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2024年8月，NCCN发布了2025.V1版慢性髓系白血病诊疗指南^[1]。本期，医脉通整理了2025.V1版指南的更新要点，并特邀哈尔滨血液病肿瘤研究所贡铁军教授对重点更新内容进行解读。

CML-1

ph阴性和BCR::ABL1阴性：评估非典型BCR::ABL1转录本或CML以外的疾病

注释b：如果不能进行骨髓细胞遗传学评估，可以使用骨髓或外周血荧光原位杂交（FISH）（至少要检测100个间期细胞核）。

修订注释d：考虑双融合FISH（d -FISH）或定性逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）用于检测不典型BCR::ABL1转录本。详见讨论部分。对于不典型BCR::ABL1转录本的患者，建议转诊到具有罕见血液系统恶性肿瘤治疗专长的中心。

CML-2

新增注释i：有关TKI的完整处方信息，请参阅：https://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/daf/index.cfm.（适用于CML-3A, CML-6）

注释j增加参考文献：Haddad FG, Kantarjian H. J Natl Compr Canc Netw 2024;22:e237116.（适用于CML-4A，CML-6）。监管机构基于药代动力学等效性，批准了创新药物与其仿制药可互换使用。美国食品药品监督管理局（FDA）已获批的仿制药被视为创新药物（伊马替尼）的合适替代品。此外，其他TKI的仿制药也可能在不久的将来上市，为患者提供更多治疗选择。

更新解读

在过去几年中，研究、治疗和市场动态的进展深刻影响了慢性期慢性髓系白血病（CML-CP）的治疗策略。其中，伊马替尼仿制药的广泛供应，以及其他第二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）即将上市，为患者提供了更多经济实惠的治疗选择。获得可负担的仿制药物，使得所有CML-CP患者都能终身接受安全且有效的治疗。

在以总生存期作为治疗终点时，伊马替尼展现出良好的疗效；而当治疗目标为实现无治疗缓解时，二代TKI可能成为最佳的一线治疗方案。最近的研究表明，TKI的减量用药能够在维持疗效的同时降低毒性，尤其是第二代TKI的减量方案，由于其毒性较小且能够更快诱导深层分子缓解，使其成为更具吸引力的治疗选择。

在出现轻至中度甚至重度但可逆的不良事件时，调整TKI的剂量可能更为合适，而不是更换为其他TKI。对于二线及以上治疗的选择，则应基于一线治疗中观察到的变化模式和患者的具体情况进行个体化决策，从而优化患者的治疗效果和生活质量^[2]。

CML-3

修订注释o：对于达到缓解里程碑的情况，必须结合临床背景进行全面解读。研究表明，3个月时BCR::ABL1水平＞10%且/或相较于基线出现显著下降的患者，通常在6个月时能够达到低于10%的水平，并且预后良好。因此，在考虑对治疗策略进行重大调整之前，仔细分析3个月时的检测结果至关重要。在此情况下，患者可继续使用相同剂量的TKI进行治疗，但需要注意的是，伊马替尼通常与较慢的分子学缓解相关。

修订注释p：达到缓解里程碑的情况必须结合临床背景进行解读。研究表明，12个月时达到MCyR （BCR::ABL1 ^IS≤10%）的患者通常会有较好的长期生存预后。与基线相比降幅超过50%或最小超过临界值10%的患者可继续接受相同剂量的TKI治疗3个月。在BCR::ABL1转录水平没有持续下降的情况下，则应考虑将患者转为使用第二代或第三代TKI，以进一步优化治疗效果。

CML4

补充注释x：晚期CML的TKI给药剂量可能与CP-CML不同。

删除注释：高三尖杉酯碱用于对两种或两种以上TKI耐药和/或不耐受的AP-CML。高三尖杉酯碱是疾病进展为AP-CML患者的一种治疗选择。对于AP-CML患者，高三尖杉酯碱不是一种治疗选择。

CML-5

基于BCR::ABL1突变谱的治疗建议

删除：高三尖杉酯碱

删除注释：对于对两种或两种以上TKI耐药和/或不耐受的慢性或AP-CML患者，高三尖杉酯碱是一种治疗选择。（也适用于CML-6）

CML-6

附加治疗

删除：高三尖杉酯碱

修订注释dd：异基因HCT的适应证：对所有可用TKI耐药和/或不耐受的CP-CML；进展期CML或疾病进展为BP-CML。异基因HCT的预后取决于患者的年龄、合并症、供者类型和移植中心。

新增注释gg：Asciminib是伴T315I突变CP-CML患者和/或既往对至少两种TKI耐药或不耐受的CP-CML患者的治疗选择

更新解读：

异基因HCT是CML患者潜的一种潜在治愈性治疗方案。近年来，替代供者（如非亲缘性供者和脐带血）的发展、对严格筛选的非亲缘性匹配供者的更准确的HLA检测以及使用降低强度的预处理方案，均改善了异基因HCT后的治疗效果。对于诊断时即表现为BP-CML的患者、对TKI耐药的患者、TKI治疗期间进展为AP-CML或BP-CML的患者，以及对所有TKI耐药和/或不耐受的CML患者，异基因HCT都是合适的治疗选择。几项研究已经证实，之前的TKI治疗不会损害异基因HCT后的结局，也不会增加移植相关毒性。多项研究表明，既往接受过TKI治疗不会对异基因HCT后的结果产生负面影响，也不会增加移植相关的毒性。

在移植前，疾病分期、HLA配型、供者和受者的年龄及性别，以及从诊断到移植的时间被确定为重要的风险因素^[3]。较低的HCT合并症指数预示着较低的非复发死亡率和更好的生存预后^[4]。移植时的疾病阶段仍然是一个重要的预后因素，移植后慢性期CML患者的生存结果明显优于AP-CML或BP-CML患者。因此，异基因HCT的潜在应用必须与疾病的密切监测相结合，因为延迟移植的主要风险在于“错过”慢性期的机会。

专家简介

贡铁军 教授

哈尔滨血液病肿瘤研究所副所长

中国医师协会血液科医师分会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委

中国抗癌协会血液病转化专委会常委

中国临床肿瘤学会(CSCO)抗白血病淋巴瘤联盟青委会副主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)白血病专家委员会秘书、淋巴瘤专家委员会委员

中国医院协会血液学机构分会常委

国家卫健委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会委员

《中华血液学杂志》通讯编委、《白血病 淋巴瘤》编委

黑龙江省医学会血液学分会副主任委员

黑龙江省医师协会淋巴瘤骨髓瘤专委会副主任委员

黑龙江省抗癌协会血液肿瘤专委会侯任主任委员

中国临床肿瘤学会(CSCO)黑龙江省抗白血病淋巴瘤联盟副主任委员