引言：随着我国人口老龄化问题的不断加剧，老年2型糖尿病（T2DM）的患病率明显增高，其规范化管理对改善老年2型糖尿病（T2DM）患者的临床结局尤为重要¹。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是近年来受到高度重视的一类新型降糖药，其可以为老年T2DM患者带来哪些切实获益呢？本期，我们特邀哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科吴言美智教授分享GLP-1RA在老年T2DM中的应用价值。

吴言美智教授

哈尔滨医科大学附属第二医院内分泌科

主治医师 医学博士

障碍重重——老年T2DM患者有何特点？

目前，我国老年T2DM流行趋势较为严峻。调查显示，2020年我国老年人口（≥60岁）占总人口的18.7%（2.604亿），其中约30%的老年人是糖尿病患者（7 813万，95%以上是T2DM）²。此外，我国老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高，血糖总体控制水平也不理想²。在临床实践中，老年T2DM患者面临合并症/并发症多、低血糖风险高、患者自我管理能力差等诸多挑战¹，需予以重视。

➤合并症/并发症多

老年人是多种慢性疾病的易发人群，绝大多数老年T2DM患者表现为多种心血管危险因素和（或）CVD及肾脏疾病同时存在¹。老年T2DM由于合并症较多，多重用药现象较为普遍。一项针对老年T2DM患者多重用药的Meta分析发现，老年T2DM患者的多重用药比例为64%³。

➤低血糖风险高

低血糖是老年T2DM患者常见的急性并发症之一，可导致心律不齐、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件，而反复发生严重低血糖会导致老年糖尿病患者的认知功能下降甚至痴呆。年龄是低血糖发生的危险因素之一，老年T2DM患者较非老年T2DM患者的低血糖风险更高。除年龄因素以外，糖调节能力减弱、合并多种疾病、多重用药、合并自主神经病变等均是老年T2DM患者发生低血糖的危险因素¹。

➤自我管理能力差

部分老年T2DM患者记忆减退、反应迟缓，很难执行复杂的自我管理任务，例如监测血糖和调整胰岛素剂量等。

大势所趋——老年T2DM患者治疗“宜简不宜繁”

老年T2DM患者的上述挑战令其临床管理变得尤为棘手。近年来，老年糖尿病管理相关指南/共识不断出台，为提高我国老年T2DM管理水平提供了切实指导。2021年我国首部老年糖尿病指南——《中国老年糖尿病诊疗指南（2021版）》首次提出针对老年糖尿病患者的“简约治疗理念”⁴。最新的《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》再次强调了“简约治疗”的重要性，并指出在血糖管理手段方面，生活方式干预是老年T2DM患者的基础治疗；经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者，应尽早进行药物治疗¹。其中，老年T2DM药物治疗的原则包括：

➤优先选择低血糖风险较低的药物¹；

➤选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险¹；

➤权衡获益风险比，避免过度治疗¹；

➤关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素¹；

➤不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高等药物¹。

在药物治疗过程中，应以患者为中心，充分考虑老年患者心脏功能、肝肾功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素，制定高度个体化的降糖方案，以延缓老年T2DM患者的病程进展，全面改善其生活质量¹。

多重获益——GLP-1RA周制剂助力老年T2DM管理

近年来降糖药物不断推陈出新，“降糖新星”GLP-1RA具有强效降糖、改善代谢危险因素、低血糖风险小、心肾保护等诸多优势⁵，且GLP-1RA周制剂（如司美格鲁肽）每周注射一次，无时间限制，有助于提升患者用药依从性，与老年T2DM“简化治疗”的理念高度契合，为老年T2DM管理提供了新的有力武器。《基层应用GLP-1RA治疗2型糖尿病的指导建议》指出，大多数GLP-1RA在老年T2DM人群和年轻患者间没有观察到安全性或有效性的差异⁵。以GLP-1RA周制剂司美格鲁肽为例：

1.司美格鲁肽在老年T2DM患者中兼具疗效和安全性

司美格鲁肽在T2DM患者中良好的降糖疗效和安全性已获得全球3期临床研究SUSTAIN系列研究的充分验证。针对SUSTAIN 1~5系列研究的一项事后分析共纳入3045例T2DM患者，随机分配至一周一次皮下注射司美格鲁肽0.5 mg或1.0 mg治疗组或其他对照组（包括安慰剂、口服药、基础胰岛素及其他GLP-1RA周制剂）。将所有患者按照年龄<65岁和≥65岁进行汇总分析，旨在评估司美格鲁肽在治疗结束时对血糖控制的影响⁶。研究结果显示：

➤降糖：司美格鲁肽0.5 mg可降低糖化血红蛋白（HbA_1c）达1.2%~1.5%（<65岁组）及1.3%~1.5%（≥65岁组）；司美格鲁肽1.0 mg可降低HbA_1c达1.5%~1.9%（<65岁组）及1.2%~1.8%（≥65岁组）。与对照组相比，司美格鲁肽在两个年龄组改善HbA_1c疗效相似；并且老年患者较非老年患者实现HbA_1c<7%的比例更高⁶。

➤减重：司美格鲁肽0.5 mg可降低体重达3.3~4.3 kg（<65岁组）及3.6~4.6 kg（≥65岁组）；司美格鲁肽1.0mg可降低体重达4.6~6.4 kg（<65岁组）及4.1~6.7 kg（≥65岁组）。与对照组相比，司美格鲁肽在两个年龄组减重疗效相似。司美格鲁肽治疗患者实现减重≥5%的比例更高，老年患者较非老年患者实现减重≥5%的比例更高⁶。

➤低血糖安全性：与对照组相比，司美格鲁肽0.5 mg组和1.0 mg组的总体不良事件发生率相似，且多为轻到中度。严重低血糖或经血糖检测证实的低血糖事件在司美格鲁肽治疗的两个年龄组发生率相似（除SUSTAIN 5外，该研究中患者应用基础胰岛素的背景治疗）⁶。

2.司美格鲁肽在老年T2DM患者的心血管获益

司美格鲁肽心血管结局研究（CVOT）——SUSTAIN 6研究证实其在T2DM患者中具有明显的心血管获益。针对SUSTAIN 6研究的一项事后分析，共纳入1879例50~65岁和1418例>65岁的T2DM患者。结果显示，与安慰剂组相比，无论年龄大小，应用司美格鲁肽治疗的患者首次确认主要心血管不良事件（MACE）时间风险比（HR）均低于1.0（P交互作用=0.92）⁷，提示司美格鲁肽依然可以为老年T2DM患者带来心血管获益。

值得一提的是，首个探索司美格鲁肽1.0mg对于糖尿病合并CKD患者肾脏结局影响的研究——FLOW研究证实，与安慰剂相比，接受司美格鲁肽1.0mg治疗的患者显著降低主要肾脏复合事件风险达24%⁸。基于上述夯实的循证证据，GLP-1RA获得了老年糖尿病指南的青睐。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》指出，对合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，GLP-1RA是一级推荐降糖药物。此外，对于合并CKD的老年T2DM患者，若无法耐受SGLT-2i，可优选GLP-1RA¹。

结语

综上所述，老年T2DM患者具有合并症/并发症多、低血糖风险高等特点，“简化治疗”理念备受指南推崇。在众多降糖药物中，以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA周制剂具有强效降糖、低血糖风险小、心肾保护等优势，且1周1次皮下注射的简易治疗方式有助于提高治疗依从性，与“简化治疗”理念十分契合，是当下老年T2DM患者治疗的重要选择。

参考文献：

[1]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志, 2024, 16(2): 147-189.

[2]中国老年2型糖尿病防治临床指南编写组.中华内科杂志, 2022,61(1) : 12-50.

[3]曾森祥,等. 老年2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病多重用药管理规范[J]. 中国全科医学, 2024, 27(05): 597-603.

[4]国家老年医学中心, 等. 中华糖尿病杂志,2021,13(1)14-46.

[5]《基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议》专家组. 基层应用胰高糖素样肽-1受体激动剂治疗2型糖尿病的指导建议[J]. 中国实用内科杂志, 2023, 43(1): 32-38.

[6]Warren M, et al. Diabetes Obes Metab. 2018; 20(9): 2291-2297. 

[7]Leiter LA, et al. Cardiovasc Diabetol. 2019; 18(1): 73.

[8]Perkovic V, et al. N Engl J Med. 2024 Jul 11;391(2):109-121.