乳腺磁共振成像（MRI）是评估新诊断乳腺癌患者疾病范围敏感性最强的影像学方法之一，但由于其特异性较低，可能导致假阳性结果。管研究者曾预期术前MRI的癌症检出率将带来短期获益的改善和长期生存率的提高，但研究结果未完全支持这一假设。近期，发表在Journal of Magnetic Resonance Imaging（IF=3.3）的一篇综述文章，探讨了治疗前乳腺MRI最佳临床应用场景的证据，并展望了术前MRI的未来发展方向和机遇。

一、当下术前乳腺MRI的推荐与应用

术前MRI的适用患者群体仍存在争议，且其使用建议在各地差异较大。不同专家共识以及针对不同患者亚组的指南对术前MRI使用的推荐情况各不相同。例如，2024年美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐用于分期评估以定义疾病程度或识别多灶性或多中心癌，或在初次诊断时筛选对侧乳房。具体建议见表1。

表1.新诊断乳腺癌进行术前乳腺MRI的建议

二、术前乳腺MRI的总体证据

相较于乳腺X线检查、超声检查等，术前MRI在评估最终疾病病理范围方面具有更高的准确性。研究显示，使用术前MRI时，约75%的癌症病灶的估计范围与实际病理大小的差异在1厘米以内。此外，治疗前乳腺MRI还能够识别出临床检查和乳腺X线检查中未能检测到的额外病灶。

三、对手术结果的影响—再切除和全乳切除

01、随机临床试验

多项多中心随机对照试验评估了术前MRI对接受乳腺癌肿块切除的女性患者再切除率的影响，其中四项试验的结果总结如下：

COMICE试验显示，与仅使用临床评估和常规影像学检查相比，术前MRI在降低再切除率方面没有显著差异；

POMB试验发现，术前MRI检查使18%的女性改变了治疗方案，并且有效降低了再切除率；

MONET试验与IRCIS试验的结果一致，均发现两组患者乳房切除率相似。

02、回顾性研究、前瞻性研究和荟萃分析

一项回顾性研究发现，接受治疗前MRI检查的患者再切除率较低，而两组间的局部复发率（LRR）和无病生存（DFS）相似。一项前瞻性研究中明确了治疗前MRI在检测已知浸润性乳腺癌患者中导管原位癌（DCIS）成分的敏感性。然而，2017年的一项荟萃分析显示，治疗前MRI与同侧和对侧乳房切除率的增加相关，并且治疗前MRI对再次切除、再次手术或阳性切缘率没有显著影响。

近年来，浸润性和原位乳腺癌（包括适合保乳手术（BCS）的患者）的治疗中，乳房切除术的比例有所上升。同样，美国的数据显示，近20年来保乳手术的比例有所下降。因此，治疗前MRI与同侧和对侧乳房切除率增加的相关性，可能受到整体社会趋势和乳房切除术偏好的混杂影响。

四、乳腺癌复发与预后的关系

目前尚无明确证据表明术前MRI能够改善复发率和长期生存率。尽管现有数据结果不一致，但一些关于术前MRI的研究表明，在特定的患者亚组中，术前MRI可能显著改善总体复发率和总生存率。例如肿瘤较大（>2cm）或肿瘤级别较高（III级）的患者。

01、复发率与治疗降级

利用治疗前MRI的高灵敏度（以及由此产生的高阴性预测值），治疗前MRI有潜力作为治疗降级的有力工具。保乳手术替代乳房切除术以及避免辅助放疗已被视为治疗降级的有效方法。治疗前MRI在选择适合这些优化治疗策略的患者方面，可能发挥着重要作用。

02、原发性乳腺癌的复发率与分子亚型

不同分子亚型的原发性乳腺癌在复发率和复发时间上存在差异。其中，激素受体阴性乳腺癌的同侧乳腺癌复发率较高，尤其是在前5年内。值得注意的是，原发性三阴性乳腺癌在对侧乳腺癌复发率上持续较高，且这种趋势在10年随访期内表现一致。

五、特定患者因素

由于术前乳腺MRI的获益仍存在争议，且考虑到其成本较高、易导致患者焦虑等缺点，通常建议将其使用在那些被认为最能从中受益的特定患者亚组中：

01、乳腺密度高

乳腺密度已被证明是乳腺癌的独立风险因素，同时也会降低乳腺X线检查的敏感性和特异性。有数据表明，在没有其他显著风险因素的情况下，MRI筛查在乳腺密度较高的女性中可能具有一定的作用。然而，在乳腺密度高的女性中使用术前乳腺MRI进行确诊的数据仍存在争议。

02、年轻患者

年龄是乳腺癌预后的关键因素。多项研究表明，年轻患者的肿瘤可能具备更高风险的特征，并且拥有更具侵袭性的生物学标志物（如HER2阳性），其诊断分期也较高。相比中老年人群，年轻患者的复发率更高，其预后和生存率较差。此外，年轻女性通常具有较高的乳腺密度，这会限制乳腺X线摄影的敏感性。因此，治疗前进行MRI检查的临床意义及其在不同年龄患者中的应用尤为重要。然而，仅基于年龄支持MRI应用的数据仍存在争议。

03、浸润性小叶癌

浸润性小叶癌（ILC）在常规影像学检查中难以诊断，且具有多灶性或多中心性倾向，通常在确诊时分期较晚。与浸润性导管癌（IDC）相比，ILC患者更可能在对侧乳房发生病变的风险更高，手术切除时阳性切缘率也更高，导致再次切除和乳房切除的概率增加。研究表明，MRI在识别ILC方面比常规影像学检查更为准确，因而在ILC的术前评估中，MRI的使用越来越普遍。多项研究支持在ILC的评估中使用术前MRI，结果显示，相比仅使用常规影像学检查，术前MRI可以改善手术效果。但目前尚无明确数据表明术前MRI能够提高这一人群的生存率。

在IDC中，高达10%的病例可能表现为小叶或混合特征.这些具有混合特征的浸润性癌在临床行为上可能更类似于ILC而非IDC。因此，尽管现有数据有限，但在检查中应将具有混合特征的浸润性病变视为与ILC相似。

04、导管原位癌

导管原位癌（DCIS）因其在临床检查中难以触及及其非钙化病变的特性，可能导致其再切除率相对高于浸润性病变。与单纯乳腺X线检查相比，MRI已被广泛认可为能够更准确地确定DCIS的范围。然而，在DCIS治疗前进行MRI的益处仍未确定，仍需要进一步的高质量随机对照试验来评估治疗前MRI的实际价值。

六、其他考虑因素与新兴技术

为了应对术前MRI假阳性的难题，研究人员探索了多项先进的MRI技术作为潜在解决方案。其中，扩散加权磁共振成像（DWI）技术展现了初步的前景。Rahbar等人的研究表明，通过选择合适的表观扩散系数（ADC），可以在保持活检敏感性的同时，将MRI活检率降低20.9%。此外，超快速（UF）MRI作为另一种新兴技术，通过添加早期病变的增强动力学特征，有望进一步提升MRI的特异性。

目前，对于新诊断的乳腺癌患者是否应进行术前MRI，尚无明确的证据支持。本综述探讨了术前MRI的多种考量因素，包括患者年龄、乳腺密度、组织学特征，以及其对手术管理和患者结局的影响。尽管术前MRI对长期结局的益处尚不明确，但在某些特定人群中可能具有重要价值。这些人群包括终身风险较高的女性、年轻女性或绝经前女性、乳腺密度较高的女性以及浸润性小叶癌患者。术前MRI可以作为针对这些亚群实施或修订治疗计划的起点。初步研究结果显示，DWI和UF等先进的MRI技术可以减少术前MRI的假阳性结果，从而降低治疗延迟的风险。