作者：林蓉，徐振东，同济大学附属妇产科医院麻醉科

产后持续疼痛（persistent pain after childbirth，PPAC）一直困扰着众多产后女性。2021 年全球新出生人口达1.29 亿，2023 年中国的年分娩量为902 万人，6.9%～30.7%的剖宫产产妇及4.4%～55.7%的经阴道分娩产妇在产后3 个月存在PPAC。可见每年数以百万计的产妇可能遭受PPAC 的影响。

据报道，剖宫产术后6～18 个月78%的女性在提重物时仍感疼痛，37%在运动时有痛感，30%在爬楼梯时有疼痛，33%报告疼痛时可有明显的情绪改变。严重的PPAC 还可干扰产妇的睡眠与日常生活，妨碍产妇对新生儿的哺育，甚至可能引发产后抑郁，增加社会经济和医疗负担。

近年来，PPAC 越来越受到政府、医学会及公众的广泛关注。本文旨在对PPAC 的流行病学、潜在的危险因素、可能的病理生理学机制及防治策略进行综述，以期为临床进一步优化围生期的疼痛管理提供新思路。

1. PPAC 的定义及流行病学

回顾既往文献，PPAC 一般是指始发于分娩期的疼痛，通常是由剖宫产术或分娩过程中的组织损伤引起，一直迁延至产后，至少6 周。常见的PPAC 类型有剖宫产瘢痕疼痛、阴道或会阴部疼痛、盆腔痛、腰背部疼痛等。然而迄今为止，PPAC 尚缺乏统一的诊断标准。由于受到分娩方式、研究群体及实验设计等因素影响，各研究所报道的PPAC 发生率不尽相同，差异较大。

目前，对PPAC 仍有几个方面尚未达成共识：

①需明确PPAC 的最短持续时间。一般PPAC 的发生率可随时间的推移而降低，可查阅到的文献对PPAC持续时间的界定分别在产后2～8 个月。最短持续时间的统一界定有助于增加各研究间的可比性。

②需明确哪些疼痛可判定为PPAC。除产后疼痛最直接的原因，如剖宫产伤口疼痛、阴道分娩后会阴部或阴道疼痛外，妊娠期还常伴随许多其他慢性疼痛。研究显示，71.7%的妊娠妇女可存在下腰痛、盆腔痛。髋部疼痛、足部疼痛在围生期很常见。一项前瞻性的队列研究显示，剖宫产术后3 个月慢性术后疼痛的发生率为25.5%，但该研究并未排除术前已存在的疼痛。与之相对，另一项研究发现，剖宫产术后3 个月仅有9.2%的产妇存在腹部伤口疼痛，但在未被判定为慢性疼痛的产妇中却有68.4%存在其他部位的疼痛。故未来研究应注意将这些产前已存在的疼痛与产后新发的疼痛相区分。

③能否将产后神经病理性疼痛归为PPAC 目前尚无定论。一项多中心研究显示，剖宫产术后3 个月仅6.6%的产妇存在手术部位的持续疼痛，而21.4%存在神经病理性疼痛。可见，是否将神经病理性疼痛纳入PPAC 的定义对PPAC 发生率的判定有很大影响。

2. PPAC 相关的危险因素

早期危险因素的识别有助于建立风险分层，实施有针对性的预防策略。目前已知一些围生期的危险因素可能与PPAC 相关。

2.1 产前预先存在的疼痛

研究显示，严重的术前疼痛可能与持续术后疼痛相关，且这种相关性是独立于手术类型之外的。类似地，产前已存在的疼痛与经阴道分娩后或剖宫产术后12 个月的持续疼痛独立相关。产前存在的最常见疼痛为腰背痛和偏头痛，可能预示剖宫产术后3 个月发展成持续性疼痛。由组织损伤引起的长期痛觉敏化可能解释原先存在的疼痛对术后持续疼痛的影响。

2.2 社会心理因素

心理和疼痛易感性因素可能影响疼痛的调节、改变PPAC 的发生风险。越来越多的证据显示，焦虑、抑郁、对手术或术后疼痛的恐惧、疼痛灾难化等都有可能促进剖宫产术后持续疼痛的发生及发展。一项纳入超过2 000 例剖宫产术后患者的回顾性队列研究显示，产前诊断为焦虑的产妇在产后疼痛评分更高。

研究显示，孕前存在疼痛（OR=3.70，95%CI：2.71～5.04）及抑郁病史（OR=2.31，95%CI：1.85～2.88）是产后8周发生PPAC 的强烈预测因子。作者建议应在孕期注意筛查相关病史，以对这些高危产妇采取相应的预防措施。另外，社会性因素包括单亲、失业、受教育程度低、缺乏来自家庭及社会的支持均与产后疼痛相关。

2.3 分娩方式、分娩干预措施相关的危险因素

阴道分娩期间发生的会阴撕裂、外阴切开所造成的会阴部组织损伤与持续性阴道及会阴部疼痛密切相关。据报道，43%自然分娩的产妇在产后最初的两个月内有会阴疼痛，而有外阴切开史和器械助产史的产妇比例分别上升至63%和68%，但仅有2%的会阴疼痛可持续＞6 个月。甚至在控制胎产次、分娩时长、会阴损伤程度及新生儿体重等干扰因素后，器械助产仍与产后6～7 个月的会阴疼痛相关。

紧急剖宫产由于可能增加神经和组织损伤的风险、增加全身麻醉的可能性，曾被推测可能增加PPAC 的发生风险。然而相关研究却未能证实该猜想。Nikolajsen 等研究显示，相较于椎管内麻醉，接受全身麻醉的产妇更易发生PPAC（37%和17%），推测可能与全身麻醉阻止局部伤害性刺激输入及中枢敏化的作用有限有关。

2.4 急性产后疼痛

目前已证实严重的急性产后疼痛是与PPAC 显著相关的危险因素之一，可使产后8 周发生PPAC 的风险增加2.5 倍，且与分娩方式无关。虽然急性疼痛强度，尤其是活动触发疼痛的强度是术后慢性疼痛的重要危险因素，但另一些研究指出强烈疼痛的持续时间和疼痛轨迹同样重要。

严重的产后急性疼痛与PPAC 存在关联的机制尚不清楚，可能与个体具有疼痛易感性或围生期欠佳的疼痛管理增加PPAC 的发生风险相关。急性产后疼痛与PPAC 的关联并不意味存在必然的因果关系，可能两者都有类似的危险因素，如产前存在疼痛、焦虑、抑郁、对疼痛极度恐惧等，拥有这些危险因素的产妇更有可能同时发生这两种情况。

3. PPAC 可能的病理生理学机制

PPAC 的病理生理学机制目前尚不清楚，相关研究非常有限。产后急性疼痛的慢性化意味着，尽管产后组织创伤已愈合，但痛觉过敏状态却无法恢复至产前状态，该过程可能与术后慢性疼痛类似，是一种涉及多因素的复杂过程，可能是由炎症性、神经损伤等因素导致外周和中枢敏化，围生期激素水平改变可能也参与其中。

3.1 炎症因子

产程中不可避免的组织损伤（包括会阴撕裂、会阴切开及剖宫产腹部切口损伤）可刺激痛觉感受器信号传导，并通过炎症因子的释放、痛觉感受器敏感性增加而加重。这种现象被称为原发性痛觉过敏，即在特定的刺激水平下，不成比例地增加传递到中枢神经系统的伤害性感受输入。

在非产科群体中，炎症因子如肿瘤坏死因子、白细胞介素（interleukin，IL）-6、IL-1β、IL-4、IL-10 已被证实与慢性疼痛相关，这些因子可能参与调节脊髓神经元的突触传递，从而触发中枢敏化。类似地，最近一项来自美国的前瞻性、探索性队列研究发现，产前血浆转化生长因子-β1 及脑脊液IL-1β 水平显著升高的产妇更易发生PPAC。

转化生长因子-β1 具有诱导Th17 细胞释放IL-17 及其他炎症因子的潜在作用。研究显示，相较于雄性小鼠，IL-17A 在雌性小鼠中可能引起更严重的机械性疼痛，指出发展为PPAC 的产妇产前脑脊液中转化生长因子-β1 水平并不高，提示转化生长因子-β1 在外周和中枢神经系统可能发挥不同作用，唯有外周转化生长因子-β1 水平升高才与PPAC 的发生相关。

IL-1β 可上调其他促疼痛介质，动物模型中IL-1β 在神经病理性疼痛状态中起重要作用，参与外周敏化及中枢细胞因子级联反应，鞘内注射IL-1β 可诱发大鼠的痛觉过敏。未来还需开展临床大样本量的研究予以进一步验证IL-1β 与PPAC 的关系。

3.2 神经损伤

神经性病理疼痛通常是由组织损伤或手术造成的神经受损引起。原发性传入神经元持续激活引起的神经损伤和/ 或原发性痛觉过敏可导致神经可塑性改变，增加中枢神经系统神经元的敏感度，从而导致中枢敏化，临床表现为痛觉过敏、痛觉异常及继发性痛觉过敏（定义为损伤/ 手术部位以外的痛觉过敏）。子宫下段剖宫产术多采用Pfannenstiel 切口（一般位于耻骨上缘2～3 cm），该区域主要由髂腹股沟神经及髂腹下神经支配。剖宫产术后发生神经病理性疼痛可能与钳夹髂腹股沟和髂腹下神经的风险增加相关。

一项随机对照研究显示，由超声引导的双侧髂腹股沟及髂腹下神经阻滞不仅可显著降低剖宫产术后首个12 h 的静息和运动疼痛评分，术后3、6 个月的PPAC发生率较对照组显著降低。阴道分娩后最常见的慢性疼痛为会阴疼痛，该类疼痛多涉及会阴区域、臀部、深腹部和盆腔。推测其潜在的机制是与组织损伤和感染有关，可归因为产科创伤引起的神经性疼痛。Komatsu等总结该类疼痛的研究，其发生率因评价时间点及指标不同而有较大差异，最高可达55.7%，认为器械助产及会阴创伤为该类慢性疼痛的危险因素。

3.3 围生期激素水平改变

妊娠期相关的激素改变可能参与PPAC 的发生。一项来自法国的多中心研究观察显示，剖宫产术后患者持续疼痛的发生率低于切口在相近位置的其他外科手术的女性患者，Duale 等推测孕期雌孕激素水平增高可能与妊娠引发的痛觉丧失有关。Gutierrez 等评估妊娠对大鼠由外周神经损伤引起痛觉过敏的影响，显示催产素水平降低可导致痛觉过敏增加，鞘内注射催产素则可减少痛觉过敏的发生，且该现象可被阿托西班（一种催产素受体拮抗剂）所逆转。但目前还缺乏相关的临床研究，尚待进一步探索。

4. PPAC 的防治措施

到目前为止，PPAC 尚未建立明确的风险分层模型。从meta 分析看，通过已知危险因素为目标导向的预防措施降低PPAC 风险的证据仍不足。然而，严重的急性产后疼痛与PPAC 有密不可分的联系，而围手术期长期阿片类药物消耗可能诱发阿片类药物耐受、改变中枢奖赏系统和下行抑制、促进中枢敏化，也是术后持续性疼痛的危险因素之一。因此，优化围生期管理，采用多模式镇痛，减少阿片类药物的使用，有效控制围生期疼痛，可能是行之有效的方法。

椎管内镇痛常用于产科麻醉。尽管动物研究显示，鞘内吗啡注射能阻断脊髓背角的伤害性感受向中枢神经系统传递，而长效的局部麻醉药本身能抑制神经元炎症反应，并激活胶质细胞。但事实上鞘内吗啡注射在慢性疼痛模型中却显示出相互矛盾的结果。在临床研究中观察到类似的不一致研究结果，如Moriyama等研究显示，鞘内注射100 μg 吗啡可显著降低剖宫产术后持续疼痛的发生率（校正后OR=0.424，95%CI：0.202～0.889，P=0.023）。另一项随机对照研究未能证实椎管内镇痛对剖宫产术后慢性疼痛具有保护性作用。

推测单次鞘内吗啡注射可能并不能对产后远期的疼痛缓解提供帮助。该研究得出阴性结果可能与两组均给予完善的多模式术后镇痛（包括鞘内注射芬太尼及局部麻醉药切口浸润注射）有关。研究显示，硬膜外镇痛只有在术中及术后维持使用才能降低术后持续疼痛的风险。至于硬膜外镇痛何时实施及维持多久并无确切的数据报道。

氯胺酮是一种N- 甲基-D- 天门冬氨酸受体拮抗剂，其亚麻醉剂量具有镇痛的特性，能通过抑制N-甲基-D- 天门冬氨酸受体阻止由伤害性刺激引起的痛觉过敏和中枢敏化。研究显示，在接受椎管内麻醉下剖宫产术的产妇中，氯胺酮能显著降低吗啡的累计消耗量，并延长术后首次要求镇痛的时间。

虽然来自Cochrane 的系统回顾性研究显示，氯胺酮可使术后痛觉过敏的面积缩小7 cm2。然而受限于研究的样本量小、所使用剂量的差异、用药的时机及持续时间的不统一等因素影响，在最近更新的包含27 项研究、共2 757 例患者的系统性综述中，并未发现氯胺酮对术后3、6、12 个月的慢性疼痛有明确影响。可见，氯胺酮对PPAC 的防治作用仍不明确。围生期阿片类药物的使用可能导致阿片诱发的痛觉过敏，尤其在接受过瑞芬太尼分娩镇痛或有阿片类药物依赖史的产妇中更常见。

研究显示，分娩后首次开具阿片类药物处方量每额外超过30 mg 吗啡当量就可增加剖宫产（OR=1.06，95%CI：1.04～1.08）或阴道分娩（OR=1.05，95%CI：1.02～1.08）后持续使用阿片类药物的风险。而将加速康复外科的管理策略应用于产科有助于减少围生期阿片类药物的消耗。在一项对比剖宫产加速康复外科实施前后的研究中，加速康复外科组采用多模式镇痛管理方案，在脊髓麻醉实施前给予加巴喷丁和对乙酰氨基酚，术后则给予对乙酰氨基酚和布洛芬，必要时在脊髓麻醉实施后24 h 给予羟考酮，提示加速康复外科组阿片类药物的消耗量及疼痛评分更低。

5. 小结与展望

PPAC 是一项严重且值得长期、深入关注的围生期事件。现阶段还存在PPAC 定义不统一、发病机制不明确、干预措施少等诸多问题。基于目前的研究现状，为开展进一步的临床观察性、干预性研究，应尽快建立起统一的PPAC 共识体系，有效开展PPAC 的理论模型研究，有助于增强对PPAC 发生机制的理解，并为后续实施有效的预防、干预措施提供指导。另外，产后疼痛的慢性化是一项非常复杂且高度个体化的过程，除来自组织损伤或炎症性持续伤害性输入外，还可能牵涉心理、环境等因素。只将关注点聚焦于围生期管理显然不够，需要多学科团队通力合作，对高危产妇开展产后持续随访，提供包括物理治疗和心理支持等非药物性的治疗措施可能更有效。

来源：林蓉，徐振东.产后持续疼痛的现状及研究进展[J].中国医药导报，2025，22(09):41-45.DOI:10.20047/j.issn1673-7210.2025.09.07.