近日，NCCN正式发布了2024.V4版乳腺癌诊疗指南¹。新版指南相较于2023.V5版²进行了大量修订，涉及导管原位癌、HER2-乳腺癌（包括HR+/HER2-、三阴性乳腺癌等）、HER2+、NTRK基因融合等不同亚型重磅内容。

医脉通小编将主要更新内容整理如下。并特邀复旦大学附属华东医院葛睿教授对重磅更新要点进行解读，让我们追随大咖的视角，纵观新版NCCN乳腺癌指南！

导管原位癌

随访/监测策略修改：

    每12个月进行一次乳房X光检查 → 在保乳治疗后6-12个月时进行第一次乳房X光检查，随后每年一次。（DCIS-2）

脚注部分：

    1. 他莫昔芬的标准剂量为 20 mg/d，疗程5年。对于接受标准剂量他莫昔芬有不适症状或拒绝接受的患者，可考虑减小他莫昔芬剂量（5 mg/d 或 10 mg 隔天一次），疗程 3 年。（DCIS-2）

    2. 修改脚注：FDA批准的生物类似物可作为地舒单抗的合适替代品（DCIS-2，该修改同样适用于BINV-17 脚注ggg、BINV-21脚注ttt、BINV-K 2/2脚注f）。

HER2-乳腺癌

将脚注b移至表格上方：表中列出的针对HER2-的治疗方案在术后辅助治疗使用时均为 1 类推荐（除非特别说明)。（BINV-L 1/9）

HR+/HER2-乳腺癌

诊断为pN0患者：考虑辅助内分泌治疗，或辅助化疗联合曲妥珠单抗和内分泌治疗。（BINV-5）

治疗部分：

    1. 如果计划进行辅助内分泌治疗并且符合以下标准，则省略乳房放疗：

      a. ≥ 65 岁，HR+，HER2-，pN0，pT≤3 cm；

      b. ≥ 70 岁，HR+，HER2-，cN0，pT1。（BINV-2）

    2. 未进行21基因复发评分；复发评分16-25；复发评分≥ 26患者：辅助化疗后内分泌治疗±卵巢功能抑制/切除。（BINV-7）

    3. 首选治疗修改：辅助内分泌治疗±卵巢功能抑制/切除；次选治疗修改：辅助化疗后内分泌治疗±卵巢功能抑制/切除（同时适用于第三治疗途径）。（BINV-8）

脚注部分：

    1. 对于 HR+/HER2-、pT1、cN0、年龄 > 70 岁的患者，根据美国肿瘤外科学会（SSO）的推荐，可不进行前哨淋巴结活检。（BINV-2）

    2. 新增：对于HR+/HER2-高危乳腺癌患者，可考虑在内分泌治疗的同时接受阿贝西利辅助治疗（2年）。在同时接受奥拉帕利和阿贝西利辅助治疗的患者中，最佳的治疗选择和顺序尚不清晰。（BINV-6）

    3. 修改：HR+/HER2-肿瘤：①辅助化疗后 ≥ 4 个阳性淋巴结，②术前新辅助治疗后残留病变和临床分期、病理分期、ER 状态和肿瘤分级（CPS+EG）评分 ≥ 3 分。（BINV-L 1/9）

TNBC

治疗部分：

    修改HER2-的术前/辅助治疗的其他推荐方案：紫杉醇 + 卡铂（2A 类）；多西紫杉醇 + 卡铂（2A 类）。（BINV-L 1/9）

脚注部分：

    戈沙妥珠单抗（Sacituzumab）可用于在转移环境中至少接受过 1 种治疗方案，以及接受过至少 2 种治疗方案（其中至少一种是针对转移疾病）的转移性三阴性乳腺癌成人患者。如不作为二线治疗，可考虑用于后线治疗。（BINV-Q 2/14）

HER2+乳腺癌

治疗部分：

    1. 新增 HER2+ 的术前/辅助治疗的其他推荐方案及用药剂量：紫杉醇/卡铂 + 曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗。（BINV-L 2/9、BINV-L 8/9）

    2.新增 HER2+ 的术前/辅助治疗的首选方案：TDM-1。（BINV-L 6/9）

NTRK基因融合

    1. 神经营养因子受体酪氨酸激酶（NTRK）基因融合：新增瑞普替尼。（BINV-Q 6/14）

    2. 新增脚注bb：瑞普替尼适用于伴有NTRK基因融合的局部晚期或者远处转移实体肿瘤，或者手术切除可能导致严重并发症并且治疗后疾病进展或者无令人满意替代疗法的实体肿瘤。推荐用于一线治疗的证据等级为2B级（单一队列研究或者低质量随机对照试验）。（BINV-Q 6/14）

【葛睿教授解读部分重要更新】

NCCN对于导管原位癌治疗推荐的更新基于TAM-01研究的10年随访结果³。调查数据显示，低剂量他莫西芬是高危病变女性预防治疗的最受欢迎选择，与标准剂量或其他方案相比，1年停用率较低。NCCN指南表明，对于接受标准剂量他莫昔芬有不适症状或拒绝接受的患者，可考虑减小他莫昔芬剂量（5 mg/d 或 10 mg 两天一次），疗程3年。他莫昔芬治疗模式的进一步调整，也更加贴近临床实际。

NCCN对于计划进行辅助内分泌治疗的HR+/HER2-乳腺癌患者新增的标准来自于PRIME II临床研究⁴的10年结果，研究表明，年龄≥65岁的女性、1级或2级、ER高表达的乳腺癌患者，保乳术后接受5年的内分泌治疗可豁免放疗。NCCN指南据此将标准条件限制为≥ 65 岁，HR+，HER2-，pN0，pT≤3 cm与≥ 70 岁，HR+，HER2-，cN0，pT1，体现了临床肿瘤学界根据不同患者选择更加个性化治疗方案的总趋势，也尽量避免了对于肿瘤患者的过度治疗。

TNBC作为高早期复发风险和预后不良的一种乳腺癌亚型，临床治疗手段相对有限。对于可手术的TNBC，术前新辅助治疗和术后辅助治疗可优化与巩固手术切除的疗效，而铂类药物在围术期治疗的应用价值在BR 15-1 PEARLY 试验⁵有所体现，在标准蒽环类药物基础上加用卡铂后再给予紫杉醇治疗可显著改善早期TNBC患者的无事件生存期（EFS），相关结果也在2024 ASCO大会中亮相，基于以上认识，NCCN指南修改HER2-的术前/辅助治疗的其他推荐方案，针对TNBC（不再选择患者），推荐紫杉醇+卡铂（2A类）；多西紫杉醇+卡铂（2A类）。

参考文献：

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 4.2024, July 3, 2024

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), Breast Cancer, Version 5.2023, December 5, 2023

3. Matteo Lazzeroni, et al.  JCO 41, 3116-3121(2023).

4. Kunkler Ian H, et al. N Engl J Med, 2023, 388: 585-594.

5. Joohyuk Sohn, et al.  2024 ASCO abstract LBA 502.