作者：高歌，赵领洲，马楚凡，中国人民解放军空军特色医学中心口腔科

牙龈黑三角(GBT)会导致发音障碍、菌斑堆积和食物嵌塞继而诱发牙周炎，是继龋坏、牙齿变色后第三大令人担忧的美学问题。牙龈乳头缺失除了与牙周病等的病理性因素相关外，健康牙龈也可能由于解剖和生理性原因发生退缩、出现黑三角。近年来人们对牙齿美学的需求不断提升，要求临床医生能够针对GBT 制定包括正畸、牙周及修复在内的多学科治疗策略，具体方案的选择取决于出现GBT 的病因。

本文就GBT 的病因、诊断和治疗方法进行一综述，其中，病因除年龄、性别、牙周炎、正畸治疗、抽烟外还包括薄龈生物型、牙冠形态等解剖因素，首诊医生应在仔细评估病因，并与修复、正畸和牙周医生联合会诊后制定个性化治疗方案。GBT 的出现与3 个解剖学标志密切相关：牙齿唇侧釉牙骨质界(cemental-enamel junction，CEJ)的顶点高度、邻面CEJ 的冠方位点和牙间接触点。

根据以上3 个解剖学标志点可进行如下分类：Nordland&Tarnow分类：正常：牙龈乳头尖端延伸至牙间接触点；1 类：牙龈乳头尖端位于牙间接触点和邻面CEJ 之间；2类：牙龈乳头尖端位于邻面CEJ 根尖方向，但高于唇侧CEJ 顶点；3 类：牙龈乳头尖端位于唇侧CEJ 顶点的根尖方向。

Nemcovsky引入了一种分类系统，即根据与相邻牙齿的比较得出的牙龈乳头指数评分(papillary presence index score，PIS)：PIS0：邻牙间隙内无龈乳头；PIS 1：牙龈乳头高度相较邻牙低一半；PIS 2：至少有一半的牙龈乳头与邻牙的牙间乳头不完全协调；PIS 3：牙龈乳头完全充满于邻间隙内，与邻牙完全协调。Cardaropoli 等根据解剖位点CEJ 引入了作为牙龈乳头指数(Jemt’ s papillary presence index，PPI)的评分系统：PPI 1：牙龈乳头完全充满于邻间隙，与相邻牙齿的高度相同；PPI 2：牙龈乳头未完全充满邻间隙，但邻面未见CEJ；PPI 3：牙龈乳头未完全充满邻间隙，邻面可见CEJ；PPI 4：牙龈乳头未完全充满邻间隙，唇面、邻面可见CEJ。

1.　病因

1.1　年龄和性别

年龄是导致成人牙邻间隙变宽的重要风险因素。研究表明年龄在20 岁以上者出现GBT 的概率更大，67%存在黑三角，而20 岁以下的人群中为18%。随着年龄的增加，口腔上皮和角质层变薄，牙龈乳头也随之降低、缩窄，而牙龈乳头降低、缺失等导致的黑三角问题在41~ 50 岁年龄段的患者中更为常见。性别对牙龈乳头高度的影响鲜有报道，而男性龈乳头高度大于女性可能是因为男性的牙冠外形普遍偏大。

1.2　牙冠形态

牙周组织的形态特征与牙冠形态有关，牙冠可分为三角形、椭圆形和矩形。三角形牙冠通常伴有薄龈生物型，牙槽骨也较薄，邻面接触面积较小，而矩形牙冠邻面接触面积则相对较大，当冠宽长比≥0.87 时出现GBT 风险较低。

1.3　牙邻面接触点与骨嵴顶之间的距离

Tanwar 等纳入250 例龈乳头比较后发现牙邻面接触点与骨嵴顶之间的垂直距离是决定牙间龈乳头高度的主要因素，并且提出当牙邻面接触点与骨嵴顶之间的距离≤5 mm 时，98%的龈乳头充盈在牙邻面三角区，当距离为6 mm 时龈乳头充盈率下降为56%，在距离≥7 mm 时，乳头充盈率不超过27%。Kolte 等对60 例患者的259 例龈乳头行牙周翻瓣手术，在牙邻面接触点与骨嵴顶之间的垂直距离为4 mm 时发现85.7%的龈乳头达到标准形态，在与邻牙水平距离为0.5~1 mm 时达到标准形态的龈乳头占78.5%。上述研究均表明牙龈软组织有随牙槽骨萎缩而缺失的趋势。

1.4　牙间距离

Kolte 等提出邻面接触区的牙槽骨高度和牙根间水平距离潜在影响牙龈乳头的高度。Cho 等认为龈乳头组织成分随牙间距离的增加而减少，在牙间距离为1 mm 时，77.8%的邻面龈乳头保持正常形态，当牙间距离≥4 mm 时，龈乳头不同程度缺失。Chow 等认为健康人牙龈乳头中乳突的数量随着牙间距离的增加而减少，且乳头的形状趋于扁平型。该结论与Kim等所报道的结果类似，他们提出牙间距离会影响龈乳头形状，而龈乳头高度与牙根之间的距离无显著关系，无论牙根之间的距离如何，牙龈乳头的高度保持在4 mm 左右。

1.5　牙龈生物型

Kim 等提出厚龈生物型可以一定程度上抵抗牙龈退缩，而薄龈生物型具有较高的牙龈乳头退缩风险。当牙龈受到创伤或口腔卫生状况较差患有牙周炎时，牙龈偏薄、角化龈较窄会加速牙龈退缩、龈乳头缺失，而≥1.5 mm 的厚龈中丰富的血管和胞外基质可以更好地抵御物理和化学刺激、降低黑三角患病率。Maynard Jr 和Wilson 还提出，这种风险还受牙周组织中牙槽骨的影响，如果牙龈和皮质骨板均较薄，出现GBT 的风险更高。

1.6　正畸

Ko-Kimura 等发现牙列拥挤<4 mm 患者和拥挤程度在4~8 mm 内患者发生GBT 的比例相似，当牙列拥挤>8 mm 时GBT 的发生率增加7%。牙周膜受牙齿移动方向以及牙槽骨和唇肌、舌肌的影响，牙齿舌向移动时牙龈会随之增厚，而唇向移动则会导致牙龈变薄，因此安氏II 类2 分类错牙合患者比II类1 分类开牙合患者正畸治疗后更容易出现GBT 和牙龈退缩。托槽放置角度不当可能会导致牙根扇形移位，若托槽平行于切缘粘接会导致牙根分叉增大、牙周膜间隙增宽，因此在正畸开始之前应核对影像片，当牙齿切缘有磨损时托槽应垂直于牙齿长轴，当与邻牙牙长轴趋于平行时邻面接触面积增大、牙龈乳头向接触点移动。

1.7　牙周炎

口腔卫生状况良好、牙周健康的人群出现GBT 的概率较低，而牙周炎患者牙槽骨不同程度吸收会导致软组织退缩以及GBT 等一系列口腔问题。有研究表明，不同程度牙周炎患者牙龈中雌激素受体含量不同，轻、中、重度牙周炎患者牙龈中分别含44%、70%和60%的雌激素受体。

牙周炎患者牙龈中的雌激素受体可参与类固醇类对牙周支持组织的营养机制，破坏牙周组织修复过程，继而出现GBT。此外，GBT 与创伤性损伤、吸烟及全身多种系统性疾病如糖尿病、类风湿性关节炎、心血管疾病和阿尔茨海默病等也有一定关联，只有明确患者病因后才能制定出恰当的诊疗方案，解决美观、功能问题。

2.　治疗方法

2.1　正畸治疗

当薄龈生物型患者存在牙槽骨吸收及GBT 时，应将牙周再生手术和正畸矫正联合以调整牙邻接关系，将牙邻面接触点与骨嵴顶之间的距离控制在5 mm 以内。俞媛媛等报道1 例重度牙周炎合并美学区软硬组织缺陷病例，牙周基础治疗后美学区GBT 明显，在行软硬组织增量手术后选择以正畸邻面去釉联合压低调整牙齿邻面接触点，术后美学效果较好。此外，可以通过正畸方式来增加牙槽骨和牙龈乳头的高度。上颌中切牙可以沿牙齿轴向移动，正畸后与邻牙牙长轴平行使牙龈纵隔纤维松弛并充盈牙间隙，邻面接触点的位置将向牙龈乳头的顶端移动。

2.2　微创组织工程学

Singh 等对比了富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin，PRF)和浓缩生长因子(concentrated growth factor，CGF)在龈乳头重建手术中的作用，结果显示两组均在黑三角区域获得较好的牙龈乳头恢复效果：PRF 获得90%黑三角充盈，CGF 组获得95%黑三角充盈，且组间无显著差异。Ni 等研究发现透明质酸凝胶注射液在恢复牙间龈乳头缺损方面有显著效果，尤其是在厚龈生物型的患者中对增加牙龈高度和减少黑三角面积治疗效果更佳。

Pitale 和Ficho 等共纳入7 名患者共25 处黑三角位点，通过临床探诊和图像分析软件对注射(hyaluronic acid，HA)区域进行评估表明注射HA 可以实现牙龈乳头重建并维持6 个月，未来还需进一步探究黑三角中HA 促进龈乳头恢复的长期稳定性。

Alhabashneh 等共对86 处牙间龈乳头缺损位点(上颌58处，下颌28 处)进行治疗和随访，每个牙间乳头(interdental papilla，IDP)部位注射0.2 mL HA，并在21 d 后二次注射，3 周后GBT 高度平均减少0.17 mm(减少8%)，3 个月后GBT 高度平均减少0.83 mm(减少39%)，而6 个月后GBT 高度降低了0.62 mm(降低29%)，提出使用HA 凝胶治疗GBT 可能在注射后的前6 个月内取得较好效果。

然而有研究发现注射HA 可显著加速牙龈成纤维细胞的增殖和迁移，但与生理盐水注射相比，HA 注射后GBT 的改善没有统计学意义。未来应开展长期多中心临床研究以规范HA 注射方案、优化注射浓度和间隔时间、确定影响临床效果的因素。国内学者对实验组注射胶原蛋白与浓缩血小板混合物对比仅注射胶原蛋白组，认为与浓缩血小板混合物注射疗效优于单独注射胶原蛋白组，混合注射组术后美学区黑三角面积显著减小，牙间龈乳头高度增加。

Puri 等选择注射富血小板纤维蛋白(injectable platelet rich fibrin，i-PRF)治疗GBT，共纳入了每颗牙齿的唇(颊)侧近中、中央、远中及舌(腭)侧近中、中央、远中6 个位点，治疗前和干预后1、3 和6 个月通过Image J 软件以及临床测量值进行评估得出注射i-PRF 技术可作为龈乳头重建术的新型非手术方案。

Bal 等将纳入的18~ 45 岁年龄组中美学区I 级和II 级牙龈退缩的患者分为透明质酸凝胶(HA)注射剂(HA 组)和HA 组+生长因子组，接受全口牙周龈上洁治术及龈下刮治术随访发现与HA 组相比，HA+生长因子组在6周和12 周时牙周指数改善较为显著。da Silva 等分析与1个月时(0.13±0.08)mm 相比，3 个月(0.41±0.21)mm 和4 个月(0.38±0.21)mm 牙龈垂直高度有所改善，牙龈黑三角与1 个月时(30.41±23.4)%相比，3 个月时(58%±32.9)%的龈乳头充盈率显著增加。

2.3　美学修复

前牙GBT 常用的美学修复方法有贴面、冠修复或树脂充填等。丙烯酸等材质的牙龈贴面可掩饰GBT，还可覆盖于高龄患者和高笑线患者暴露的牙根表面，同时解决食物嵌塞和发音障碍等问题。注射传统胶体基质或注射成型生物陶瓷基质亦能有效处理GBT、恢复部分解剖轮廓、改善食物嵌塞和发音。使用氟释放纳米树脂充填消除黑三角是一种创伤小、经济的修复方法，还可有效防止继发龋的发生。

2.4　光生物调节疗法

光生物调节疗法(photobiomodulation treatment，PBMT)是一种非热疗法，用于正向调节生物活性，并在组织再生、伤口愈合和减少炎症方面有显著疗效。该疗法使用660 nm 二极管激光器，分两步进行：出血前(第1 次PBMT)和出血后立即(第2 次PBMT)。PBMT 能够保存和进一步分化牙龈出血引发的富含间充质干细胞的血凝块，刺激牙龈干细胞的再生从而有利于龈乳头再生。

Chen 等也肯定了低水平激光治疗(low-level laser therapy，LLLT)GBT 的疗效。近期有研究提出在2 颗上颌中切牙之间牙龈的4 个位点周围使用635 nm 波长的二极管激光器后对牙龈上皮和结缔组织施加压力，将11 和21 间黑三角区刮出血，充满黑三角后PBM 再次应用于2 颗上颌中切牙之间牙龈的4 个位点。干预后5 d 和10 d 重复上述治疗程序，3 个月后随访发现牙龈乳头高度略有增加，缺损面积有所减少。

2.5　牙周手术

牙间龈乳头难以得到充足的血供使得龈乳头重建术实施难度大，因而Miller 提出为保障手术效果在手术时可选带蒂组织移植+上皮下结缔组织移植。Nemcovsky采用冠向复位瓣联合牙龈移植，术后发现患者龈乳头指数(papilla index，PI)较术前显著增加。De Castro Pinto 等报道冠向复位瓣(coronally advanced flap，CAF)+上皮下结缔组织带蒂移植后12 个月时龈乳头重建效果良好。

有学者采用牙周成形术对美学区黑三角患者的39 个位点实施龈乳头重建，有51%牙位点PI 于术后24 周不同程度增加。冠向复位瓣CAF+结缔组织移植效果稳定、联合带蒂结缔组织移植疗效更好。有报道得出冠向复位瓣CAF+上皮下结缔组织带蒂移植对治疗伴(或不伴)Miller Ⅳ度牙龈退缩的美学区黑三角有一定改善。

Kaushik 等对10例美学区的15 个牙位点实施牙间龈乳头重建术后1 个月牙龈黑三角高度， GBT 从术前的(2.60 ± 0.98) mm 降至(1.87 ±1.13)mm。Man 等用带蒂信封瓣术在种植手术后对黑三角患者行龈乳头重建，且术后为引导牙龈乳头成型制作临时牙，6个月时随访缺牙区位点牙间龈乳头术后效果良好，种植体与天然牙牙龈乳头指数PI 值增加2、种植体与桥体间PI 值增加2.6。

Sharma 等纳入11 例Tarnow II 级龈乳头缺损患者，采用冠向复位瓣CAF+上皮下结缔组织(subepithelial connective tissue graft，SCTG)移植重建牙间龈乳头。在术后6 个月时发现手术部位的黑三角面积显著减小。此外，牙周手术中为保存牙间龈乳头在传统翻瓣术式基础上逐渐衍生出经典保留牙间龈乳头瓣术、改良保留牙间龈乳头瓣术、简化牙间龈乳头保留瓣术、全保留牙间龈乳头瓣半月形冠向复位瓣术等。

来源：高歌，赵领洲，马楚凡.美学区黑三角病因及治疗方法研究进展[J].临床口腔医学杂志，2025，41(01)：58-61.