作者：苏思思，刘佳，林帅，王大龙，滨州医学院附属胜利油田中心医院麻醉科

艾司氯胺酮（Esketamine）是国内新上市的麻醉药，是氯胺酮的S- 对映异构体，其作用机制与氯胺酮相似，但具有更强的镇静、镇痛效果，且对呼吸影响较小，精神副作用少，更适合临床使用。既往有研究将右美托咪定（Dexmedetomidine）与氯胺酮复合用药，在提供更强镇静、镇痛效果的同时，可减少用药剂量、减少血流动力学波动、降低氯胺酮带来的精神副作用。艾司氯胺酮的使用为其替代方案提供了更多选择。本文对目前艾司氯胺酮复合右美托咪定的用药情况做一综述，以为探索出合适用药剂量等提供参考。

1.　艾司氯胺酮和右美托咪定的药理学作用

1.1　右美托咪定

右美托咪定是高选择性的α2 肾上腺素能受体激动剂，作用于脑干蓝斑核时可以产生类似于生理性睡眠的镇静作用，此外因其还有抗炎、镇痛、抗焦虑、对呼吸功能影响小等特点在围手术期广泛使用。然而，其交感神经抑制可能会引起低血压和心动过缓的发生。

目前右美托咪定广泛应用于围手术期镇静镇痛、重症机械通气患者程序化镇静及小儿老人有创检查等。程序化镇静常用推荐剂量为10 min 内给予1 μg/kg 负荷剂量，随后以0.2~1 μg/（kg·h）速度滴注至所需的临床效果。但由于其镇痛作用有限，在行侵入性操作时，单一用药往往会因镇静、镇痛不足发生体动，为了避免用药剂量过大导致低血压、心动过缓和呼吸抑制的发生，临床上常与其他麻醉药物复合使用。

1.2　艾司氯胺酮

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，主要通过对N- 甲基-D- 天冬氨酸（N-methyl-D-aspartate，NMDA）受体的非竞争性抑制产生麻醉、镇静、镇痛、抗抑郁等作用，在小儿麻醉、清醒镇静、紧急镇痛等领域有着广泛的应用。艾司氯胺酮对NMDA 受体的亲和力较高，其镇痛效果是氯胺酮的2~2.5 倍，同时具有起效快、作用时间短、认知功能恢复快、对呼吸影响小、精神副作用少等优点。Wang 等研究发现，静脉给予0.5 mg/kg 艾司氯胺酮可与1 mg/kg的氯胺酮产生相同的麻醉效果，且艾司氯胺酮组恢复速度更快。此外，虽然艾司氯胺酮对血流动力学影响小，但仍有交感神经兴奋作用，且呈剂量依赖性增加心输出量，可引起血压升高。

1.3　复合用药优势

艾司氯胺酮与右美托咪定复合给药在获得相同镇静、镇痛效果的同时，降低了二者的用药剂量，较少剂量的艾司氯胺酮和右美托咪定会产生较少的副作用。既往已有研究证明，氯胺酮的拟交感作用可以预防右美托咪定引起的心动过缓、低血压等心血管系统不良影响，增强血流动力学的稳定性，因此，复合用药有益于心率较低或存在心血管基础疾病的老年患者。此外，二者给药途径广泛，均可经静脉、雾化吸入、口服、滴鼻等方式给药，对于不配合的小儿和老年患者，经鼻腔给药患者耐受性高，易于配合。

与氯胺酮相比，虽然艾司氯胺酮的精神类不良反应发生率较低，但仍可能引起包括解离、幻觉及复视等精神系统不良反应。Chu 等对小鼠进行实验发现，将右美托咪定（0.25、0.5、1 mg/kg）与艾司氯胺酮复合用药可以提高麻醉质量，减少小鼠神经元和行为的过度活跃，尽管右美托咪定对麻醉恢复时间有延长作用，但其存在剂量依赖性，而小剂量右美托咪定（0.25 mg/kg）足以减轻艾司氯胺酮引起的拟精神副作用，且不延长小鼠的麻醉恢复时间。

2.　艾司氯胺酮复合右美托咪定在临床诊疗中的应用

2.1　镇静、麻醉作用

艾司氯胺酮的作用机制与氯胺酮类似，通过作用于多种受体和通道产生作用，其中艾司氯胺酮可以通过刺激γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受体介导其麻醉作用。右美托咪定是常用的辅助镇静药，其主要作用于蓝斑中的突触前和突触后α2 肾上腺素能受体，诱导患者进入一种可唤醒的“生理性睡眠”状态。

2.1.1　小儿术前镇静　

全麻手术的患儿，术前因身体不适、与父母分离、进入陌生环境等原因，容易出现焦虑、恐惧情绪，甚至出现哭闹、不配合情况。此外，约2/3 的患儿会在术后出现苏醒期躁动和术后不良行为改变，尤其是行眼耳鼻喉手术的患儿。患儿苏醒期躁动、不配合、手脚乱动等行为会造成手术部位出血、静脉管路脱落、气管导管脱出等。

为了诱导平稳，减少患儿因哭闹等产生过多口腔内分泌物，降低患儿心理创伤及术后躁动的发生率，Lu 等将90 例患儿分为3 组，术前分别给予鼻内右美托咪定2 μg/kg（D 组）、艾司氯胺酮1 mg/kg（S 组）和右美托咪定1 μg/kg 复合艾司氯胺酮0.5 mg/kg（DS 组），结果发现，与单独用药相比，DS 组患儿表现出更高的配合程度，同时镇静成功率及诱导满意程度均更高，苏醒期躁动、谵妄发生率均低于另外两组。

此外，术前单独使用艾司氯胺酮组镇静成功率低且副作用发生率高。曹泷尹等在先天性心脏病患儿中进行的研究也得出了类似结论，复合用药较单独使用右美托咪定可提供更好的镇静效果，提高诱导成功率和围手术期安全性。

2.1.2　非插管麻醉手术镇静　

对于非插管麻醉的患者，避免呼吸抑制，保持气道通畅，是提高麻醉安全性的关键。小儿氧储备低，对镇静剂的安全性要求高。闫国中等比较了0.5 mg/kg 艾司氯胺酮与1 mg/kg 氯胺酮在小儿眼科不插管全麻手术中的安全性，结果显示，艾司氯胺酮组患儿麻醉苏醒时间、眼内压升高程度及不良反应发生率均显著优于对照组。因此，在达到相同麻醉效果的前提下，艾司氯胺酮用量更小，不良反应发生率更低，苏醒时间更短，安全性更高。

肺肿瘤经皮射频消融术（percutaneous radio-frequency ablation，PRFA）围手术期需要患者适度镇静、镇痛，保持固定体位的同时能够配合手术。由于这类手术多在患有恶性肿瘤同时合并多种基础疾病的老年患者中进行，药物的安全性及可控性十分重要。Lin 等将择期行肺肿瘤PRFA 的患者分为两组，两组患者均给予右美托咪定1 μg/kg（输注10 min），随后以0.6 μg/（kg·h）的速度维持，射频消融前3 min，ED 组给予艾司氯胺酮0.2 mg/kg 静脉推注，SD 组给予舒芬太尼0.1 μg/kg推注。

研究结果发现，两组均能提供安全有效的镇静，但艾司氯胺酮复合右美托咪定对患者的血流动力学影响较小，呼吸抑制较轻，恢复时间较短，并且由于其镇静深度更可控，医生的满意度更高。然而，Zhou 等在接受局麻内窥镜椎间盘切除术的患者中发现，小剂量（0.1、0.2 mg/kg）艾司氯胺酮复合右美托咪定与单独使用右美托咪定相比并无明显优势，虽然降低了此手术某阶段的VAS 评分，但同时也增加了患者术后头晕和精神副作用，影响了患者对医务人员指令的依从性。因此，对于非插管麻醉的手术患者，艾司氯胺酮与右美托咪定复合用药时的临床效果及最佳用药剂量仍需进一步探索。

2.1.3　困难气道患者清醒气管插管镇静　

艾司氯胺酮兼具镇痛、镇静作用，可以通过增加血浆儿茶酚胺浓度引起支气管扩张，同时，可以增强呼吸中枢对CO2 的敏感性，以对抗阿片类药物引起的呼吸抑制。右美托咪定除对呼吸抑制作用较小外，还能够有效预防组胺释放引起的支气管收缩，降低气道反应。因此，复合用药有利于提高清醒气管插管期间气道的稳定性，并降低患者的不适感。口腔颌面部手术患者常因解剖结构异常、张口受限或外伤等原因无法进行经口气管插管，对预估困难气道的患者可以通过清醒纤维支气管镜下气管插管（awake fibreoptic intubation， AFOI）减轻患者痛苦，提高患者配合程度，提高插管成功率。

张明明等将90 例接受清醒经鼻气管插管的口腔颌面外科手术患者分为三组，分别给予艾司氯胺酮0.2、0.4、0.6 mg/kg复合右美托咪定0.8 μg/kg 静脉输注10 min。结果显示，艾司氯胺酮0.4 mg/kg 复合右美托咪定组在提供适度镇静深度及较高舒适度、满意度的同时，患者生命体征相对稳定，不良反应发生率低，可作为清醒盲探经鼻气管插管推荐镇静方案。良好的镇静、镇痛不仅提升患者的舒适度，还会减轻患者的应激反应，避免血流动力学的剧烈波动，降低心脑血管意外风险。

油文静等证实了这一结论，其在患者均给予右美托咪定的情况下，发现与复合舒芬太尼0.1 μg/kg 相比，复合艾司氯胺酮0.1 mg/kg 的安全性更高，呼吸抑制发生率更低。王芬等在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apneahypopnea syndrome，OSAHS）患者中进行的研究也发现小剂量艾司氯胺酮复合右美托咪定能为OSAHS患者行AFOI 提供较佳的清醒镇静效果，且可稳定OSAHS 患者的血流动力学，减轻呼吸抑制，降低插管知晓率，安全性较高。既往已有研究将右美托咪定复合氯胺酮用于神经危重患者的MRI 检查，以及门诊短小手术及烧伤换药患者中，发现复合用药可以提高镇静镇痛效果，提高患者配合度。因此，未来可进行更多相关临床研究来探究其效果。

2.2　镇痛作用

镇痛不充分会导致疼痛引起的血流动力学波动，同时，明显的术后疼痛与阿片类药物消耗增多有关，长期、过量使用阿片类药物会导致恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等副作用。亚麻醉剂量的艾司氯胺酮可以产生镇痛和抗痛觉过敏的作用，可作为多模式镇痛的组成部分，减轻术中和术后疼痛，减少对阿片类药物的需求，提高患者的舒适度和满意度。右美托咪定可以通过激活中枢和脊髓的α2 肾上腺素能受体，促使神经元超极化，减少伤害性神经递质（如P 物质和谷氨酸）的释放，从而抑制疼痛信号的传递，并减少围手术期阿片类药物的消耗。

2.2.1　术中镇痛　

随着加速康复外科理念的提出，去阿片化麻醉模式受到广泛关注。王标等将接受泌尿外科短小手术的患者随机分为去阿片化麻醉组（F 组）和瑞芬太尼麻醉组（R 组），F 组患者在诱导时给予艾司氯胺酮0.5 mg/kg 静脉注射，随后以艾司氯胺酮0.25~0.5 mg/（kg·h）复合右美托咪定1.0~1.5 μg/（kg·h）持续输注，R 组诱导时静脉注射瑞芬太尼1~2 μg/kg 并随后以0.1~0.5 μg/（kg·h）速率泵注，同时R 组还接受丙泊酚0.1~0.5 mg/（kg·min）持续输注。结果显示，F 组在麻醉诱导期间血流动力学更平稳，有益于围手术期的器官保护，同时减少了围手术期阿片类药物的消耗，但两组在术后疼痛及不良反应发生率方面无明显差异。

艾司氯胺酮的交感神经兴奋作用可维持老年患者的血流动力学稳定。陈杰等将118 例拟行髋关节置换术的老年COPD 患者分为两组，常规组给予右美托咪定0.5~0.7 μg/（kg·h），观察组给予艾司氯胺酮0.5 mg/（kg·h）和右美托咪定0.2~0.5 μg/（kg·h）复合输注，结果显示复合用药可有效稳定老年COPD患者髋关节置换术中血流动力学指标，缩短术后苏醒时间，减轻术后苏醒期躁动程度及疼痛程度，安全性更高。

Huang 等在接受改良根治性乳房切除术患者中进行的研究发现，与单独使用右美托咪定相比，复合不同剂量的艾司氯胺酮[ 给予0.5 mg/kg 负荷剂量后分别以2、4 μg/（kg· min）速率输注] 均可改善患者术后恢复质量，降低心动过缓发生率，但复合用药会延长患者苏醒时间、拔管时间和PACU 停留时间，尤其是右美托咪定复合4 μg/（kg·min）艾司氯胺酮。此外，复合用药也可以减少患者术后躁动，减少认知功能损伤，减轻炎症反应和神经损伤。

2.2.2　术后镇痛　

严重的术后疼痛在成人脊柱侧弯手术患者中很常见，需要采取多模式治疗。Zhang等在接受脊柱侧弯矫正术患者中进行的研究发现，相较单纯使用舒芬太尼行患者自控静脉镇痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA），联合艾司氯胺酮（0.25 mg/mL）或右美托咪定（1 μg/mL）应用于PCIA 可显著提升镇痛效果。联合用药组患者术后72 h 内中、重度疼痛的发生率显著低于安慰剂组（65.7% vs 86.0%），同时降低了额外的镇痛需求，并改善了术后前5 d 的主观睡眠质量，且不增加精神副作用及其他不良事件的发生。

罗文文等将接受乳腺癌根治术的106 例老年女性作为研究对象，发现与单用艾司氯胺酮相比，艾司氯胺酮复合右美托咪定用于患者术后自控镇痛可以提供良好的镇静、镇痛效果，同时可有效减少患者谵妄及梦魇等发生率，维持血流动力学稳定。

2.3　缓解焦虑、抑郁、睡眠障碍

近年来大量研究发现艾司氯胺酮在抗抑郁领域展现出巨大的应用价值。在围手术期，艾司氯胺酮可用于缓解术后抑郁情绪、提高术后恢复质量，尤其是对于接受剖宫产的产妇而言。此外，文献研究表明，术中输注艾司氯胺酮对接受妇科腹腔镜手术患者术后睡眠障碍（postoperative sleep disorder，PSD）的发生有预防作用。

术后患者因疼痛、虚弱、噪音等因素会出现睡眠障碍，影响患者术后恢复。右美托咪定可以通过内源性促进睡眠通路诱导患者进入一种类似于睡眠的镇静状态，改善患者围手手术期睡眠障碍。刘雨思等将患有顽固性失眠伴抑郁症的患者随机分为两组，诱导睡眠期间两组均给予1 μg/kg 右美托咪定泵注10 min，维持阶段调整为0.2~0.5 μg/（kg·h）。观察组维持阶段加用艾司氯胺酮（0.5 mg/kg 稀释至50 mL，泵速10 mL/h），对照组泵注相同剂量生理盐水。结果显示，与对照组相比，观察组可明显改善顽固性失眠伴抑郁症患者的睡眠质量及抑郁焦虑症状，且无呼吸抑制等明显不良反应。

3.　展望

艾司氯胺酮作为近几年新上市的新型麻醉药品，目前在围手术期辅助镇静、镇痛、抗抑郁等方面已展现出巨大的应用价值。既往研究已证实右美托咪定与氯胺酮复合用药有一定优势，艾司氯胺酮较氯胺酮起效快，代谢迅速，副作用少，因此，未来可进行更多大样本、多中心的随机对照试验来探索艾司氯胺酮复合右美托咪定的适用范围、安全剂量及最佳配伍方式。

来源：苏思思,刘佳,林帅,等.艾司氯胺酮复合右美托咪定的应用研究进展[J].中国医学创新,2025,22(07):184-188.