学术新知显志向，潮流风帆正当航。2024年8月7日-10日，中华医学会第二十一次全国内分泌学学术会议（2024CSE）于江苏苏州隆重召开。众多知名专家学者欢聚盛会，集中展示科研成果，广泛交流学术经验，为共同推进内分泌代谢性疾病学科的临床与基础研究建言献策。

在本次CSE大会上，四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心主任童南伟教授以“碘营养状态对成年Graves病甲亢患者甲亢复发和ATD疗效影响的系统评价”为题进行了学术报告，精彩内容值得关注。会后，童南伟教授接受医脉通专访，分享了碘营养状态与Graves病甲亢管理的最新前沿进展。

专家简介

童南伟教授

➤四川大学华西医院糖尿病与代谢研究中心主任、内分泌代谢科学科主任、博士生导师

➤第九届中华医学会内分泌会副主任委员

➤第五届中国医师协会内分泌代谢科分会常委

➤中华内分泌代谢杂志副主编

➤中国临床医生杂志编委会副主任委员

➤四川省内分泌代谢病首席专家

➤四川省学术与技术带头人

➤四川省医学会内分泌暨糖尿病专委主任委员

➤四川省医师协会内分泌代谢科医师分会会长

一、受到关注：碘营养状态与非妊娠Graves病甲亢的药物治疗

甲状腺功能亢进症，通常称为甲亢，是常见的内分泌系统疾病，其特征是甲状腺合成和释放过多的甲状腺激素，导致机体代谢亢进和交感神经过度兴奋，进而引起一系列症状，如心悸、出汗、食欲增加和体重下降。在甲亢的众多病因中，弥漫性毒性甲状腺肿最为常见，又称Graves病甲亢（GD）。

抗甲状腺药物（ATD）可以有效、非破坏性地控制GD且不会引起永久性甲减，是多数GD首选的治疗方法，但是ATD的缺点是停药后复发率高。既往研究表明，ATD治疗的高复发风险可能与促甲状腺激素受体抗体（TRAb）水平高、甲状腺体积大有关。近些年来，随着全民食盐加碘政策的实施以及碘缺乏的有效控制，碘摄入量(即碘营养状态)对甲亢复发的影响逐渐引起关注。

碘是合成甲状腺激素的原料，对维持正常的甲状腺功能具有重要作用。世界卫生组织（WHO）根据不同人群的需要，对碘摄入量提出了明确的推荐，并根据尿碘浓度（UIC）定义了不同的碘营养状态：

➤碘缺乏：UIC水平<100 μg/L；

➤碘充足：UIC水平为100~199 μg/L；

➤碘超足量：UIC水平为200~299 μg/L；

➤碘过量：UIC水平≥300 μg/L。

表1. WHO推荐碘摄入及营养状态评估

二、存在争议：Graves病甲亢，是否需要限碘？

尽管已有众多研究对碘营养状态与甲状腺疾病的关系进行探索，并得出一些结论。然而，限制碘的摄入是否有助于提高ATD治疗的疗效和减少GD的复发仍存在争议。目前，在接受ATD治疗的Graves病甲亢患者中，探讨膳食碘摄入量对甲亢复发影响的研究较少且样本量较小。由于缺乏足够的循证医学证据支持，各大指南对于非妊娠Graves病的需要何种碘摄入量避而不谈。在传统观点指导下，内分泌科医生经常建议非妊娠GD甲亢患者采用低碘饮食，以维持其碘缺乏状态。那么，对于Graves病患者，究竟是否需要限制碘呢？

三、最新证据：“碘充足/合适状态”，ATD治疗Graves病甲亢复发风险更低、ATD疗效更好

四川大学华西医院童南伟教授团队近期发布的一项系统评价，或可为您答疑解惑。为什么过去的非妊娠GD患者碘摄入权威指南不做推荐？童教授认为主要是因为过去的研究对GD甲亢患者碘摄入状态没有按照同一个标准进行评价，导致碘营养状态与GD患者ATD治疗疗效及复发影响的结论不一致。童南伟教授团队的该项系统评价共纳入2篇随机对照（RCT）研究和3项观察性研究，他们把这5项研究的碘营养状态按照WHO标准统一进行矫正，然后系统评价，评价不同碘营养状态ATD对非妊娠GD甲亢患者疗效及复发的影响。2项RCT研究结果表明：与碘缺乏、碘过量相比，碘充足/合适可降低Graves病患者在ATD停药后出现甲亢复发的风险。与碘超足量相比，碘充足更有益于ATD对Graves病的治疗效果；3项观察性研究结果表明：与碘过量相比，碘超足量人群的Graves病复发率相似/更低，疾病缓解率更高。

基于纳入的5篇研究结果，可发现：尽管现有证据欠佳，但该系统评价初步表明，对于（正在或曾经）接受ATD治疗的非妊娠GD甲亢患者，相较于碘缺乏、碘超足量或碘过量状态，碘充足/合适状态更有益于ATD的疗效、Graves病缓解、以及降低复发风险（图1）。

图1. 临床研究结论

上述一发现与碘营养状态对甲状腺细胞合成功能和自身免疫的影响一致。

当碘缺乏时，可出现甲状腺激素原料的缺乏和甲状腺功能减退；当碘缺乏程度为轻中度时，甲状腺对碘的吸收和循环利用以及合成甲状腺素的能力增强，可替代碘缺乏，在这种慢性刺激下，人群中结节性毒性甲状腺肿和甲亢的发病率增加。

此外，实验室研究表明，过量碘对甲状腺的影响包括增强甲状腺球蛋白（Tg）分子的免疫原性和增加甲状腺细胞产生活性氧自由基，从而加剧局部炎症反应。相反，碘缺乏可上调促甲状腺激素受体（TSHR）和Tg等甲状腺特异性蛋白的表达，从而刺激甲状腺细胞增生，并加剧自身免疫反应（图2）。

图2. 碘缺乏上调甲状腺特异性蛋白的表达，加剧自身免疫反应

由此可见，碘缺乏和碘过量、超量都可能加剧甲状腺自身免疫反应，影响甲状腺细胞的合成功能，从而导致GD甲亢更难控制，同时增加复发几率。

总结

目前的理论及相对有限的临床证据都提示，在Graves病甲亢患者的管理中，充足/合适的碘摄入以达到适当的碘营养状态更有助于提高ATD的疗效和降低复发风险。医生在治疗Graves病时应考虑患者的碘营养状态，并根据患者的具体情况调整碘摄入量。未来的研究应进一步探讨不同碘摄入水平对除GD外其他原因的甲亢治疗结局的影响，以指导临床实践。