作者：刘帅，张维维，滨州医学院附属医院麻醉科

在安全性方面，瑞马唑仑（Remimazolam，CNS7056）的血流动力学作用稳定，对呼吸和心血管系统的抑制作用较小。同时，其药代动力学特性使得长时间或大量输注使用也不易发生蓄积，肝肾功能不全的患者也显示出较好的耐受性。此外，瑞马唑仑的特异性拮抗剂氟马西尼可快速逆转其镇静作用，进一步提高了其安全性。

在有效性方面，瑞马唑仑起效快、代谢快、镇静恢复快，适用于各种需要快速镇静和恢复的场景，如无痛内镜诊疗术、全身麻醉诱导及维持等。多项临床研究显示，瑞马唑仑在达到深度镇静的同时也能保持患者的血流动力学稳定，且苏醒迅速，恢复良好。此外，瑞马唑仑还具有水溶性好、注射痛发生率低等优点，提高了患者的舒适度和满意度。

1.　瑞马唑仑的药理学特征

瑞马唑仑是一种新型苯二氮䓬类（benzodiazepine，BZD）药物，其与咪达唑仑有相似的化学结构，对γ- 氨基丁酸A 型受体（γ-aminobutyric acid type Areceptor，GABAAR）具有高亲和力和高选择性，但对其他位点无显著亲和力。GABAAR 广泛分布于大脑中，在调节神经元兴奋性方面起着重要作用，当受体被激活时，氯离子内流，导致神经元超极化，从而抑制其放电活动并降低神经系统的整体兴奋性。

当瑞马唑仑与这些受体结合时，可增强GABA对受体上的结合位点的亲和力，这又反过来增强GABA 的抑制作用，导致神经元超极化和神经元兴奋性降低。瑞马唑仑为器官非依赖性代谢，主要通过血液中非特异性酯酶迅速水解为无活性羧酸代谢物唑仑丙酸（CNS7054），绕过细胞色素依赖性肝脏途径（特别是细胞色素P450 介导的代谢）的作用。

从软药物设计的角度来看，药物学家受到瑞芬太尼结构的启发，其药效学特征与咪达唑仑非常相似，而其药代动力学特性与瑞芬太尼相似。CNS7054 主要通过肾脏排泄消除，但在健康个体和终末期肾病患者之间未观察到瑞马唑仑的药代动力学存在显著差异，瑞马唑仑可用于不同程度肾功能损害的患者，无需任何剂量调整。

与CNS7056 相比，CNS7054与GABAAR 的亲和力至少低300 倍，这就是瑞马唑仑超短效作用的原因。瑞马唑仑的超短作用持续时间是其药理学特征的另一个标志，这一特征可以潜在地降低术后恢复时间延长的风险及作用时间长可能出现的相关并发症。研究表明瑞马唑仑的清除率快[ 总体平均值=（70.3±13.9） L/h] 且分布适中[ 平均稳态分布容积为（34.8±9.4）L]，其清除率是咪达唑仑的3 倍[（23.0±4.5） L/h]，而咪达唑仑的体内平均停留时间是瑞马唑仑的7 倍（3.6 h vs0.51 h），此外，该研究还表明体重与瑞马唑仑在全身的清除率没有明确相关性。

2.　瑞马唑仑的临床应用

2.1　瑞马唑仑与内窥镜手术镇静

内窥镜手术最常用的镇静剂包括丙泊酚、咪达唑仑和阿片类药物，大量研究表明，与这些镇静剂相比，瑞马唑仑具有更高的安全性。瑞马唑仑在食管胃十二指肠镜检查（esophagogastroduodenoscopy，EGD）、结肠镜检查、支气管镜检查和内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）期间的程序性镇静中显示出极好的安全性。

2.1.1　胃肠镜检查　

胃肠镜检查是诊断和治疗消化道疾病的重要检查，是一种侵入性检查，普通胃肠镜检查不可避免地会给患者带来不适，因此，无痛胃肠镜检查因其舒适性高越来越受欢迎。就目前而言，丙泊酚依然是无痛胃肠镜检查中使用的主要静脉麻醉药物，但其心血管反应、注射痛、呼吸抑制等并发症在一定程度上降低了患者和医务人员的满意度。

一项单中心、前瞻性、随机对照试验发现，在上消化道内窥镜检查中，丙泊酚的镇静成功率为100%，瑞马唑仑各组镇静成功率分别为91%（0.2 mg/kg）、93%（0.3 mg/kg）和100%（0.4 mg/kg），后两组与丙泊酚无统计学差异，且瑞马唑仑组检查期间低血压的发生率低于丙泊酚组。但0.4 mg/kg的剂量使得患者术后眩晕发生率明显较高，镇静恢复时间延长，其眩晕发生率（41%）和镇静恢复时间[（13.2±3.4） min] 与其他三组相比，差异均有统计学意义（P<0.05）。

Ahmer 等的一项Meta 分析共7 项随机对照试验，纳入1 466 例行胃肠镜检查的患者（瑞马唑仑731 例，异丙酚735 例）。该分析表明丙泊酚的意识丧失时间显著缩短（P<0.000 01，4 项研究，784 例患者），首次给药后镇静成功率更高（P=0.05，5 项研究，1 271 例患者）。瑞马唑仑报告的心动过缓（P=0.02，5 项研究，1 323 例患者）、低氧血症（P<0.000 01，6 项研究，1 389 例患者）和注射部位疼痛（P<0.000 01，5 项研究，1 184 例患者）风险均显著降低。这表明丙泊酚表现出相对优越的疗效，而合适剂量的瑞马唑仑表现出相对优越的安全性。因此，在未来的临床应用中需要对不同应用场景中的最佳剂量进行研究，以验证其有效性及安全性。

2.1.2　ERCP　

近年来，ERCP 已成为诊断和治疗胆胰疾病不可或缺的微创干预措施。目前，ERCP大多在静脉镇静下进行，这有助于维持自主呼吸。患者通常处于俯卧位或半俯卧位，这种体位可能引起肺通气的血流动力学和生理变化，并可能增加手术过程中呼吸道管理的难度。瑞马唑仑以其自身的优势提供了一种新的选择，但目前瑞马唑仑在ERCP 中的应用研究相对较少。Tan 等研究发现，0.239 mg/kg 瑞马唑仑联合0.1 μg/kg 舒芬太尼诱导麻醉可以满足接受ERCP 患者的镇静和麻醉需求。

另一项518 例患者参与的随机对照试验中发现，使用瑞马唑仑的ERCP 患者在深度镇静下表现出较少的呼吸抑制事件，当与阿芬太尼联合给药时，血流动力学优于丙泊酚。Yi 等发现，相较丙泊酚联合芬太尼，在ERCP 中应用瑞马唑仑联合艾司氯胺酮可缩短术后苏醒时间，降低低血压、低氧血症、呼吸抑制及恶心、呕吐、寒战发生率，这可能是由于艾氯胺酮循环兴奋性有效维持了ERCP 患者血流的稳定性所致。

2.1.3　纤维支气管镜检查　

纤维支气管镜检查对于各种呼吸道疾病的诊断和治疗具有重要意义。局部麻醉和必要的镇静可以减少操作引起的焦虑、烦躁不安、疼痛、咳嗽和呼吸困难，从而使检查更顺利地进行。咪达唑仑常用于支气管镜检查的镇静，然而，咪达唑仑半衰期较长，导致神经精神功能恢复较晚，瑞马唑仑作为一种全新的超短效镇静剂，可以弥补当前支气管镜检查中镇静策略的缺点。

研究表明，与咪达唑仑相比，瑞马唑仑是支气管镜检查充分镇静有效且安全的选择，其起效时间短，神经精神恢复快，且瑞马唑仑组的患者满意度明显高于咪达唑仑组。丙泊酚也常用于支气管镜检查，另一项研究表明，注射用0.2 mg/kg 瑞马唑仑在支气管镜检查中，镇静有效且安全。与2 mg/kg 丙泊酚相比，它在注射疼痛和循环系统效应方面表现出更好的效果，但意识完全丧失和恢复需要稍长的时间。

2.2　瑞马唑仑与全身麻醉

2.2.1　麻醉诱导　

全身麻醉期间的低血压与不良后果有关，既往研究表明，术中低血压及低血压时间长与非心脏手术患者急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）和心肌损伤风险增加独立相关。在麻醉诱导中，瑞马唑仑与丙泊酚具有相当的有效性，但瑞马唑仑不良事件发生率较低。丙泊酚在下肢骨科手术老年患者（≥ 60 岁）的麻醉诱导中起效快，但对血流动力学的影响大于瑞马唑仑，具体表现为血压下降、心率降低、持续心输出量（cardiac output，CO）和心排血指数（cardiac index，CI）降低、体循环阻力（systemic vascular resistance，SVR）升高。

这两种药物与舒芬太尼合用可有效抑制气管插管反应，可用于老年轻度高血压患者的麻醉诱导，但瑞马唑仑对血流动力学的影响更小。与丙泊酚相比，瑞马唑仑通过减少血流动力学波动，使全身麻醉下的心脏手术患者受益，此外，瑞马唑仑可以降低手术应激反应且对呼吸功能的影响较小，从而减少心脏手术患者麻醉相关的不良事件。

与丙泊酚相比，瑞马唑仑应用于乳腺癌高血压患者中，麻醉诱导后低血压发生率较低，且诱导期间的最小平均动脉压高于丙泊酚组，这种差异是显著的。在行经股动脉导管主动脉瓣置换的20 岁以上患者中，瑞马唑仑麻醉诱导的低血压发生率为11.9%，相较丙泊酚的21.6% 低（P=0.01），说明基于瑞马唑仑的全静脉麻醉在主动脉瓣狭窄患者的麻醉诱导中可以安全使用。然而，在另一项≥80 岁的老年患者研究中，瑞马唑仑和丙泊酚的低血压发生率分别为72.1%（31/43）、72.7%（32/44），该研究表明瑞马唑仑并未降低≥ 80 岁患者全身麻醉诱导后低血压的发生率，当然这需要更多的临床研究来证实。

2.2.2　麻醉维持　

Fechner 等的一项多中心随机对照试验，研究对象均为ASA 分级Ⅲ、Ⅳ级患者，发现瑞马唑仑在维持麻醉方面不劣于丙泊酚，在麻醉诱导后低血压的发生率方面优于丙泊酚。之所以选择这类患者，是因为他们围手术期低血压及其他并发症的风险较高，强调了瑞马唑仑在高风险患者队列中的潜在益处。Shimamoto 等对瑞马唑仑麻醉诱导和麻醉维持后延迟拔管的相关因素进行了探讨，他们发现，体重指数（BMI）大于22 kg/m2、年龄大于79 岁和血浆白蛋白浓度低于3.6 g/dL 与延迟拔管有关。

虽然这些数据来自一项针对小队列（n=65）患者的单中心研究，但它揭示了瑞马唑仑全身麻醉下患者拔管时间延长的潜在预测因子。Shi等报道，瑞马唑仑组的恢复时间和拔管时间均明显短于丙泊酚组。但最近的一项荟萃分析报告称，两者之间睁眼时间和拔管时间没有差异。尽管在以上文献中，瑞马唑仑的恢复特性显示出相互矛盾的结果，然而，这种差异范围为1~5 min 不等，这在临床实践中可能没有具体意义。

2.3　瑞马唑仑与重症监护病房（intensive care unit，ICU）镇静

镇静是ICU 治疗的基石，>85% 的ICU 患者需要镇静，镇静药物常用于提高患者气管插管、机械通气、侵入性操作的耐受性，并控制躁动。咪达唑仑和丙泊酚是两种最常用的静脉注射镇静剂，其代谢和清除依赖于肾脏和肝脏，然而，危重患者多伴有肝肾功能不全，延迟了药物的全身清除，这些患者通常因高剂量药物使用及过度镇静而使肝肾负担加剧，这种情况发生在高达60% 的ICU 患者中。

瑞马唑仑器官非依赖性代谢特性，使其长期输注和高剂量使用也不会引起累积或延长效应。瑞马唑仑作为一种新型超短效苯二氮䓬类药物，具有快速且可预测的起效和代谢特征，对于肝功能或肾功能受损的患者，也可以安全使用。这些特性使其成为ICU 的潜在替代镇静剂。研究表明，接受瑞马唑仑和丙泊酚治疗的患者，在目标镇静范围内无抢救镇静的时间百分比相似，且第7 天无呼吸机天数、ICU 住院时间和28 d 死亡率均无显著差异，提示瑞马唑仑是一种有效且安全的镇静剂，可用于机械通气的ICU 患者进行长期镇静，表明瑞马唑仑可能是ICU 镇静有前景的替代品。

2.4　瑞马唑仑与不良事件

2.4.1　术后恶心呕吐（postoperative nausea andvomiting，PONV）　

PONV 影响患者满意度， 并可能导致其他并发症，如脱水、电解质失衡、吸入性肺炎、伤口裂开、恢复延迟和住院时间延长。Kim 等的一项研究采用全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）比较瑞马唑仑和丙泊酚对PONV 的影响。本研究的主要发现是，在接受口腔颌面外科手术的患者中，与使用丙泊酚相比，使用瑞马唑仑并没有增加PONV 的发生率，而丙泊酚已经知道有一定的止吐作用。

此外，两组患者在恶心严重程度、抢救止吐药使用情况、术后疼痛严重程度、抢救镇痛药使用情况和恢复质量方面均无差异。Choi 等和Guo 等分别比较了瑞马唑仑和丙泊酚在TIVA 开放性甲状腺切除术患者中的恢复质量及瑞马唑仑与丙泊酚在老年胃肠内镜患者中的镇静作用，均发现两组PONV 发生率无差异。

2.4.2　术后谵妄（postoperative delirium，POD）　

POD是老年人心血管手术后最常见的并发症之一，出现谵妄的患者可能会增加短期和长期死亡率升高、长期认知功能下降、住院时间延长和并发症增加风险。高龄、阿片类药物使用、术中低血压、BZD 药物使用、手术应激反应、虚弱和疼痛都是POD 的危险因素。

目前瑞马唑仑引起POD 的报道较少。在200 例≥ 65 岁行择期心血管手术的患者中，瑞马唑仑5 d 内POD 发生率与咪达唑仑、丙泊酚等其他麻醉镇静药物无明显差异。同样，在接受骨科手术的老年患者中，瑞马唑仑全身麻醉与POD 发生率增加无关。与丙泊酚相比，瑞马唑仑没有增加老年结肠癌根治性切除POD 的发生率，也没有延长POD 的累积持续时间。从目前的证据来看，相比丙泊酚，使用瑞马唑仑，POD 的发生率较低，这可能与瑞马唑仑降低麻醉诱导后低血压有关。

3.　结语

瑞马唑仑是一种新型的快速代谢的BDZ，它结合了咪达唑仑的结构特征和瑞芬太尼的药代动力学特性，其特点包括起效快、持续时间短、恢复时间快及有良好的耐受性。作为一种有效和安全的镇静剂，其用于手术镇静、麻醉诱导和麻醉维持，以及ICU 患者的镇静，具有广阔的应用前景。未来，还应探索瑞马唑仑在不同临床情况下的最佳使用剂量，以明确更多的应用优势。

来源：刘帅,张维维.瑞马唑仑在临床应用中的安全性和有效性研究进展[J].中国医学创新,2025,22(17):161-165.