病例概述

患者一般信息

患者男，70岁，退休独居，主诉：发现血糖升高10年，全身乏力2月

现病史：10年前出现多尿、口干、多饮，于当地医院就诊，发现血糖升高，空腹血糖9.0 mmol/L，餐后血糖15.0 mmol/L，一直不规则口服“二甲双胍缓释片”以及“格列美脲片”治疗，记忆力差，常有漏服药物，有餐前饥饿感明显，进食后好转，平素饮食控制一般，有加餐，运动较少，近2月来自觉全身乏力不适。我院门诊查空腹血糖 10.31 mmol/L，糖化血红蛋白9.1%。

既往史：有高血压病史10年，平素使用缬沙坦胶囊80mg qd，血压监测情况不详，冠状动脉粥样硬化性心脏病病史5年，行冠脉支架植入2枚。

家族史：其母亲有“原发性高血压病”，“2型糖尿病”史。

药物过敏史：否认有药物过敏史。

既往血糖监测情况（门诊就诊前，社区医院就诊过程）：

患者检查

体格检查：血压150/80 mmHg，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，心率71次/分，律齐无杂音，腹部（-），双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常，双侧足底10g尼龙丝试验阴性。

专科体检：身高1.65m，体重77kg，BMI 27.5 kg/m²，腰围103cm，臀围113cm，腰臀比0.91。

实验室检查：

注：FPG，空腹血糖；HbA_1c，糖化血红蛋白；TG，甘油三酯；TC；总胆固醇；HDL-c，高密度脂蛋白胆固醇；LDL-c，低密度脂蛋白胆固醇；ACTH，促肾上腺皮质激素；eGFR，估算肾小球滤过率

C肽释放试验结果如下（空腹C肽参考值范围1.1-4.4 ng/mL）：

辅助检查（影像学检查）：

心电图：窦性心律，正常心电图

全胸片：两肺未见实质性病变

腹部B超：脂肪肝、慢性胆囊炎

血管彩超（颈部+双下肢）：双侧颈动脉斑块形成，双下肢动脉细小斑块形成

甲状腺和浅表淋巴结B超：未见明显异常。

眼科检查：眼底检查未见异常

肌电图：感觉运动神经传导正常

诊断

1.2型糖尿病、2型糖尿病伴周围血管病变

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

3. 脂肪肝

4. 高脂血症

5. 高血压病2级（极高危）

诊疗经过

病情分析：

（1） 药物治疗规律？——有漏服

（2） 饮食控制不佳？——常有饥饿感会加餐

（3） 有低血糖吗？——餐前可能存在

（4） 合并其他影响血糖疾病？——依据不足

（5） 患者烦恼：记忆力越来越差，夜间视力差，“摸到哪盒药吃哪盒，不记得吃了没有，会补吃药”

病史特点及治疗需求：患者糖尿病病史10年，目前二种口服药血糖未达标，HbA_1C 9.1%，合并高血压病、大血管并发症，下一步治疗方案应持续有效控糖，同时考虑心血管、肾脏保护、控制理想体重。此外，患者年龄较大，独居，记忆力差，常有多服或漏服药物，可能存在餐前低血糖，血糖波动大，治疗方案应尽量安全，降低低血糖风险，并且治疗方案应足够简便。

门诊治疗方案调整：

（1） 调整饮食结构，增加蛋白质摄入量，适当控制碳水化合物摄入量，指导适当户外活动 ；

（2） 降糖：予以基础胰岛素周制剂（依柯胰岛素）+钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂；

（3） 抗血小板聚集、调节血脂，稳定斑块：阿司匹林肠溶片+阿托伐他汀钙片

（4） 控制血压：缬沙坦胶囊

治疗及随访结果

门诊治疗经过：依柯胰岛素联合口服降糖药治疗期间患者血糖不断改善，每周根据患者血糖情况进行个体化剂量调整。

门诊随访结果：

治疗方案：依柯胰岛素注射液160U qw，二甲双胍缓释片早1.0g晚0.5g，达格列净片10mg qd。

第一次随访：空腹血糖（FPG）7-8.5 mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）7.5-12.5 mmol/L，无低血糖症状发生。

第二次随访：FPG 5.5-7.0 mmol/L，2hPG 6.0-9.0 mmol/L，否认低血糖症状。

治疗2月后：血脂、血压明显改善，血糖控制平稳，葡萄糖目标范围内时间（TIR）达93.4%。

诊疗心得

目前我国已进入老龄化化社会，≥60岁人口比重逐年上升1。据国家统计局发布《中华人民共和国2022年国民经济和社会发展统计公报》所示：截至2022年年末，≥60周岁人口超2.8亿，占总人口的19.8%，其中≥65周岁人口近2.1亿，占总人口的14.9%²。老年患者是糖尿病防治重点人群，而我国老年糖尿病患者数量居世界首位³。老年糖尿病患者具有多重特点，如合并症多、低血糖风险高、自我管理能力差等，在血糖管理、管理原则也应具特殊性¹。 

《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》（以下简称“指南”）的发布持续推动我国老年糖尿病管理能力提升，指南提及应依据健康状态综合评估的结果，制定个体化且可长期坚持的治疗计划，并推荐基础胰岛素为胰岛素的起始治疗首选之一¹。依柯胰岛素作为基础胰岛素周制剂，实现每周一次给药，将基础胰岛素注射次数从365次减少至52次，帮助患者及时起始治疗，使用更为便利，为改善当前胰岛素的治疗惰性提供了可行的解决方案，大大提高了患者的依从性。此外，依柯胰岛素联合SGLT-2抑制剂的治疗方案结合两者优势，可有效控制餐前及餐后血糖，不增加低血糖风险，真正实现便捷、有效、安全降糖。

本期病例提供者：华东师范大学附属芜湖医院 吴雪教授