作者：马玉英，石翊飒，王亚琴，闫庆阳，金学磊，兰州大学第二医院麻醉科

胸、腹部手术常伴随中至重度的术后疼痛，引发疼痛相关应激反应，不利于患儿呼吸功能恢复，甚至导致术后慢性疼痛综合征。目前常用的镇痛方法有阿片类和非甾体类药物、切口局部浸润、胸段硬膜外阻滞及其他区域阻滞技术。由于药物不良反应、镇痛持续时间、适应证和技术相关并发症等问题，上述方法在患儿围术期镇痛中的应用受到一定程度限制。

胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)是不直接作用于轴向神经的外周筋膜间阻滞技术，与胸段硬膜外阻滞比较，具有避免脊髓机械性损伤的优势，通过在胸椎旁间隙注射局麻药，阻滞在间隙内的神经，阻断痛觉信号的传入，从而产生镇痛作用，联合静脉自控镇痛，能够有效减轻患儿术后疼痛，减少围术期镇痛药物的用量，降低术后并发症发生率。

TPVB 在患儿胸、腹部手术的围术期麻醉及镇痛中已有较多应用，被认为是胸段硬膜外阻滞的一种代替方法。本文对TPVB 技术用于患儿围术期镇痛的应用现状及研究进展进行综述，以期为临床应用提供参考。

1.TPVB 用药方案

目前对于患儿TPVB 局麻药的使用没有明确规定。Chalam 等研究表明，以0.2%罗哌卡因0.4ml/ kg 行单点TPVB 可获得与0.25%布比卡因0.4ml/ kg 同等的镇痛效果，且罗哌卡因行TPVB 致患儿出现心动过缓、低血压等并发症的风险低于布比卡因，可能与罗哌卡因较小的心脏毒性有关。

2 岁以下患儿心率基线较高，对局麻药心脏毒性的敏感性也更高，对患儿进行TPVB 时可选择对心血管系统影响较小的罗哌卡因。患儿神经髓鞘化未完成，局麻药易渗透，因此患儿神经阻滞时所需局麻药的容量和浓度较成人明显降低。

Wei 等研究中3 ~ 8 岁的患儿单点TPVB 使用0.2%罗哌卡因的容量为1 ml/ kg，未出现局麻药中毒相关并发症。TPVB 多点阻滞在患儿中的应用较少，比较等量局麻药行单点注射和多点注射TPVB 用于患儿手术效果的研究还未见报道，单点注射可能因容量过大出现鞘内扩散，而多点注射可能因容量不足造成效果不佳。

连续TPVB 在患儿中也有应用，患儿药物代谢系统发育不完善、不同年龄段患儿体内药物分布容积不同，特别是对婴幼儿行连续TPVB 时需警惕药物积聚导致中毒的风险。辅助用药在成人患者TPVB 中被广泛应用，但在患儿TPVB 中仍处于探索阶段。

Saleh 等研究表明，布比卡因复合地塞米松在T6 水平行单点TPVB 用于患儿主动脉缩窄修复手术，可延长镇痛时间。杨婷等研究表明，0.375%罗哌卡因复合右美托咪定0.75 μg/ kg 共0.3 ml/ kg 行TPVB 用于患儿开胸手术，可有效预防术后躁动，减少术后并发症。在患儿中行TPVB 时局麻药复合佐剂可能有减少局麻药用量、缩短起效时间、延长镇痛时间等优势，但佐剂的种类、剂量需在未来通过更多的研究来确定。

2.TPVB 药物扩散途径

儿童胸椎旁间隙(thoracic paravertebral space，TPVS)与成人基本一致，位于脊柱两侧，其前、侧壁为壁层胸膜，后壁为肋横突韧带，内侧壁为椎间盘和部分椎体，下界为T12水平。TPVB 时走行在其中的脊神经、肋间神经、胸神经的背支、灰白交通支、交感干及神经节均被阻滞。患儿的皮层较薄，TPVB 时穿刺针距离胸膜、脊髓等结构更近，在患儿中行TPVB 较成人患者更具挑战性。

Yanovski 等在1 例10 岁患儿的T10 水平行TPVB 置管，注入造影剂10 ml 后进行X 线片检查发现，造影剂与脊柱纵向平行从T4—T5 水平扩散至T10—T11 水平，横向扩散至第5 至第10 肋间隙，但未见造影剂在对侧显影，这表明患儿TPVS 头尾连续，并与同侧肋间隙相通，可能椎前筋膜与椎体紧密连接，药物向对侧扩散的阻力较大。

Albokrinov 等观察到在20 具婴儿尸体的T12 水平单侧TPVS 内注入不同容量的染色剂，染色剂容量依赖性向头侧、尾侧及肋间隙扩散，同时还可扩散至对侧TPVS 及肋间隙；被染色的脊神经根与椎旁节段相适应；且染色剂扩散至T10—L1 4 个节段的最佳容积为0.2~0.3 ml/ kg，但染色剂扩散至对侧的途径尚未明确。由于患儿处于生长发育阶段，不同年龄段的患儿TPVS 组织结构存在差异，这导致TPVB 时局麻药扩散方式可能不同，因此需进一步明确在不同年龄段患儿中行TPVB 时药液扩散的方式及最佳容量，以提高安全性。

3.TPVB 操作方法

体表标志定位：明确阻滞节段后，以患儿胸椎棘突为体表标志，水平旁开10.4 mm+[0.12×体重(kg)]mm 处经皮进针，垂直刺入18.7 mm+[0.48×体重(kg)]mm 的深度，当针尖触及椎体横突后调整针尖方向继续进针，刺破肋横突韧带进入TPVS 后阻力消失，此时可注射生理盐水进一步明确定位。

目前我国医疗资源分布不均衡，若医疗机构缺乏可视化设备，通过体表标志定位为患儿行TPVB 是可行的，若要连续阻滞可能面临置管困难的问题，由于穿刺过程中可能会多次调整针尖方向而增加血胸、气胸的风险，体表标志定位行TPVB 的安全性有待提高。

神经刺激仪引导：Naja 等首次使用神经刺激仪对行腹股沟疝修补术的患儿进行椎旁阻滞，于脊柱中线外侧1.5~2.0 cm 的位置将刺激针垂直刺入皮肤，以刺激针进入TPVS 后获得0.4 ~ 0.6 mA的持续肌肉电流反应为注药的标准。El-Morsy等先通过体表标志定位方法进针，当刺激针触及肋横突韧带后，调节刺激仪电流2.5~5.0 mA，缓慢进针，当出现腹部肌肉收缩时注入0.2 ml 局麻药，若肌肉收缩停止，则认为定位成功。

神经刺激仪定位时电流刺激目标神经引发肌肉收缩是客观标准，但若以较大电流寻找目标神经易致其损伤。超声可在直视下行TPVB，但影像学定位易受操作者主观因素的影响，若超声引导与神经刺激仪定位方法结合，可进一步提高TPVB 的准确性和安全性。

超声引导：超声引导TPVB 技术在成人中的应用最早见于2009 年，随后逐步在患儿应用。超声探头的选择依赖于患儿年龄、体重及BMI。Boretsky等研究表明，年龄<5 岁或体重<18 kg 的患儿选用2.5 cm、频率为6~13 MHz 线性超声探头，年龄>5 岁且BMI≤30 kg/ m2的患儿选用5 cm、频率为6~15 MHz 的线性超声探头，BMI>30 kg/ m2 的患儿选用3.8 cm、频率为5~10 MHz 的线性超声探头。

在患儿中进行超声引导TPVB 的方法与成人患者类似，通过在超声下识别C7 棘突、肩胛下角或第8 肋骨来定位阻滞节段，根据超声探头与脊柱中线的关系和超声探头长轴与进针方向的关系分为横向平面内、横向平面外、纵向平面内及纵向平面外4 种穿刺方法。以上4 种穿刺入路在成人中均有广泛应用，但在患儿TPVB 中横向平面内使用较多，其余3种则应用较少。

(1)横向平面内技术。横向平面内技术是将超声探头长轴与肋间隙平行放置，进针时横突、胸膜、肋横突韧带或肋间内筋膜被显示在同一视图内，平面内进针可实时观察到针尖位置。Boretsky等使用横向平面内技术对行各种胸、腹部手术的22 例年龄6 个月至17 岁、体重6.25 ~135 kg 的患儿进行TPVS 穿刺及置管，镇痛效果良好，未见并发症。可能由于横向平面内TPVB 阻滞技术能够减少骨性结构干扰，且整个进针过程都在超声可视下进行，因此这种方法在患儿中使用较多。

(2)横向平面外技术。横向平面外技术超声探头放置方法与横向平面内技术一致，平面外技术进针。Feng 等使用横向平面外技术对90 例1 个月至3 岁的行胸骨中线切口心脏手术的患儿在其T4—T5 水平进行双侧单点阻滞，术后未见椎旁血肿、神经损伤等并发症。采用横向平面外技术进行TPVB 虽可避免针尖损伤脊神经根及鞘内注射，但存在针尖位置难以明确的缺点。

(3)纵向平面内技术。纵向平面内技术超声探头放置时长轴与脊柱中线平行，超声实时引导下从尾侧向头侧进针，可有效避免轴向神经及脊髓损伤。Kendigelen 等使用该技术对一例3.5 岁、16kg 行右肺叶切除术的患儿在其T7 水平行单次TPVB，得到了满意的术中及术后镇痛效果。这种阻滞方法在同一视图内可见阻滞节段及相邻椎体的横突，受骨性结构干扰较多，由于患儿相邻胸椎之间的距离短，进针角度大，在患儿中此方法行TPVB较成人患者困难，体型越小操作难度越大。

(4)纵向平面外技术。纵向平面外技术超声探头放置方法与纵向平面内技术一致，平面外技术进针。Türköz等使用此技术对15 例开胸心脏手术婴儿完成了T5—T6 水平单次TPVB。该方法虽使用超声辅助，但不能实时确认针尖位置，进针方向指向神经根及椎间孔，使用纵向平面外技术对患儿行TPVB 时要警惕神经根及胸膜刺伤，超声测量皮肤至椎旁间隙的距离指导进针长度可提高安全性。

TPVB 的临床应用胸科手术 漏斗胸是常见的患儿胸廓畸形，微创漏斗胸矫形手术(Nuss 手术)是治疗漏斗胸畸形常用的手术方法。Loftus 等等研究表明，与胸段硬膜外置管比较，连续TPVB 可明显缩短Nuss 手术后住院时间，但在减少镇痛药剂量方面没有优势。TPVB 在Nuss 手术围术期可提供有效镇痛，但应注意在满足患儿镇痛需求的同时，需严格把控阿片类药物用量。

在Nuss 手术中，TPVB 联合全麻可维持患儿术中血流动力学稳定，减少围术期阿片类药物用量，镇痛效果也明显优于单纯静脉自控镇痛，可有效改善术后出现焦虑、谵妄、噩梦、尿床等不良行为的情况。TPVB 辅助镇痛是患儿Nuss 手术中值得推广的方法，但目前有关TPVB 用于患儿Nuss手术后镇痛的研究多为回顾性研究，其安全性及有效性需前瞻性研究来进一步证实。

4.TPVB 的临床应用

胸科手术：漏斗胸是常见的患儿胸廓畸形，微创漏斗胸矫形手术(Nuss 手术)是治疗漏斗胸畸形常用的手术方法。Loftus 等等研究表明，与胸段硬膜外置管比较，连续TPVB 可明显缩短Nuss 手术后住院时间，但在减少镇痛药剂量方面没有优势。TPVB 在Nuss 手术围术期可提供有效镇痛，但应注意在满足患儿镇痛需求的同时，需严格把控阿片类药物用量。

在Nuss 手术中，TPVB 联合全麻可维持患儿术中血流动力学稳定，减少围术期阿片类药物用量，镇痛效果也明显优于单纯静脉自控镇痛，可有效改善术后出现焦虑、谵妄、噩梦、尿床等不良行为的情况。TPVB 辅助镇痛是患儿Nuss 手术中值得推广的方法，但目前有关TPVB 用于患儿Nuss手术后镇痛的研究多为回顾性研究，其安全性及有效性需前瞻性研究来进一步证实。

TPVB 也可用于患儿胸腔镜手术。Mathew 等研究表明，连续TPVB 联合静脉镇痛用于胸腔镜前路椎体拴系手术的患儿，可有效降低疼痛评分、减少术后镇痛药物用量、缩短住院时间、促进术后恢复。保留自主呼吸的喉罩全麻联合TPVB 用于患儿胸腔镜手术，可减少插管和机械通气相关的并发症，镇痛效果佳，减少围术期镇痛药物用量，有利于术后康复。非插管全麻联合TPVB 可用于患儿胸腔镜手术，但这种麻醉方式在患儿胸腔镜手术中的安全性需多中心研究来明确。

心脏手术：TPVB 联合全麻可用于患儿开胸心脏手术。Türköz等研究表明，TPVB 可有效缓解婴儿开胸主动脉缩窄修复手术中及术后24 h 内的疼痛。El-Morsy 等将TPVB 与胸段硬膜外阻滞联合全麻用于婴儿开胸心脏手术，二者镇痛效果相当，但TPVB 低血压、尿潴留、呕吐及阻滞失败的发生率更低。TPVB 用于患儿开胸心脏手术镇痛效果确切、并发症少、阻滞成功率高，具有取代胸段硬膜外阻滞之势。

鲁海兵等研究表明，全麻诱导后在T4—T5水平行单点TPVB，可明显减轻手术操作过程中的应激反应，减少镇痛药物用量，实现早期拔管。Álvarez-Baena 等对房间隔缺损修补术的患儿行连续TPVB，可实现手术室内拔管，提供良好的围术期镇痛效果。

目前全麻联合TPVB 用于患儿心脏手术的研究较少，全麻联合TPVB、选择合适的局麻药物、局麻药复合佐剂可能是实现患儿心脏手术快通道麻醉的良好途径。腹部手术 在非紫绀型先天性心脏病患儿的肋缘下切口胆囊切除术中，单点TPVB 与胸段硬膜外阻滞镇痛效果相当，但TPVB 在维持患儿术中血流动力学稳定和正常血氧饱和度方面更具优势。但在T7—T10水平双侧多点TPVB 用于在患儿腹腔镜胆囊切除术，虽减少了术中镇痛药物用量，但术后镇痛效果却并未优于切口局部浸润。

可能由于患儿开腹胆囊切除术未使用人工气腹，减少了肩背部疼痛的发生，TPVB 体现出较好的镇痛效果。单侧TPVB 联合全麻可用于患儿经皮肾镜取石术和肾盂成形术的麻醉和镇痛，以局麻药容量0.5ml/ kg 在T9—T10或T10—L1 水平行TPVB，其围术期镇痛效果优于静脉镇痛和骶管阻滞，还有可能降低术中七氟醚吸入浓度，并减少术后并发症。

Elkoundi等研究表明，TPVB 联合全麻用于患儿肾脏手术，术中不使用阿片类药物即可完成手术。TPVB 阻滞在患儿肾脏手术中镇痛效果良好，但患儿肾脏手术能否通过使用全麻联合TPVB 实现无阿片化麻醉模式，需大样本、随机对照试验来进一步证实。

在Hutchins 等的一项回顾性研究中，对行胰岛细胞自体移植术的患儿在T8—T9 水平行双侧TPVB 连续阻滞，术毕予以0.2% 罗哌卡因0.2 ~0.25 ml·kg-1·h-1持续输注至术后7 d，可降低患儿术后的疼痛评分及阿片类药物用量。TPVB 技术在患儿胰腺手术中应用的研究甚少，未来需要进行前瞻性研究来进一步明确患儿胰腺手术中使用TPVB 技术的有效性。

Mata-Gomez 等对3 例行幽门环肌切开术的婴儿在麻醉诱导后以0.25%布比卡因0.25 ml/ kg在T8 水平行右侧单点TPVB，术中七氟醚维持麻醉，未使用肌肉松弛药和阿片类药物，患儿术中血流动力学稳定、镇痛良好、可早期拔管、无严重并发症。TPVB 在为患儿提供完善镇痛效果的同时还为手术提供了足够的肌松条件，有助于降低术后阿片类药物及肌松残余导致的呼吸抑制。

5.TPVB 的并发症

患儿TPVB 部位靠近胸膜、脊神经、交感神经及椎间孔，可能出现血胸、气胸、脊神经损伤、霍纳综合征、鞘内阻滞甚至出现全脊髓麻醉等并发症，患儿TPVS 的解剖变异、超声显像不清、操作者不熟悉等因素更会增加发生上述并发症的风险。Visoiu等的研究表明，使用体表标志定位方法对83 例患儿进行了498 次单点TPVB，未出现刺破胸膜至血、气胸的严重并发症，仅4 例出现穿刺部位轻微压痛，6 例血管损伤，穿刺相关的轻微并发症可不经治疗自愈。

体表标志定位法行TPVB 虽为盲探穿刺，方法简单，但对操作者的技术要求高，存在TPVS 解剖变异的患儿，会明显增加穿刺相关并发症。可视化技术的成熟进一步提高了TPVB 安全性和穿刺成功率，能最大限度避免神经和血管损伤。但与成人患者比较，患儿更容易在连续阻滞时出现导管脱出、药液外渗。TPVB 置管后也可能出现导管断裂，取针时增加角度、拔管时缓慢持续用力可降低导管断裂的风险。

6.小结

TPVB 用于患儿胸、上腹部手术围术期镇痛已显示出优越性。TPVB 具有良好镇痛效果、对血流动力学影响小、术后并发症少等优点，可视化技术的成熟，进一步提高了TPVB 的穿刺成功率及安全性。喉罩全麻联合TPVB 是一种可用于患儿的麻醉方法，在部分患儿胸、腹部手术的麻醉和镇痛中具有良好的应用前景，但其适用性需进一步大样本、前瞻性研就来提供明确证据。

目前，患儿超声引导TPVB 有多种入路，未来需对各种穿刺入路的成功率、并发症发生率等进行比较。临床上对于患儿TPVB 的研究多着力于临床效果，不同年龄组患儿所需局麻药罗哌卡因或布比卡因的最佳浓度、容量、佐剂等问题有待进一步探讨。

来源：马玉英,石翊飒,王亚琴等.胸椎旁神经阻滞在患儿围术期镇痛中的应用进展[J].临床麻醉学杂志,2024,40(01):80-84.