作者：徐慧，马璐璐，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院麻醉科

后路脊柱外科手术创伤大，手术所致的组织损伤、水肿、炎症及神经受压等会导致中重度的术后疼痛，而疼痛控制不佳会延长患者早期活动和术后恢复时间，增加围手术期并发症的发生率，甚至延长患者住院时间，并可能发展为慢性疼痛，影响患者的长期生活质量。

安全和有效的术后镇痛是加速康复必不可少的组成部分，传统脊柱外科术后镇痛方式包括以阿片类药物为主的患者自控镇痛、固定频率给非甾体类抗炎药镇痛和硬膜外镇痛等，阿片类药物会产生恶心、呕吐、呼吸抑制、镇静及瘙痒等不良反应，而硬膜外镇痛可能会发生尿潴留及运动阻滞，这些都会影响患者术后运动功能恢复的判断，导致不能达到安全和有效的术后镇痛目标。

竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block， ESPB)是2016年Forero等首次提出的一种筋膜间平面阻滞技术，其操作简单、安全、有效，且减少手术并发症，目前已被广泛应用术后疼痛和慢性疼痛的治疗中。本文对ESPB在脊柱外科围术期镇痛过程中的应用进行总结，以便为临床治疗提供一定的参考。

1. 解剖基础

竖脊肌起源于髂棘、骶骨和腰椎棘突，走行于棘突与肋角之间，逐渐向上延伸，从内向外分为3个纵行肌柱：棘肌、最长肌和髂肋肌，分别终止于棘突、横突及附近肋骨和肋角处。脊神经经椎间孔发出后分为腹侧支、背侧支、脊膜支及交通支，含有躯体感觉、躯体运动和自主神经3种神经纤维。

脊柱外科手术的术后疼痛主要是医源性损伤、炎症性和神经病理性疼痛的综合表现。医源性损伤疼痛主要来自外科手术包括术中牵拉、截骨和椎体、关节突关节、韧带及椎间盘的去血管化和去神经化等，这些损伤主要由脊神经背侧支支配；炎症性疼痛是组织损伤引起的炎性因子释放，从而导致患者出现伤害性刺激增强所造成的感受性疼痛、非疼痛刺激的异常性疼痛以及在炎症区域出现自发性疼痛；而神经病理性疼痛主要源于神经根的压迫、损伤和脊髓的损伤所引起疼痛。

2. ESPB的镇痛机制

筋膜是一层致密的结缔组织，贯穿于整个身体，胸腰筋膜是胸椎和腰椎段的深筋膜，包绕着竖脊肌。ESPB作为一种筋膜间阻滞技术，通过将局部麻醉药(以下简称局麻药)注射到胸腰筋膜的中间层(即竖脊肌深面和横突之间)，局麻药将在这个筋膜间隙中扩散，从而实现局部阻滞效果。

曾有研究者认为ESPB主要的作用机制是局麻药可直接扩散至椎旁或硬膜外间隙来阻滞脊神经干，而后续研究却发现患者背部致密的肌肉会阻碍局麻药的扩散，ESPB仅阻滞脊神经背侧支就可发挥很好镇痛作用。因此局麻药通过扩散直接作用在行走于竖脊肌内的神经(如脊神经背支)或支配竖脊肌的神经上来镇痛的，这是ESPB主要的镇痛机制，此外局麻药吸收入血产生的全身麻醉作用、局麻药的免疫调节作用也参与了ESPB的镇痛。

3. ESPB的操作方法

3.1 超声引导下行ESPB

超声引导下行ESPB的基本步骤：(1)根据手术切口范围选择相应的平面，在患者处于清醒或麻醉状态下进行操作，患者可俯卧位、坐位或者侧卧位。(2)使用高频线阵超声探头呈矢状位放置在后正中线旁开约3 cm处，寻找到横突的声影，由浅至深可见背阔肌和竖脊肌。(3)阻滞针自患者头侧进入，穿刺针进针至竖脊肌深面和横突之间，针尖触碰到横突骨质，注射1～2 mL生理盐水，确认针尖位置，回抽无血、无脑脊液后，将局麻药注射在竖脊肌深面和横突表面，超声下局麻药液广泛扩散为阻滞成功。

布比卡因和罗哌卡因是临床上常用的局麻药，药物浓度范围为布比卡因0.25%～0.50%、罗哌卡因0.125%～0.750%。为防止出现局麻药毒性反应，药物最大用量控制在布比卡因≤2 mg/kg、罗哌卡因≤3 mg/kg。

3.2 直视下行ESPB

直视下行ESPB是指由手术医生在直视下将局麻药注射到竖脊肌平面深面与椎体横突之间。Yeşiltaş等报道的方法如下：配制局麻药液(0.25%布比卡因和1.00%利多卡因混合液20 mL)，由手术医生确认竖脊肌及椎体横突解剖结构后，根据手术节段平均分配药液将其注射在竖脊肌与横突之间。

3.3 连续ESPB

连续ESPB可通过预先置管进行连续神经阻滞，延长术后镇痛时间，而ESPB时局麻药在筋膜平面内扩散会产生较大空间，有利于置管行连续阻滞。Ramos等报道了连续ESPB已成功用于恶性胸膜间皮瘤癌痛治疗，其镇痛效果较好。值得注意的是ESPB置管可引起患者皮下血肿，因此我们应在置管后加强术后监测。

4. 临床应用

4.1 脊柱侧凸

后路脊柱矫形手术是治疗脊柱侧凸的有效方法，但手术复杂、创伤大、术后疼痛剧烈。Chin等在2例脊柱后路融合手术患者切皮前行ESPB，可显著降低患者苏醒期的疼痛程度和住院期间的疼痛评分值。一项随机对照临床研究纳入了40例择期后路脊柱侧凸矫形融合手术患者，随机分为ESPB组和对照组(每组各20例)。

ESPB组全身麻醉诱导前进行双侧胸5节段和胸10节段水平的ESPB，对照组在全身麻醉诱导前注射等量生理盐水，两组患者术后均使用舒芬太尼静脉自控镇痛，结果表明ESPB组术中镇痛药物用量、术后各时间段(2、4、6、12 h)视觉模拟(visual analogue scale， VAS)评分及术后静脉自控镇痛泵按压次数明显低于对照组(P<0.05)，但术后24 h的VAS评分两组比较却无统计学差异。

一项回顾性队列研究纳入了57例因特发性脊柱侧凸行后路脊柱融合手术的患者，27例患者在超声引导下使用0.25%的布比卡因40 mL进行了双侧双水平(胸4/胸10椎体)的ESPB，对照组30例患者未予干预，术后均使用静脉吗啡自控镇痛，结果表明ESPB组术后各时间点(术后1、4、8、12、24 h)VAS评分和吗啡消耗总量明显低于对照组(P<0.001)，患者满意度更高，且恶心及瘙痒发生率更低，同时研究者还发现布比卡因局麻药中加入地塞米松作为辅助药物，可更好地改善镇痛效果，且将镇痛效果延长至术后24 h。

ESPB作为多模式镇痛的重要方法之一，可有效用于脊柱侧凸患者的术后镇痛中，但目前关于ESPB在脊柱侧凸中的应用多为小样本量的回顾性研究和典型病例报道，并且这些数据多为单中心、非双盲研究；同时脊柱侧凸手术通常需行双侧双水平阻滞，且大多数研究是在麻醉诱导后进行阻滞，无法检测阻滞是否成功，因此为了验证ESPB在脊柱侧凸手术术后镇痛中的效果和安全性，研究者仍需进一步开展多中心、随机对照研究。

4.2 腰椎手术

随着腰椎手术日益增多及康复外科的快速发展，术后镇痛越来越受到重视。腰椎手术的术后疼痛持续时间较长，平均为3 d，术后用ESPB镇痛的患者可显著减少阿片类药物的使用，并降低VAS评分。

2018年Melvin等首次报道在腰椎手术术后可应用ESPB镇痛，并发现ESPB可显著降低术后阿片类药物的使用。同时一项共纳入了13项随机对照研究的荟萃分析结果表明，ESPB组阿片类药物使用及补救镇痛的次数显著降低，且ESPB组术后1、6、12、24 h疼痛评分低于对照组。以上研究证明，ESPB可安全有效地用于腰椎手术患者围手术期镇痛，减少阿片类药物使用及相关并发症的发生，但是目前使用ESPB镇痛的随机对照试验研究样本量偏少，仍需进一步扩大样本量进行验证。

4.3 清醒脊柱手术

近年来，随着微创技术的发展及对术后恢复的重视，微创脊柱外科手术的应用也更为广泛。微创脊柱外科手术是指采用小切口或者通道技术，在X线或其他影像导航技术引导下完成手术，与传统脊柱外科手术相比具有切口小、组织创伤小等优点。微创脊柱外科手术多在局部麻醉下进行，但是仍有部分患者在术中有疼痛、不适的感觉。

Braxton等将连续性ESPB成功应用于清醒脊柱手术的术中和术后镇痛中：一例57岁男性患者因腰5～骶1椎体退行性改变和腰椎间盘突出拟行微创经椎间孔腰椎椎体间融合术，研究者在患者清醒状态下于胸12椎体水平双侧放置ESPB导管，确认位置后，在双侧导管中注射注入20 mL 0.2%的罗比卡因，随后行椎管内麻醉，手术结束后，ESPB导管连接镇痛泵，并且以8 mL/h的速度输注0.2%的罗比卡因，持续72 h， 这样患者在术中和术后没有疼痛、不适的感觉。ESPB在清醒脊柱外科围手术期镇痛中具有广阔的应用前景，但目前仅限于少量病例报道，仍需进一步研究。

4.4 后路颈椎手术

随着老龄人口的增加，颈椎退行性疾病和需要手术干预患者的比例也在增加。后路颈椎手术需要剥离颈部肌肉韧带，会造成严重的疼痛。2019年Evans等首次报道了ESPB在后路颈部手术中的应用，并证实ESPB可减轻患者术后疼痛。一项随机双盲对照研究探索了ESPB在后路颈椎手术术后镇痛中的效果，结果表明ESPB组患者术中和术后24 h阿片类药物及术中肌松药用量减少(P<0.001)，手术平均时间(P=0.01)和出血量(P<0.001)减少，ESPB组术后72 h各时间点(2、4、6、8、12、24、36、48、72 h)数字评分量表(numeric rating scale， NRS)显著低于对照组。

4.5 椎体成形术

椎体成形术是指在影像引导下经皮将骨水泥注入骨折的椎体内，以达到强化椎体的目的，主要用于治疗压缩性骨折。此类手术通常在局部麻醉、椎管内麻醉、镇静或者全身麻醉下进行。此类手术常采用俯卧位，而压缩性骨折患者常为高风险患者，合并多种疾病，镇静或全身麻醉对于此类患者并非最佳。2020年以来有研究者将ESPB成功用于高危患者的椎体成形术麻醉中，并被证实其可作为高危患者椎体成形术的麻醉方式，且缩短高危患者ICU住院时间和术后住院时间。

4.6 并发症

ESPB选择无重要血管、神经和其他脏器分布的部位进行穿刺，其穿刺并发症较少，但包括局麻药中毒、气胸、脊髓神经损伤、血肿、穿刺部位感染、阻滞失败等并发症还是可能发生。

5. 总结和展望

脊柱外科术后会产生中至重度疼痛。随着康复外科的加速发展及超声可视化技术在临床工作中的普及和应用，ESPB已经是多模式镇痛技术主要手段，可安全有效地促进脊柱外科手术术后快速康复。ESPB是一种新型的筋膜平面阻滞技术，超声引导下操作简单、安全、成功率高，并可有效避免硬膜外镇痛和椎旁阻滞引起的运动阻滞、气胸和尿潴留等相关并发症。

临床研究也证实ESPB可为腰椎手术、脊柱侧凸矫形术和颈椎手术提供满意的术后镇痛，并为清醒脊柱手术患者提供良好的术中镇痛。目前ESPB研究样本量较小，且多为回顾性研究或案例报道，未来仍需要更多前瞻性、多中心、随机对照双盲的研究来提供明确证据以支持EPSB在脊柱外科手术镇痛中的效果和安全性。

来源：徐慧,马璐璐.竖脊肌平面阻滞在脊柱外科手术中应用进展[J].中国医学科学院学报,2024,46(04):560-564.