作者：周悦，李宇，四川大学华西口腔医院正畸科，唐振兴，成都市第七人民医院（成都医学院附属肿瘤医院）口腔科

在前突患者的正畸治疗中，拔除前磨牙内收前牙是一种常见的治疗方式。然而，除绝对支抗外，前牙内收仅占据部分拔牙间隙，另一部分拔牙间隙则被后牙近移所占据。拔除前磨牙后，当不借助额外支抗，仅采用颌内交互支抗关闭间隙时，磨牙的“支抗丧失”(即近移量)是多少一直以来尚不清楚。掌握这一数据具有重要临床意义，有助于选择最佳的拔牙牙位(第一或第二前磨牙)，或提前判断是否需要增加额外支抗来实现治疗目标。

经过大量文献检索，我们发现虽然单纯针对该主题完成的临床研究目前并不多见，但在一些围绕不同目的开展的临床研究中涉及了拔除前磨牙正畸病例磨牙支抗丧失量的报道。同时，我们未查见针对这一主题公开发表的国内外综述性文章。因此，本文首次针对拔除前磨牙正畸病例的磨牙支抗丧失及其影响因素进行了文献综述。值得一提的是，由于这很可能是围绕该主题的国内外首篇综述而非进展更新，纳入的文章并非高度集中于近年，而是涵盖了较长的时间跨度。

1. 患者生理特征对磨牙支抗丧失的影响

磨牙支抗丧失与患者的生理特征，如年龄、咬合关系、垂直骨面型等存在一定相关性。这些生理特征可能与磨牙近中移动的阻力大小，或者其生理性近中漂移程度有关。

1.1 年龄

在唇侧或舌侧固定正畸前磨牙拔牙病例中，青少年患者比成人患者更容易失去支抗。隐形矫治拔除前磨牙的研究也显示，青少年磨牙支抗丧失量大于成年人。因此，青少年较成人更容易发生磨牙支抗丧失，可能与生长发育过程中的磨牙近中移动有关。

1.2 咬合关系

尖窝交错的咬合关系(如中性关系或完全远中关系)由于上下牙齿的锁结作用，可能较尖对尖咬合关系(如轻远中关系)有更强的磨牙支抗。然而，人类在正常情况下上下颌牙列并非始终接触，一天中大多数时间，包括放松、睡眠时，上下颌牙齿之间通常会保持“息止颌间隙”。因此，咬合关系对于磨牙支抗丧失的影响程度可能有限。

1.3 垂直骨面型

不同垂直骨面型可能影响磨牙的支抗强度。研究发现，水平生长型较垂直生长型患者牙槽骨的皮质骨更厚，而致密的皮质骨对正畸牙移动的阻力可能较松质骨更大。有研究对比了安氏Ⅰ类拔除四个第一前磨牙的高、低角型患者磨牙支抗丧失量，结果显示，高角型患者的磨牙支抗丧失更大。

2. 治疗因素对磨牙支抗丧失的影响

检索发现，目前关于不同治疗因素影响磨牙支抗丧失的研究主要涉及拔牙牙位、矫治器系统、间隙关闭方式等。

2.1 拔牙牙位

在正畸治疗中，第一前磨牙和第二前磨牙是最常见的拔牙位点。一些研究发现，减数第二前磨牙组磨牙近中移动量显著大于减数第一前磨牙组。这一结果较易理解：与拔除第一前磨牙相比，拔除第二前磨牙的后牙支抗单元更多，有利于减小磨牙支抗丧失。然而，在少数研究中减数第一前磨牙和减数第二前磨牙组磨牙近中移动量无显著差异。分析发现，得出二者差异无统计学意义结果的研究可能受到了某些干扰因素的影响。

Wang 等的研究虽未使用诸如支抗钉、头帽等增强支抗的手段，但存在使用了Ⅱ类颌间牵引这一影响支抗的混杂因素。而Shearn 等的研究中，拔除第一前磨牙组的患者更多属于垂直生长型。另一方面，拔除同名前磨牙时，下颌磨牙的支抗丧失小于上颌磨牙。这不仅是因为上颌骨密度常较下颌骨小，牙齿近中移动阻力小，还可能与上颌磨牙较多的近中漂移引起生理性支抗丧失有关：在生长发育过程中，下颌的前向生长量大于上颌，这一差异可能通过上磨牙更大的近中漂移来代偿。

2.2 矫治器系统

2.2.1 自锁托槽

一些研究对使用自锁托槽和传统托槽的磨牙支抗丧失进行了比较。有研究指出，自锁托槽系统能够降低滑动摩擦力，从而减少施加于支抗磨牙的力值，进而减少拔除前磨牙病例的磨牙支抗丧失。然而，也有研究认为，自锁托槽组和传统托槽组的磨牙支抗丧失差异无统计学意义。此外，有学者对比了主动自锁托槽组和被动自锁托槽组的磨牙支抗丧失，结果显示两者之间无显著差异。因此，拔除前磨牙应用自锁托槽矫治相比传统托槽能否减少支抗丧失，目前的研究结果尚存争议。

2.2.2 PASS 矫治器系统

生理性支抗(PASS)矫治系统由新型交叉颊面管和自主低摩擦托槽组成。有学者认为，PASS矫治器系统能减小磨牙近中漂移。一项随机对照研究比较了治疗的前6 个月PASS 组和MBT组上颌第一磨牙的移动，结果显示PASS 组磨牙发生了远移，而MBT 组磨牙发生了近移。在个案报道中，应用PASS 矫治器系统较传统直丝弓系统上颌第一磨牙支抗丧失量减少了2 mm。因此，现有证据显示PASS 矫治系统能够减少磨牙支抗丧失。

2.2.3 双尺寸技术

双尺寸技术是指在同一矫治系统中使用两种不同尺寸槽沟的托槽(双尺寸托槽)，或同一弓丝的不同部位存在两种不同尺寸，通常用于增强前牙转矩控制。当前牙转矩控制更强时，内收前牙将更倾向于整体移动而非倾斜移动，因而对磨牙的支抗消耗可能更大。然而，有研究比较了双尺寸托槽与传统MBT 托槽关闭拔牙间隙的支抗丧失量，发现二者无显著差异。

2.2.4 无托槽隐形矫治

无托槽隐形矫治作为一种数字化正畸技术，需要在一开始就准确设计磨牙的预期近移量，且应让其实际移动量与设计移动量尽可能一致。因此，了解无托槽隐形矫治拔除前磨牙病例磨牙的支抗丧失尤为重要。

Dai 等研究了拔除上颌第一前磨牙的隐形矫治病例，发现上颌第一磨牙近中移动量为2.26 mm；该团队另一项研究显示，该类型病例上颌第一磨牙的近移量为1.81 mm。Tang 等的研究显示，在无托槽隐形矫治病例中，拔除下颌第一前磨牙时第一磨牙的平均近移量为2.01 mm，拔除下颌第二前磨牙时，第一磨牙的平均近移量为3.25mm。隐形矫治中，拔牙区的透明矫治器长度缩短，磨牙在矫治器的形变力、回弹力作用下近移。由于磨牙被透明矫治器包裹，不像在固定矫治体系中可以自由滑动，这或许一定程度上限制了其生理性近中漂移，从而减少了支抗丧失。

2.2.5 舌侧矫治

一项前瞻性研究显示，拔除上颌第一前磨牙，舌侧矫治组上颌第一磨牙支抗丧失为1.24 mm，显著小于唇侧矫治组的2.06 mm。舌侧矫治器能减少磨牙支抗丧失的可能原因是，舌侧托槽更靠近阻力中心，在关闭间隙中，后牙可以提供更强的支抗。

2.3 间隙关闭方式

2.3.1 两步法与一步法对比

传统观点认为两步法相比于一步法磨牙的支抗丧失更少，其理论依据在于，两步法先远移尖牙到位后，在进一步内收切牙时，尖牙也加入了支抗单元，从而利于减少磨牙支抗丧失。然而，近年来相关研究不支持这一观点。一项前瞻性随机对照研究显示，两步法的磨牙支抗丧失略大于一步法，但差异无统计学意义。其他几项基于头侧片的研究也表明，使用这两种方法关闭间隙，磨牙支抗丧失差异无统计学意义。

笔者认为，两步法理论上能一定程度上减少磨牙支抗丧失。但在临床实践中，将尖牙远移到位后通常会立刻开始内收切牙，此时尖牙牙根周围的骨重建尚未完成，尚有显著的近中移动复发趋势，实际上并不能增强后牙支抗，反而仍会继续消耗后牙支抗。这或许可以解释为什么临床研究中并没有发现两步法较一步法能显著减少磨牙支抗丧失。

2.3.2 滑动法vs.关闭曲法

Sardana 等基于石膏模型的研究显示，滑动法组的磨牙支抗丧失为2.28 mm，关闭曲组为1.13mm，但二者差异无统计学意义。另一项研究也得出了相似结论。现有证据表明，滑动法和关闭曲法两种方式关闭前磨牙拔牙间隙的磨牙支抗丧失相似。

2.3.3 各种加力部件

一项基于头侧片的研究显示，拔除上颌第一前磨牙并远移尖牙时，镍钛拉簧组第一磨牙支抗丧失(1.93 mm)显著大于主动后结扎组(0.70 mm)。而另一项基于石膏模型的研究显示，拔除上颌第一前磨牙，使用主动后结扎或镍钛拉簧远移尖牙，磨牙支抗丧失无明显差异。有研究对比了拔除第一前磨牙并使用链状橡皮圈或镍钛拉簧内收前牙的磨牙支抗丧失，两组分别为1.20 mm 和1.15 mm，差异无统计学意义。此外，固定矫治中使用尖牙后结扎可能增加磨牙支抗丧失。

综上所述，PASS 托槽系统、舌侧矫治器能减少磨牙支抗丧失；自锁托槽能否降低磨牙支抗丧失尚存争议；采用两步法或一步法、滑动法或关闭曲法关闭间隙，磨牙支抗丧失差异无统计学意义；使用透明矫治器是否较固定矫治器的磨牙支抗丧失更少有待进一步研究。

3. 其他干预手段对磨牙支抗丧失的影响

某些药物可能影响磨牙支抗强度。例如，狄诺塞麦(denosumab)的应用能显著减小前磨牙拔除病例的磨牙支抗丧失。而注射富血小板纤维蛋白(PRF)则对磨牙的支抗丧失无显著影响。在外科方面，有研究显示超声骨皮质切开术可减少磨牙支抗丧失。另两项研究中，超声骨皮质切开术组和对照组的磨牙支抗丧失无明显差异；但二者使用了微螺钉或横腭杠加强支抗，可能使实验组和对照组的磨牙支抗丧失同时缩小，减小了差异的显著性。物理刺激方面，每天5 min LED 灯照射对磨牙支抗丧失无显著影响。同样，低强度激光治疗对磨牙支抗丧失亦无显著影响。

4. 讨论与总结

以往相关研究中，磨牙支抗丧失的测量主要基于石膏模型或头侧位片，而使用数字模型或CBCT等更精准方式进行测量的研究目前尚较少。各研究中拔牙牙位、矫治器种类、拔牙间隙关闭方法等因素常常不同，导致结果存在较大异质性。此外，纳入病例的初始拥挤程度不同，也会影响对磨牙支抗丧失程度的准确评估。绝大多数相关研究中用于评价磨牙支抗丧失的指标是其近移的绝对数值，即“绝对支抗丧失”。该指标虽然最为直接，却未考虑磨牙近移量在拔牙间隙总量中所占的比重。同样的磨牙近移量，在不同的间隙总量环境中，其所代表的支抗丧失程度显然不同。

例如，两个拔除上颌双侧第一前磨牙的病例，前者原本没有拥挤，后者原本存在中度拥挤；在排齐牙列解除拥挤后，前者所余拔牙间隙为7 mm/ 侧，后者所余拔牙间隙为4 mm/ 侧。假设二者最终的磨牙近移量都是2 mm，前者的磨牙近移仅占余留拔牙间隙总量的2/7，后者则占1/2，故前者的磨牙支抗丧失程度远远小于后者。基于此，最近有学者提出了“相对支抗丧失”(relative anchorage loss，RAL)这一指标，用于反映磨牙近移量在余留拔牙间隙总量中的占比。未来相关研究中，除了磨牙近移的绝对数值，再加上“相对支抗丧失”这一指标，有利于更加全面、客观地评价磨牙支抗丧失程度。

综上，由于其影响因素复杂，临床研究中干扰因素众多，目前对于拔除前磨牙正畸病例中的磨牙支抗丧失尚无准确结果。换言之，我们尚无法准确回答这个极为重要的正畸临床问题———拔除上颌或下颌的前磨牙后，当不借助额外支抗，仅采用颌内交互支抗关闭间隙时，磨牙的支抗丧失是多少? 随着数字化技术的广泛应用，对磨牙支抗丧失的测量将越来越精准。未来相关高质量临床研究的积累有望进一步厘清拔除前磨牙正畸病例中磨牙的支抗丧失及其影响因素，有助于正畸医生更加合理地制定治疗方案。

来源：周悦，唐振兴，李宇.拔除前磨牙正畸病例的磨牙支抗丧失及其影响因素[J].口腔医学，2025，45(01)：64-68.DOI：10.13591/j.cnki.kqyx.2025.01.010.