反应少，术后生存时间长。在开放性肝切除术中，与硬膜外镇痛相比，持续局部麻醉剂切口浸润具有显著的优势，即围手术期低血压发生率较低，血管升压药的使用量较低，术后48 h 随访中出现凝血障碍的患者更少，安全性更好。

肝切除患者的局麻药切口浸润与伤口相关并发症无关，进一步证实罗哌卡因这类长效的酰胺类局麻药不仅可以有效控制术后各类疼痛，还可以有效地减少阿片类药物的使用，因此在临床上常主张在开放性部分肝脏切除术的患者上用罗哌卡因手术切口局部浸润麻醉。

4.3　开腹胰十二指肠切除术

开腹胰十二指肠切除术是普外科最复杂的手术之一，手术时间较长，难度较大，患者术后的疼痛也较为剧烈，影响患者术后的快速康复。阴俊等通过对择期行胰十二指肠切除术的40 例患者的研究发现，切口罗哌卡因局部浸润镇痛效果确切，可提高术后苏醒期安全性。因此，罗哌卡因切口局部浸润在胰十二指肠切除术后止痛方面的应用安全且有效，值得推广。

Feng 等通过对98 例施行胰十二指肠切除术的患者的研究发现，应用罗哌卡因伤口局部浸润麻醉联合帕瑞昔布镇痛的患者相较应用地佐辛进行术后镇痛的患者镇痛不良反应总发生率更少，且恶心、呕吐发生率更低，术后首次下床活动及首次排气时间更早。以上这些都在某种程度上证明了罗哌卡因切口局部浸润在开腹胰十二指肠切除术上应用的可行性。

4.4　开腹胃癌根治性切除术

Zhu 等通过对22 例根治性胃切除术患者应用罗哌卡因局部浸润，与对照组相比，罗哌卡因局部浸润的术后镇痛方法简单、安全、有效，促进术后恢复。因此罗哌卡因局部浸润可为老年患者根治性胃切除术提供更好的替代镇痛方法。

Zheng 等通过对75 例开腹胃癌根治术的研究发现罗哌卡因切口持续局部浸润麻醉在开腹胃切除术后48 h 内产生满意的镇痛效果，吗啡消耗量降低，恢复加速。罗哌卡因切口局部浸润麻醉在术后最初48 h 内可提供与硬膜外镇痛和患者自控静脉镇痛相似的镇痛，但吗啡消耗量较低，副作用较小，早期恢复更快。Yang 等通过体外实验研究还发现，罗哌卡因可抑制细胞外调节蛋白激酶的磷酸化，从而抑制胃癌细胞的增殖。上述研究表明，罗哌卡因局部浸润麻醉在开腹胃癌根治性切除术后患者早期康复方面起到了确切的效果，应该在临床上提倡应用。

5.罗哌卡因的副作用

罗哌卡因误入血管或给药过快，或者患者自身营养状况差，肝肾功能不全均可能会引起毒性反应。局部麻醉药已成为全球日常实践中最常用的药物之一。神经和心血管事件是与局部麻醉剂使用相关的最常见不良反应。

还有过敏反应也是与其关系密切的副作用。罗哌卡因的使用致患者死亡的事件十分罕见，但是仍应当严谨选择和使用局部麻醉药。遇到不良反应或副作用时，应当及时发现、及时判断，积极应对罗哌卡因带来的各类突发情况。这会直接影响手术结果、手术安全性及术后患者满意度。并且罗哌卡因的切口局部浸润给药方式相比较其他给药方式出现毒性反应的概率更低。

动物研究表明，使用罗哌卡因的切口前局部浸润麻醉不会对组织学伤口愈合产生不利影响，也不会降低浸润组织的抗拉强度。局部麻醉剂切口浸润后的并发症很少，一般包括局部麻醉毒性、伤口感染、血肿和瘀伤。伤口感染在临床中应当尤为重视：出于对术后切口感染的顾虑可能临床医生应用罗哌卡因切口局部浸润麻醉的最大心理障碍。伤口感染尤其令人担忧，对感染的担忧可能是罗哌卡因局部切口浸润麻醉的主要障碍之一。除此之外，罗哌卡因切口局部浸润麻醉期间无意穿刺浅表血管可导致浅表瘀伤或血肿。因此，严格执行局部麻醉的操作要求显得格外重要。

6.总结

综上所述，开腹术后镇痛是广大普外科医生面临的巨大挑战，多数患者在术后会出现不同程度的疼痛，这会给患者身心造成巨大痛苦，并且在不同程度上带来医疗操作困难或延误。

罗哌卡因切口局部浸润麻醉在多种镇痛方法中简单易行，此种镇痛方式无需复杂设备，价格便宜、起效快，操作简单、快速、易于管理，并发症发生率低，而且能够有效缩短患者术后疼痛时间，其可行性和安全性在胰十二指肠切除术等多数开腹术中都得到了证明，更容易被患者和外科医生接受。此外，罗哌卡因还具有适用性广、副作用小等特点，不会产生阿片类药物耐药性等不良后果。

随着时代的发展，减少开腹手术术后疼痛及提高术后康复速率越来越受到临床重视。罗哌卡因切口局部浸润麻醉会给患者及社会带来时间及经济效益，在各类开腹手术中将会得到更广泛应用。

来源：孙鹏扬,李慎玉,安呈洁等.罗哌卡因切口浸润在开腹手术术后镇痛的研究进展[J].中国医学创新,2023,20(31):171-174.