作者：刘爱华，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科；马辉，宁夏医科大学总医院神经外科

出血性卒中是指非创伤性、自发性颅内出血，常见病因包括高血压脑动脉硬化、颅内动脉瘤或血管畸形、脑淀粉样血管病、烟雾病以及凝血障碍性疾病等，其病死率、致残率高。虽进行积极有效救治，但是80%患者有不同程度神经功能障碍，严重者甚至生活不能自理。

当前在出血性卒中的诊治管理中，虽然各科室专业分工非常明确，但不同科室之间的信息交流不畅，这不仅影响治疗连贯性，也可能导致治疗延误。由于跨科室协作相对不足，患者个性化治疗方案执行不到位。另外，当前救治管理模式往往侧重于急性期治疗，而忽视患者全病程管理。从患者入院到出院，以及出院后康复和随访，缺乏统一规划和管理。再者，患者教育不足，这可能导致患者在治疗过程中不配合，或者在出院后不遵循医嘱，影响治疗效果和康复进程。

随着我国医疗体系改革和患者个体化诊疗要求，传统疾病救治和管理模式已经远远不能满足患者需求。构建以患者为中心的全病程管理服务模式，通过整合医疗资源和服务流程，为患者提供从疾病预防、诊断、治疗到康复和后续随访的全程照护；从而提高患者生活质量，减少疾病发生和复发，降低医疗费用，提高医疗服务效率和质量。全病程管理是一种贯穿疾病全过程、以患者为中心的动态化健康管理。

出血性卒中患者具有起病急、进展快、病死率高的特点。因此，全病程管理院前阶段的疾病人群筛查、预防、早诊和绿色通道前移对患者救治极其重要。本团队救治经验认为：在院前加强区域医疗机构协作，充分发挥社会组织与专家团队的力量，构建区域性神经外科专科为主体的多学科联盟，配合卫生健康行政部门开展出血性卒中防治各项工作，深入专科联盟基层单位，推进出血性卒中中心建设，开展指导工作，包括：高危人群筛查，预防性药物应用的依从性，线上可疑出血性卒中患者的急会诊，24h 随时连线指导诊断与治疗；争取患者在黄金治疗时间得到最佳个体化有效治疗。

出血性卒中救治是一个与时间赛跑的过程，每一分钟都至关重要。我们倡导由神经外科为主导的多学科共同参与全病程管理模式，优化资源配置，促进信息共享。患者入院后，由神经外科协调急诊科、影像科、手术室，迅速完成多模态CT 检查（包括平扫CT+CTA+CTP），必要时行DSA检查，从而明确病因，完善患者病情评估，制定个体化治疗方案（微创血肿清除，颅内压监测、神经内镜、动脉瘤栓塞术等），确保患者得到及时救治。

由于出血性卒中病情的复杂性、多变性，如果观察和治疗不到位，往往会对患者造成不可挽救的后果。鉴于普通ICU医护人员可能在连续神经学监测、神经症状快速识别及神经疾病专业知识和经验方面的不足，因此，基于对高级神经重症护理的需要，我们倡导出血性卒中患者必须进入NICU接受以神经外科为主导，多学科辅助治疗的全病程管理。

其具有以下优点：①专业的神经救治团队。NICU医护人员经过专业神经重症培训，能够提供针对性神经疾病管理和护理。②优先级资源分配。NICU主要目标是处理神经重症患者，因此在资源分配上可极大满足患者需求。③专业神经监测。NICU装备有连续颅内压监测、脑电图监测等设备，能够对出血性卒中患者进行细致神经学评估，从而及早发现患者病情变化，采取必要干预措施。一旦患者病情稳定，神经外科医生协调康复科和营养科资源，制定个体化康复、营养治疗。

通过全病程管理，可为患者提供更全面、更及时和更人性化的治疗和服务，从而提高治疗效果，改善患者预后，提高患者满意度。另外，以神经外科为主导的全病程管理团队建立和运行，能够增强医护人员之间协作精神和团队意识，提高整个医疗团队的凝聚力和执行力。在面对复杂出血性卒中病例时，能够迅速集结各方面专家，共同讨论和制定治疗方案，提高处理复杂病例的能力。

出血性卒中院外管理是目前疾病管理模式的不足之处。随着5G信号覆盖，互联网已深入人们生活的方方面面。全病程管理与互联网医疗相互融合，可为患者提供持续诊疗服务。出血性卒中全病程管理整合出院服务准备、双向转诊、出院随访，建立一套科学化、流程化、信息化的“全病程管理体系”，贯通线上线下诊疗的互联网医院全病程管理一体化融合服务。

建立健康档案，纳入社区慢病管理，记录健康状况，定期随访，及时调整出血性卒中管理策略，同时对患者及家属进行健康教育，做好二级预防及康复。对出血性卒中管理效果进行科学评估，获取出血性卒中发生、复发、功能转归的数据，并进行整理、分析，获得分级预防及康复转归的真实世界的效果评估结果，不断完善出血性卒中管理策略。

伴随着新兴科技飞速发展，医疗与工程技术融合已成为推动医疗创新和提升医疗服务质量的重要趋势。医工结合将CT、MRI 和DSA与人工智能相结合，可实现对出血性卒中的早期筛查和快速诊断，为临床制定治疗方案提供重要依据。3DSlicer软件辅助神经内镜技术，Sina 软件合并CT 图像融合辅助硬通道穿刺技术，3D打印技术以及术中AR 辅助神经内镜等在脑出血微创救治方面均取得显著疗效。

随着新材料出现，应用不同规格和类型的支架以及血流导向装置辅助弹簧圈栓塞治疗，极大提高动脉瘤患者救治成功率。借助互联网技术，医工结合可实现出血性卒中患者远程医疗和随访服务，减少往返医院次数和费用，同时也提高患者的就医体验和依从性。

在出血性卒中的全病程管理中，探索不同管理模式对于提高治疗效果、降低复发率和改善患者生活质量具有重要意义。“互联网+ ”健康管理不但可使卒中绿色通道前移和精细化管理，提高出血性卒中患者急救效率和质量，也可有效改善卒中高危人群的生活方式，对卒中防治具有一定意义。

“医院-社区-家庭”一体化全病程管理模式可通过联动医院、社区、家庭，发挥全面化、多样性、规范性等优势，可监测患者病情变化、增强患者自我管理。全病程个案管理通过团队协作，实现资源共享、优势互补，为每位卒中患者制定个性化全病程管理计划，包括入院前准备、在院治疗、出院后康复和随访等各个环节，改善患者诊疗质量同时也可提高患者满意度。

另外，延续性干预的全病程管理、共同照护全病程规范化管理、互联网+人工智能赋能全病程管理等均是全病程管理模式的延伸和探索，其在肿瘤、糖尿病等学科取得较好成果。

然而，这种模式是否适用于出血性卒中患者，需要进一步在出血性卒中的临床中验证。全病程管理模式在现有基础之上，进一步深化个体化服务。多学科团队紧密协作，医工融合，通过大数据分析、人工智能等先进技术手段，更准确评估患者状况，更精确定位病变，智能化推荐个体化治疗方案、危险因素管理、药物和康复治疗依从性管理等功能，为患者提供更加精准和个性化全方位、多层次服务，提高治疗效果和患者满意度。

来源：刘爱华,马辉.出血性卒中的全病程管理[J].中国微侵袭神经外科杂志,2024,28(08):445-448.