作者：冯圣茴，龙晓婕，杨玉洁，右江民族医学院；潘小波，唐增斌，广西壮族自治区人民医院口腔种植修复科

在前牙美学区进行种植修复时，维持拔牙后唇侧骨壁的厚度至关重要。研究表明，在中国患者群体中86%~94%的唇侧骨壁厚度<1 mm。拔牙后4 个月内，牙槽嵴唇/ 颊侧骨壁吸收约56%，舌/ 腭侧骨壁吸收约30%，<1 mm的唇侧骨壁吸收更显著。在东亚人群中拔除上颌切牙并自然愈合3 个月后，牙槽骨出现了明显的水平向和垂直向吸收，并且越靠近牙槽嵴水平向吸收越严重，使牙槽骨呈“倒三角”形态。

牙槽骨的吸收改建增加了种植修复难度，不理想的三维植入位置会对种植体的远期预后产生不良影响。骨吸收的同时伴随着软组织的退缩及塌陷，也影响美学效果。为了减少拔牙后软硬组织吸收的问题，学者们在临床上应用了微创拔牙、牙槽嵴保存、即刻种植、软硬组织增量等。尽管这些技术对软硬组织保存有一定积极作用，但随着时间推移，其不能完全阻止或代偿种植体周组织吸收。只有满足了生物功能和美学要求的种植修复体，才能被定义为真正意义上的成功。

近年来，有学者提出牙槽窝屏障术（socket-shield technique，SST），该技术从避免拔牙创伤、维持功能刺激、保障牙周膜血供和代谢等方面保存种植体周软硬组织。本文对SST相关文献进行了综述，以期为口腔临床医师在前牙美学区种植提供参考。

1.SST概念的形成背景和提出与改良

1）SST概念的形成背景：有文献报告拔牙会导致牙槽嵴吸收， 从原因来看，拔牙所造成的创伤会激活破骨细胞，同时牙周韧带（periodontal ligament，PDL）纤维被切断，进而导致外周牙槽骨血供减少，这似乎是牙槽嵴吸收的主要因素。从生理学层面来讲，只要能保存健康的牙周附着结构，就可长期保持牙槽窝骨板。基于这一理论，欧洲学者提出牙根浸没术（root submergence technique，RST），即去除牙冠保留牙根，并利用牙龈瓣将其覆盖以保存牙槽嵴。RST早期主要应用于可摘局部义齿，21 世纪初，RST也开始应用于固定局部义齿桥体下方。

2） SST概念的提出与改良：基于上述理论基础，Hürzeler 等于2010 年提出“socket-shield technique”，由国内学者研究探讨后将其释义为“牙槽窝屏障术”。该技术是指在即刻种植时在种植窝内保留部分唇/ 颊侧牙根残片（以下简称“根片”），通过保持牙周组织的健康状态，从而维持唇/ 颊侧牙槽嵴顶和龈缘的原有高度，获得可预期的美学效果。

由于SST的本质是保留牙周韧带，从而保留相关部位的血供，Siormpas 等将其命名为根膜技术（root-membranetechnique，RMT）。此后，有学者认为该技术存在一定的局限性，并相继提出了多种改良术式。Troiano等提出了根T形带（Root-T-Belt）技术，即将种植体放置在预备好的环形牙本质盾中。

Kan等改良了传统根片的位置，提出了邻间盾构术（proximal socket shield technique，PSST），即保留牙根邻面的部分根片，经过术后1 年观察发现种植体间的龈乳头稳定无退缩。Gluckman等将根片应用于桥体部位，并将其命名为桥体屏障技术（pontic-shield technique，PST）。Gluckman 等还将SST、RST、PST及其组合统称为部分拔牙治疗（partial extraction therapies，PET）。

2. SST的循证支持

1）基础研究：Hürzeler 等的动物研究将比格犬分为种植体与根片不接触组和接触组，4 个月后影像学和组织学结果示，2 组的牙槽嵴及根片未出现吸收迹象。在根片表面覆盖一薄层新生的矿化组织，在种植体与根片接触区形成了一种类似骨结合的密切接触，这种结构被称为骨样牙骨质，其介导种植体与根片连接，形成了牙结合界面。而在种植体与根片不接触的空隙部分观察到成熟骨小梁，并有新生骨长入。

Mitsias 等从1 例患者上颌骨前部提取了1 颗已植入5 年但因外伤无法保留的种植体及其周围组织，并对其进行了组织形态测量学研究。研究发现与根片相连的牙周韧带健康，唇侧骨板无破骨倾向。在种植体与根片之间，冠方的1/3 部分被结缔组织定植，其余部分则见大量致密且成熟的矿化组织。在根片根方与种植体接近的部分，观察到牙骨质从根片迁移到种植体表面，牙槽骨与种植体的接触率达76.2%，骨结合良好。

此外，大量动物实验和组织学研究表明，通过SST能够有效保存束状骨-牙周膜复合体（bundled bone-periodontal ligament complex，BB-PDL）。PDL不仅能够为周围组织提供血供，还含有牙周韧带干细胞（periodontal ligament stem cells，PDLSC）。这些PDLSC从PDL迁移到外周牙槽骨，并诱导成骨细胞分化，而后成骨细胞和破骨细胞共同维持着牙槽骨的代谢平衡，有效保障了牙槽骨的长期稳定。同时，PDL还有生物封闭作用，一旦天然PDL丧失，种植体周围的防御系统就会减弱，从而使细菌入侵和骨吸收的风险显著增加。综上可推断出，根片不仅不会干扰种植体的骨结合过程，而且还能够稳定地支持种植体唇/颊侧的软硬组织。

2）临床研究：

（1）骨组织维持：Li 等通过5 年回顾性研究发现SST组的骨吸收（0.13~0.30 mm）明显少于传统即刻种植（conventional immediate implantation technique，CIIT）组（0.30~0.45 mm），特别是在近牙槽嵴处存在显著差异。龚佳明等通过Meta分析得出无论研究观察时间长短，SST组的边缘骨吸收和唇/颊侧骨板的吸收率均小于CIIT组。

Siormpas 等报告了46 颗种植体在最终修复2~4 年后，近远中牙槽嵴仅吸收（0.18±0.09）mm和（0.21±0.09）mm。Zhang等的Meta分析纳入了10 篇随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs），对SST与CIIT的临床疗效进行了比较。结果显示，SST组不仅具有更低的唇侧骨吸收率，还获得了更高的美学评分。此外，SST组患者的满意度比CIIT组高3.12 倍，2 组种植体稳定系数（implant stability quotient，ISQ）相近，数值大多在70 以上。

另外，根片可将种植体负荷时产生的生理功能刺激，通过与之相连的牙周膜传递至牙槽骨，从而避免骨组织的废用性萎缩。由此可见，使用SST治疗可有效防止牙槽骨吸收，与CIIT相比可获得更为理想且稳定的硬组织轮廓。

（2）软组织维持：除骨组织轮廓外，前牙美学区的软组织质量也是临床医生关注的重点。Sun等通过测量唇侧龈缘高度和近远中龈乳头高度，对软组织退缩水平进行了评估。结果显示，在种植体植入12 个月后SST组软组织退缩量为（0.59±0.09）mm，明显少于CIIT组的（0.87±0.19）mm。Bäumer等通过一项5 年的深入研究表明，采用SST的种植体周牙龈退缩量与邻牙相当。1 篇病例报告指出，在最终修复5 个月后种植体周软组织轮廓维持良好，但缺乏根片支撑的龈乳头出现了轻微退缩现象，这表明根片在维持软硬组织空间方面具有明显优势。

Bramanti等的研究显示，CIIT组在最终修复时红色美学评分（pink esthetic score，PES）为11.05，3 年后下降至10.30；SST组在最终修复时PES为12.30，3 年后仍稳定在12.15。Oliva 等也得出相似结果。一项随机临床研究结果显示，术后2 年SST组的PES略高于CIIT组（12.07±1.62 对比11.33±1.76），虽无显著差异，但SST组的PES几乎保持在基线（术前）水平，而对照组的PES呈下降趋势。根据目前的临床研究结果，SST是一种极具潜力的前牙美学区种植技术， 其通过保存BB-PDL有效维持了唇/颊侧骨弓轮廓，从而防止软组织退缩及塌陷，能获得更为理想的美学修复效果。

3. SST的临床应用

1）适应证：SST适用于唇/颊侧牙周组织健康，但牙因牙折或龋而无法修复时。临床上该技术常被应用于前牙美学区。值得注意的是，SST并不适用于以下情况：牙槽嵴顶平面以下的水平向根折、唇/颊侧垂直向根折、牙固连、牙周病、因创伤性咬合导致的松动牙，以及牙周韧带增宽的牙。术中必须完全清除根尖和根管内容物，若出现根片松动或移位，则应将其去除。根尖慢性炎症并非SST的绝对禁忌证，不过术中需仔细清除根尖区病灶。此外，SST技术应由掌握其操作流程且种植经验丰富的口腔医生操作，术前全面规划，其中包括三维锥形束计算机体层扫描及数字化微笑设计等技术手段。

2）预备程序及方法：根片的制备过程既耗时又具有一定的挑战性，任何操作失误都可能对种植体和种植体周组织的长期预后产生负面影响。其制备过程主要包括以下步骤：首先截冠，然后将牙根沿平行于牙弓方向分离，接着微创拔除腭侧无用的根片，最后将唇侧根片修整成凹状并保留在牙槽窝内。在单牙区行SST时，不建议牙龈翻瓣，防止手术创伤和血供切断导致组织丢失，增加美学风险；在多牙区行SST时，为了获得更清晰的视野，可根据情况采用牙龈翻瓣。

此外，制备根片冠方形态时可使用牙龈保护器来隔离牙龈，以保护牙龈组织。目前SST相关文献报告大多数采用长柄裂钻以自由手的方式进行根片制备。Dary等曾采用环骨钻进行根片准备，但由于牙根的轴向通常与植入轴向不一致，且有限的基底骨难以保障即刻种植的初始稳定性，因此该方法存在一定的局限性。还有学者采用超声骨刀来预备根片，虽然超声骨刀的切削速度相对较慢，但其在操作过程中不易损伤周围组织。随着SST制备工具盒的出现，在一定程度上降低了操作的难度和敏感性。

3）数字化技术在SST上的应用：在SST中，精确的根片制备是实现良好预后的关键，但在不损伤周围组织的情况下做到这一点并非易事。传统的自由手根片制备方法可视化有限，且根部解剖结构存在个体差异，很难确定要去除的组织量。有学者提出将数字化技术应用于SST，从而降低操作过程中的技术难度和敏感性，同时减少术后并发症的发生。Zhang等采用种植导板，先用种植钻穿牙根预备到一定直径和深度，再用长柄裂钻将预备后的根窝洞近远中向剩余牙根完全分离为唇侧和腭侧部分。

Chen等采用计算机辅助设计/计算机辅助制造（computer-aided design/computer assisted manufacture，CAD/CAM）技术制备了根片钛导板，Song等制作了数字化根片制备钴铬导板，均取得了良好成效。有研究者通过体外模型实验确定了用于指导根片长度、厚度及冠方形态预备双导板的最佳参数，并通过病例报告验证了该方法的可行性。此外，有学者将动态导航系统应用于SST中，证明动态导航的优势在于术中实时可视化，可更好地控制钻头的方向和深度。综上所述，有效的根片制备导板或动态导航辅助系统能有效地减少操作时间，提高根片制备形态的准确性，减少根片的不利移动，提高SST的成功率。

4）根片的预备量：目前关于根片的制备尺寸要求尚未达成共识。

①关于根片厚度，Han等提出颊侧根片厚度至少应为1.5 mm，以防止根片折断和再吸收。Gluckman等则建议根片厚度约为根管壁到唇/颊侧根面距离的1/2，保证根片具有一定的强度，且为种植体腭侧植入预留足够空间。Calvo-Guirado 等研究示： 当唇侧骨板厚度为3 mm，根片厚度为2 mm，且长度为牙根冠端的1/3 时，SST可较好地维持牙槽嵴轮廓并降低其再吸收的风险。

②关于根片长度，Bäumer等认为保留根片长度大于根长的1/3且小于根长的1/2 较适宜。根片过长会干扰种植窝洞预备和增加根片松动、移位的风险。

③关于根片高度即根片与唇侧牙槽嵴顶之间的位置关系，早期Hürzeler 认为根片应预备至高于骨面1 mm的位置，这样做可保留较多的牙龈纤维，并防止上皮组织优先长入并定植。随着SST临床报告的不断增多，学者们发现根片保留过高与根片出现内外暴露、折裂等情况存在一定关联，而且可能增加刺激导致种植体周黏膜炎等并发症发生的风险。为了避免这些并发症发生，Gluckman等建议将根片高度降至骨水平，并在根片的冠端创建一个内部斜角，为修复体穿龈部分提供更多的软组织生长空间。

5）根片的保留位置：Kumar等根据在牙槽窝内保留根片的具体位置，提出了6 种分类方式：唇/颊侧根片、全C型唇/颊侧根片、半C型唇/颊侧根片、舌/ 腭侧根片、邻间根片、多个唇/颊侧根片。这一分类方式拓展了SST的临床适用条件。目前临床上SST主要应用于前牙美学区，以保留唇侧根片为主，前磨牙区也有部分相关的应用报告，但在磨牙区未见广泛应用的报告。

Schwimer 等病例报告阐述了在磨牙区应用SST，研究发现其技术敏感性更高，主要面临的挑战在于过度弯曲的牙根导致根尖部分难以切除。不过值得注意的是，该研究仅为短期随访，尽管目前未报告术后并发症，但仍需长期随访观察，来进一步验证SST在磨牙区应用的临床价值。

6）根片与种植体间隙的管理：早期Hürzeler 等的研究及近期的一项随机对照试验均表明，无论种植体与根片是否接触，在影像学检查中均未观察到明显的骨吸收。然而，Gluckman等持有不同观点，认为种植体与根片接触可能会增加根片移位或PDL结构被破坏的风险。因此，当存在充足植入空间时，不建议种植体与根片直接接触。此外，在预备种植窝洞时，振动和发热等不良刺激对未与种植体接触的根片所产生的影响可能相对较小。

大部分研究者都支持即刻种植时在跳跃间隙内骨增量的观点，以代偿拔牙后牙槽骨吸收的体积，维持牙槽骨的形态。在SST中Gluckman等也认为种植体和根片之间的间隙应行骨增量。与此相反，Siormpas 等则认为根片与种植体之间的间隙可通过血凝块自发愈合，无需充填骨增量材料，这一观念也得到一些组织学和临床数据的支持。

Dayakar等提出，当种植体与根片之间的距离<1 mm时无需骨增量，但若间隙>1 mm则需行骨增量。最初Hürzeler 等在根片内表面使用了具有诱导骨再生和抗菌能力的釉基质蛋白（enamel matrix derivates，EMD），以此来促进牙骨质形成。然而，人类组织学研究已证实，即使不使用EMD，种植体与根片之间也会有新骨生成。

4. SST的预后

1）并发症及管理：Gharpure 等对SST的生物学合理性和长期临床预后进行了分析，报告的并发症主要有种植体周黏膜炎、种植体周炎、种植体骨结合失败等，其中根片暴露/松动（12.12%）占比最高。Gluckman等通过4 年的随访发现，128 例病例中合并并发症的发生率为19.5%（25 例）。其中，有5 例种植体因骨结合失败被移除，2 例因根片感染被移除，2 例根片外暴露通过结缔组织移植的方法处理，其余的并发症均采用微创方式进行了处理。

根片暴露是SST最常见的并发症。内暴露可能归因于修复体施加的过度压力，或根片高度、冠端形态预备不充分。对于这种情况，可使用球钻将暴露的根片充分修整到牙槽嵴顶水平，并制作内部斜角。发生根片外暴露时，仅修整暴露的根片可能会造成软组织瘢痕。更合适的处理方法是沿暴露根片边缘翻开宽度为3~4 mm的牙龈瓣，使用菱形钻充分修整根片。再根据当前角化组织的厚度决定后续操作：如果软组织较厚（3~4 mm），修整根片后应使其重新充分被覆上皮细胞；如果软组织很薄，则应采用结缔组织移植。

此外，Gluckman等建议采用窄颈基台，以确保软组织有足够的生长空间，避免与根片接触。根据现有文献报告，SST的这些并发症大多是可控的，种植体通常不需要被移除。为确保获得可预测的治疗结果，临床医生应对出现并发症的病例仔细检查并长期随访。深入了解并熟练掌握SST相关并发症的预防和管理措施，对于进一步完善SST操作流程、提高手术成功率具有重要意义。

2）种植体留存率：Siormpas 等在关于SST的研究中纳入了随访10 年的250 颗种植体，种植体留存率为96.5%。然而，考虑到机械和生物学并发症后，种植体留存率降至87.9%。Gluckman等的研究随访4 年后种植体留存率为96.1%。另有一项为期3 年的SST随机临床研究，30 例种植体均无并发症，且种植体留存率为100%。

在中短期研究中，SST和传统即刻种植在种植体留存率方面可能表现相当，但SST在骨组织保存和美学修复效果方面似乎更具优势。由于剩余根片的长期预后情况，以及其对种植体长期留存率的影响，目前SST尚未得到广泛研究。因此，未来对SST的研究应重点关注根片的长期预后及其对SST整体效果的影响。

5.总结与展望

根据现有的证据，SST在前牙美学区种植领域展现出广阔的治疗前景。作为一种微创手术方式，SST降低了软硬组织移植手术的必要性，缩短了治疗时间，对种植体周唇/颊侧牙槽骨体积维持和美学效果提升有积极影响。然而，目前的研究文献大多以病例报告的形式呈现，其次为回顾性研究，前瞻性研究的数量较少。多数研究的样本量较小，研究的观察时间较短。此外，由于不同研究在手术程序及观测指标等方面存在一定差异，这些因素导致SST尚未形成一个被广泛认可和普遍接受的共识。

尽管上述研究都报告了积极的结果，但我们对该技术长期应用过程中可能出现的失败和并发症仍知之甚少。而且，对于缺乏经验的医生而言，在进行SST时可能会产生不良结果，这在一定程度上会干扰对该技术真实效果的准确评估。因此，SST应由经过SST操作培训且种植经验丰富的口腔医生进行。

此外，数字化技术在SST中的应用能显著提高根片形态制备的精准性，有效降低操作过程中的技术敏感性及术后并发症的发生率。随着人工智能的不断发展，口腔种植机器人在种植领域逐渐成为研究热点。口腔种植机器人具有机械臂稳定、植入位置精准及可避免术者视觉疲劳等优点，未来有望在口腔种植机器人的辅助下制备更理想的根片形态和植入更精准的三维位置。

综上，SST作为一项新兴技术，在临床应用时应严格选择适应证，在现阶段不应将其作为临床实践中的常规治疗手段。今后仍需开展更多设计规范、一致性高的长期随机对照试验和前瞻性研究，以此来进一步验证目前的研究发现，从而为SST的规范化临床应用提供更为坚实可靠的参考依据。

来源：冯圣茴,潘小波,唐增斌,等.牙槽窝屏障术的基础与临床研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2025,30(02):169-175.