明眸药典 | 一文理清！甲状腺眼病的不同分期、严重程度用药

甲状腺眼病（TED）临床较常见，其为自身免疫性疾病，与甲状腺疾病如Graves病、桥本甲状腺炎、弥漫性毒性甲状腺肿相关，表现为眼睑退缩、复视、眼球突出、限制性斜视、视神经病变、暴露性角膜炎、角膜溃疡、视力下降等，可引起焦虑、抑郁等。

TED可分为活动期、非活动期，或分为轻度、中重度、威胁视力，其危险因素有年龄、种族、吸烟、性别、甲状腺功能异常、促甲状腺激素受体抗体（TRAb）、放射性碘治疗等。

TED治疗可降低炎症、延缓疾病进展、改善突眼/眼睑退缩/复视、保护视觉功能等，主要措施有预防与和控制危险因素、维持甲状腺的功能正常、眼眶放射治疗、药物治疗、手术治疗等，那么药物治疗有哪些呢？TED不同分期、严重程度如何用药呢？

一.甲状腺眼病的治疗用药

TED治疗用药主要是糖皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂等，主要用于活动期TED的治疗。

①糖皮质激素

可强大抗炎、免疫抑制等，能减轻眼眶周围组织如泪腺、眼睑等的炎性反应，并减轻眼眶的成纤维细胞增殖、改善眼外肌的水肿等，可静脉冲击治疗、局部注射治疗、口服治疗。

于糖皮质激素静脉冲击治疗推荐为中重度、极重度威胁视力的活动期TED一线用药，特别是以炎症活动为主者，可明显改善眼部的炎症，效果更佳，胆改善复视较小，对眼球的突出几乎无影响。

糖皮质激素重复冲击治疗推荐为TED中重度活动期的二线用药，或用于眼眶的放射治疗，或用于免疫抑制剂（如吗替麦考酚酯、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤）的联合治疗。

糖皮质激素局部注射治疗如曲安奈德，推荐用于对全身用糖皮质激素不耐受，且以单条眼外肌增粗或眼睑症状或主要表现的TED早期活动期。眼睑注射可改善上睑退缩、眼睑肿胀等；眶内注射可改善复视、眼外肌增粗等。建议曲安奈德局部注射20-40mg、1次/3-4周，病情稳定或注射3次后停药。

糖皮质激素口服治疗如泼尼松、泼尼松龙，推荐为TED中重度活动期的二线用药，或用于眼眶的放射治疗，或用于免疫抑制剂的联合治疗。建议泼尼松、泼尼松龙的起始剂量为1mg/（kg•d）或60mg/d，1周后可减量，可减5 -10mg/周，4- 6个月后可停用。

注意事项：不良反应有消化道症状、消化道溃疡/出血、电解质紊乱、感染、血压升高、骨质疏松、血糖升高、股骨头坏死、骨折、精神异常、库欣综合征、动脉粥样硬化、充血性心衰、肌无力、青光眼、肌萎缩、白内障、局部注射反应、肝衰竭等。禁用于活动性消化道溃疡、严重肝功能不全、未控制严重感染、严重精神疾病、严重心血管疾病、活动性肺结核者。

②生物制剂

如替妥木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗等，推荐为TED中重度活动期的二线用药，特别适于对糖皮质激素抵抗/耐药者，能改善临床结局。

替妥尤单抗可显著减少成纤维细胞的增殖/脂肪化/纤维化，促进脂肪体积的缩小、减少眼眶软组织的体积、减轻炎症反应、减轻对视神经的压迫，能显著降低TED中重度活动期的眼球突出度、改善复视症状，可用于治疗TED中重度活动期，可首选于伴显著突眼、复视、眼眶疼痛/压迫感者，可与糖皮质激素联用。建议初始剂量为10mg/kg静滴，维持剂量为20mg/kg，每3 周1次，共用8次。

利妥昔单抗可改善眼球的运动、降低复发的风险，推荐用于静脉用糖皮质激素无效的TED中重度活动性二线用药，特别是对病程较短（近期发病< 12个月）者疗效更好。建议1g/次静滴、1次/2周，共用2 次；或500 mg/次静滴，共用1 次。此外，也有小剂量方案即100 mg/次静滴，共用1次。

托珠单抗可免疫抑制，能改善眼球的运动、减少眼眶容积的增大，推荐用于TED中重度活动期的二线用药，尤其对糖皮质激素不耐受/无效的眼球突出。建议8mg/kg静滴、1次/月，共用4-6个月；或162mg/次皮下注射、1次/周，共用4-6个月。

选用：对超过9个月的TED长病程者优先推荐替妥尤单抗。对伴突眼、复视的TED中重度活动期，优先推荐替妥尤单抗，也可选用托珠单抗。对TED伴视神经病变者可考虑替妥尤单抗、托珠单抗进。

注意事项：替妥尤单抗不良反应有恶心、输液反应、腹泻、加重炎症性肠病、肌肉痉挛、血糖升高、脱发、听力损伤、疲劳、月经不调等。

利妥昔单抗不良反应有感染、胃肠道反应、视力下降、输液反应、过敏反应、眼眶水肿、细胞因子释放综合征、等。避免用于有甲状腺功能障碍性视神经病变的突眼者。

托珠单抗不良反应有感染、高胆固醇血症、头痛、中性粒细胞减少、困倦、白细胞减少、肝酶升高、过敏反应等。

③免疫抑制剂

如吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等，可免疫抑制，推荐用于TED的治疗，可与糖皮质激素联用。

吗替麦考酚酯+糖皮质激素静脉冲击治疗推荐用于伴严重眼球突出、严重眼部软组织病变、严重复视者，能改善眼睑的肿胀、眼痛等，提高疗效。

环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤+糖皮质激素推荐为TED中重度活动期的二线用药，能改善复视、眼球的运动、眼球的突出、眼睑退缩，降低复发率。

注意事项：不良反应有胃肠道症状、牙龈增生、感染、肝肾损害、骨髓抑制、出血、意识障碍、口腔炎、高血压、脱发、心律失常、头晕、关节痛、可逆性间质性肺炎等。

二. 甲状腺眼病的用药选用

阶梯用药：

糖皮质激素静脉冲击治疗推荐为TED中重度、极重度活动期的一线用药。TED中重度活动期的二线用药推荐糖皮质激素重复静脉冲击治疗、生物制剂、糖皮质激素+环孢素/甲氨蝶呤/硫唑嘌呤。

不同分期、严重程度用药：

非活动性TED推荐替妥尤单抗，对病程较长、临床活动性评分0-1分者可改善复视、突眼。

轻度活动性TED者可局部治疗用药，影响生活质量者可考虑免疫抑制剂。

中重度活动性TED者推荐糖皮质激素、生物制剂、免疫抑制剂阶梯治疗用药。

TED威胁视力即甲状腺功能障碍性视神经病变首选糖皮质激素甲泼尼龙[静注甲泼尼龙（0.5-1g）连续3d或第1周内每隔1d用药，第2周再重复第1周用药，有反应可序贯0.5g/周静注，总剂量≤8g ]，还可用替妥尤单抗。

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