作者：罗维，刘佳，赵举秘，黄治龙，贵州医科大学附属医院织金分院药学部，贵州医科大学妇幼临床学院

玻尿酸又称透明质酸，是人体皮肤内天然细胞间质组成之一。玻尿酸因其在注射过程中的高度生物相容性和极低的组织排斥性而被认为是一种安全的填充剂，广泛应用于眼科、骨科及妇产科［1］ 。近年来，在世界范围内应用玻尿酸除皱、塑形、凹陷填充等面部微整形有所增加［2］ 。随着玻尿酸在医疗美容中的广泛应用，其所致视力损害(VI)、皮肤病变、感染、局部结节等药品不良反应事件发生率均上升，其中VI是一种严重不良反应，起病急、发展快，若处理不及时可导致不可逆视力下降甚至永久失明。本研究通过检索玻尿酸致VI的相关文献进行统计分析，探讨其发生规律、特点及防治策略，为玻尿酸的合理使用提供参考。

1资料与方法

1．1资料以“玻尿酸”“透明质酸”“视力损害”“视力下降”“眼盲”“失明”“视物模糊”“血管栓塞”等为中文检索词;以“hyaluronic acid”“visual impairment”“blurred vision”“loss of vision”“blindness”“vascular embolism”等为英文检索词，采用自由词联合主题词方式，检索中国知网、维普网数据库、万方数据知识服务平台、PubMed、Web of Science、Science Direct、

Medline等数据库中使用玻尿酸致VI的个案报道，检索时限为建库至2023年2月9日。

纳入标准:(1)文献类型为原始病历报道，患者基本病例信息明确;(2)玻尿酸用药目的明确;(3)玻尿酸与VI发生的因果关系明确，其临床表现为不同程度的视力下降。排除标准:(1)二次分析及重复报道;(2)会议论文汇编;(3)无法明确VI与玻尿酸有因果关系;(4)无法获取全文的文献。

1．2方法逐篇阅读文献，根据纳入与排除标准筛选文献，记录符合纳入标准文献中的患者年龄、性别、用药目的、用药部位、VI发生时间、临床表现、处理及转归等信息，将相关信息导入Microsoft Excel 2017进行整理和统计，分析玻尿酸致VI的规律及特点。

2结果

2．1文献检索结果共检索到玻尿酸致VI相关文献43篇，阅读文献，按“1．1”项下纳入与排除标准剔除16篇，最终纳入中文文献13篇，外文文献14篇，共计27篇。文献检索及筛选流程见图1。

2．2 ADＲ情况分析

2．2．1一般资料:最终纳入玻尿酸致VI的患者30例，其中男1例(3．3%)，女29例(96．7%);年龄图1文献检索及筛选流程19～61岁，以20～40岁居多(27例，90．0%)。所有患者注射玻尿酸的目的均为面部微整形，注射部位主要为眼眶周围，包括鼻尖或鼻根部(14例，46．7%)，额部(7例，23．3%)，眉间(4例，13．3%)，眉弓或颧弓(3例，10．0%)，眼睑(2例，6．7%)，不详1例。患者一般资料见表1。

2．2．2玻尿酸致VI的临床表现及发生时间:30例患者中，临床表现为失明22例(73.3%)，视物模糊7例(23．3%)，复视1例(3．3%)。通常玻尿酸所致VI还可能伴有其他症状，包括眼部疼痛、眼睑下垂、睁眼困难、眼固定、斜视、肿胀、头痛头晕、恶心呕吐等。30例患者的VI临床诊断中，视网膜动脉栓塞占比位居首位(16例，53.3%)，其次是眼动脉栓塞(10例，33．3%);而视网膜动脉合并睫状动脉栓塞、睫状动脉栓塞和视神经周围炎占比较低。

玻尿酸所致VI多在注射完成后立即发生(19例，63．3%)，部分患者注射完成后5 min～2周发生(8例，26．7%)，3例未记录明确时间。具体临床表现及发生时间见表1。

2．2．3处理及转归:30例患者在出现VI后，均停止使用玻尿酸并予相应治疗，包括降眼压、溶栓、扩血管、改善微循坏、消炎及其他对症治疗。其中，视力恢复2例(6．7%)，视力改善3例(10．0%)，无效25例(83．3%)。具体处理措施及转归情况见表1。

3讨论

玻尿酸广泛应用于除皱、塑形、凹陷填充等面部微整形，被认为是一种安全的填充剂。然而，在长期使用过程中，国内外相继出现玻尿酸致VI的报道。本研究分析了国内外关于玻尿酸致VI的相关报道，对玻尿酸致VI的发生规律、临床特点、发生机制及防治策略进行探讨。

3．1玻尿酸致VI的发生规律及特点本研究中，玻尿酸致VI多发生于成年女性，可能与成年女性面部微整形及使用玻尿酸的几率更大有关。玻尿酸致VI起病急、发展快，大多在注射玻尿酸后立即发生(19例，63．3%)，最晚于2周后发生。临床表现主要为视物模糊或失明，通常伴有眼部疼痛、眼睑下垂、眼球固定、头痛头晕、恶心呕吐、面部皮肤青紫肿胀等症状。临床诊断主要涉及眼动脉栓塞、视网膜动脉栓塞及睫状动脉栓塞，三者均可导致VI，但临床体征有所区别。眼动脉栓塞:角膜水肿，眼前段缺血、瞳孔散大、对光反应消失、黄斑区樱桃红斑不明显;视网膜动脉栓塞:视网膜苍白水肿、黄斑区中心凹樱桃红斑明显、瞳孔散大;睫状动脉栓塞:体征较眼动脉栓塞和视网膜动脉栓塞不明显。处理措施以降低眼压、扩张血管、溶栓及抑制血栓形成、改善眼部血液循环、高压氧舱治疗为主，30例患者中仅2例视力恢复、3例部分改善，而大多数患者视力未有改善，表明玻尿酸致VI是严重的不良反应，且大多为不可逆损伤，治疗后视力无明显改善。

3．2玻尿酸致VI的发生机制玻尿酸致VI的发生机制尚未完全阐明，其可能与血管栓塞形成有关。本研究中，患者注射部位涉及眉间、额头、眉弓、鼻部等，眉间、眉弓及口角两侧至鼻根区的三角区是面部血管丰富区，大多相互吻合、联系紧密，当在鼻部、眉间或眉弓等区域注射玻尿酸时可能导致填充物进入内眦动脉、滑车上动脉、眶上动脉的分支血管中，在注射压力作用下逆流进入眼动脉、视网膜动脉及睫状动脉形成栓子，从而阻断血液及营养输送至视网膜。在缺血状态下，短时间内可引起视网膜感光细胞损伤或死亡，进而导致视力下降或失明。

30例玻尿酸致VI患者中，25例经治疗后无好转，其可能的原因:(1)抢救时间超过视网膜细胞存活时间。一项近期研究表明，在发生栓塞后，视网膜感光细胞的存活时间为12～15 min［29］ 。在如此短的时间窗内给予透明质酸酶溶栓非常困难。大多数患者从发生到就医已超过这一时间窗，错过最佳救治时间。(2)透明质酸酶的用量与反应时间不足以使被栓塞的血管完全再通。注射透明质酸酶后并非全部直接作用于栓子，仅是部分转运至栓子部位产生溶栓作用，因此栓子可能并未完全被溶解。此外，透明质酸酶是一种可快速降解的酶，在人血清中半衰期只有3．2 min，进一步降低了透明质酸酶的功能［30］ 。

3．3玻尿酸致VI的防治策略玻尿酸致VI是玻尿酸严重的不良反应，若救治不及时可能会导致不可逆的视力下降甚至失明。从表1可看出，玻尿酸致VI通常起病急、发展快、危害大，造成抢救困难。因此，减少玻尿酸致VI事件的发生应以预防为主，防治结合。预防措施:(1)患者应选择有资质的医疗美容机构和有从业资格的人员进行玻尿酸注射，主动了解风险及提高出现不适后的及时就医意识。(2)玻尿酸应按药械相关管理规定，保证玻尿酸质量，防止因玻尿酸质量问题导致的VI。(3)从业人员应取得相关资质，熟悉面部注射区域的相关解剖知识、注射技术及抢救措施，定期培训，降低注射风险。一旦出现VI不良反应，立即停止注射并展开抢救。救治措施:立即注射透明质酸酶，尽可能地快速溶解栓子，恢复视网膜供血，防止感光细胞死亡;同时给予扩张血管、改善眼部血液循环、营养神经及降低眼压等药物，从而降低VI及其他相关症状。

综上所述，建议在患者注射玻尿酸时，应加强不良反应监测与救治，减少危害，保障患者用药安全。

参考文献略。

来源：临床合理用药2024年6月10日第17卷第16期