作者：潘心妮，孙弋，许月丹，林曳，张玲，浙江大学医学院附属口腔医院

目前，天然牙列咬合功能紊乱问题已成为临床医生和科研人员关注的焦点。咬合功能紊乱的原因主要包括先天性发育异常导致的牙釉质、牙本质发育不全等，后天因素如磨牙症、不良口腔习惯、酸性物质、肿瘤或外伤等造成的牙齿磨损、磨耗、酸蚀症或颌骨缺损。咬合重建，即牙合重建，被认为是治疗咬合功能紊乱的有效方法，是指采用修复手段重新建立符合生理功能的咬合关系，恢复颞下颌关节、咀嚼肌和周围神经组织的功能，促进口颌系统各组分的协调和健康。

侧方牙合型的设计对于重建咬合关系具有重要意义。侧方牙合接触是指侧方运动时上下颌牙齿咬合接触，引导下颌做侧方运动。合理设计的侧方牙合型能提供优化口腔功能的咬合接触模式，确保咬合稳定性，保障咀嚼系统的生理功能，进而确保口颌系统协调工作。研究表明，没有一种标准且理想的侧方牙合型适用于所有患者的咬合重建，不合适的牙合型可能会使牙齿受到异常牙合刺激，从而影响牙体、牙周、种植体等健康，甚至导致口颌系统功能紊乱。

因此，临床医师需要根据患者个体差异选择合适的侧方牙合型。临床中常见的侧方牙合型主要包括尖牙保护牙合、组牙功能牙合和双侧平衡牙合，其中尖牙保护牙合和组牙功能牙合是天然牙列中最常见的侧方牙合型。目前，对天然牙列咬合重建时侧方牙合型的选择，仍然缺乏系统全面的临床指导。因此，本研究通过综合评述侧方牙合型对口颌系统的影响和天然牙列咬合重建时侧方牙合型选择的影响因素，为患者制定个性化诊疗方案提供依据。

1. 侧方牙合型认知的发展

19 世纪末20 世纪初，McCollum 和Schuyler 等将双侧平衡牙合应用于天然牙列的咬合重建，主张通过改变天然牙齿的咬合面来实现双侧平衡牙合。然而，由于患者频繁出现过度咬合磨损、咬颊咬舌等临床问题，Schuyler 和Stuart 等临床医师开始质疑这种咬合理念的合理性。1915 年，Gysi 第一个详细阐述了尖牙保护牙合。1960 年， Stuart 和Stallard 提出了相互保护牙合的概念，并在侧方运动中应用尖牙引导。

同年，Pankey 和Mann 提出了Pankey-Mann-Schuyler (PMS) 理念，认为下颌在侧方运动时，工作侧的尖牙、前磨牙及磨牙需同时接触，而非工作侧无接触，即提出了组牙功能牙合的概念。

2. 侧方牙合型分类及其对口颌系统的影响

2.1 尖牙保护牙合

尖牙保护牙合是指下颌做侧方运动时，下颌尖牙沿着上颌尖牙的舌斜面滑动而其余前后牙均无接触，避免了非工作侧牙合干扰以及工作侧后牙受到过大的咬合力。在非正中运动过程中，尖牙在承受咬合力方面发挥了巨大的作用，这主要得益于其具有粗壮的牙根以及特定的牙冠舌侧轮廓；位于牙弓的转折处，咀嚼运动时属第Ⅲ类杠杆；具有丰富的来自牙周神经的生理反馈。引导牙(牙尖)和引导斜面斜度是侧方咬合个性化运动特征的重要组成部分。侧方运动时，尖牙保护牙合的引导牙尖为尖牙，自尖牙舌面至后牙颊尖舌面的斜面斜度依次递减，实现了侧方运动时在尖牙引导下后牙的顺序分离。

2.2 组牙功能牙合

组牙功能牙合是指下颌做侧方运动时，工作侧上下颌多组后牙接触，而非工作侧牙尖无接触或轻接触(不干扰侧方运动)，也有学者将组牙功能牙合概括为上下颌多组牙齿接触(包括前后牙)。当尖牙牙体、牙周条件较差不能支持过多的功能负荷时，组牙功能牙合能够更好地稳定下颌、分散咬合力，而采用尖牙保护牙合可能会造成尖牙牙齿结构损伤及垂直骨丧失。侧方运动时，组牙功能牙合的引导牙尖为后牙颊尖，其引导斜面斜度应与髁道和前导协调。

无论是组牙功能牙合还是尖牙保护牙合，引导斜面斜度的设计都需综合考虑引导牙的形态、位置和牙周状况等。引导斜面斜度过小将无法有效引导下颌运动并可能产生牙合干扰；同时过大的引导斜面斜度又会对引导牙的牙体、牙周组织施加较大的作用力，从而造成牙合创伤、牙槽骨吸收等。因此合理设计的引导牙尖的引导斜面斜度较为重要，这对下颌运动的质量和效率有着直接的影响。

2.3 侧方牙合型对口颌系统的影响

2.3.1 侧方牙合型对颞下颌关节的影响

在下颌的侧方运动中，髁突向上的位移越大，颞下颌关节的压缩载荷越大；反之，位移越小，则压缩载荷越小。研究表明，任何一种侧方牙合型在侧方运动程度最大时都会引起髁突位移。Okano 等报道了采用最大咬合力时，与模拟组牙功能牙合相比，尖牙保护牙合引起的非工作侧髁突向上位移更小，导致的颞下颌关节负荷也更小，而工作侧无显著差异。但他们的另一项研究中却呈现出不同的结果，若控制咬合力至最大的50%，组牙功能牙合比尖牙保护牙合引起的工作侧髁突位移更小。

实验结果存在差异的原因可能是尖牙保护牙合在侧方运动中由于尖牙牙周膜的机械感受器受到过大的刺激而减少了咀嚼肌的收缩；而组牙功能牙合由于接触的牙齿较多，能够承担更大的咬合力，导致其在最大侧方位置时所承受的咬合力大于尖牙保护牙合，引起更大的下颌骨变形和髁突位移。虽然两种牙合型引起的髁突位移不同，但实验结果显示髁突的最大位移为0.6 ~ 0.7 mm，对颞下颌关节的影响均较小。

2.3.2 侧方牙合型对下颌运动相关肌肉的影响

侧方牙合型的选择会在不同程度上影响咬肌、颞肌以及舌骨上下肌等与下颌运动相关的肌肉。研究表明，下颌做侧方运动时，与尖牙保护牙合相比，组牙功能牙合的咬肌、颞肌前后束的总肌电活动显著增加。但也有研究发现，尖牙保护牙合的颞肌前束肌电活动明显小于组牙功能牙合，而两种侧方牙合型下的咬肌和颞肌后束的肌电活动无显著性差异。

还有学者认为，在侧方运动中，尖牙保护牙合的咬肌肌电活动较少，但若将该肌电活动值分配到承担咬合力的牙齿上，尖牙保护牙合由于只有尖牙承担侧方运动的咬合力，每颗牙齿所承受的肌电活动大于组牙功能牙合。这可以从颞下颌关节及牙周组织两方面解释尖牙保护牙合产生更少肌电活动的原因。

从颞下颌关节的角度分析，尖牙保护牙合中牙齿接触在尖牙上，距离颞下颌关节更远，会对关节加载更大的力，意味着颞下颌关节受体激活程度更高，从而反射性抑制肌肉活动。从牙周组织的角度分析，尖牙保护牙合仅依靠尖牙引导，总牙周膜面积小，导致单位面积的牙周膜受到的压力大，加之前牙比后牙具备更高的压力敏感性，因而能够更迅速地抑制肌肉活动；相反，组牙功能牙合由一组牙齿实现侧方引导，总牙周膜面积大，且后牙的压力敏感性较低，导致产生的肌电活动更显著。此外，对于舌骨上肌和舌骨下肌，尖牙保护牙合和组牙功能牙合在肌电活动方面无显著差异。

2.3.3 侧方牙合型对下颌运动的影响

Salsench 等通过磁电式下颌运动实时记录系统分析不同侧方牙合型咀嚼周期和咀嚼高度，发现尖牙保护牙合和组牙功能牙合具有相似的咀嚼高度，但组牙功能牙合的咀嚼周期时间更短，这说明组牙功能牙合拥有更快的咀嚼速度。此外，从冠状面来看，尖牙保护牙合的侧方引导角度及覆牙合更大，这限制了具有尖牙保护牙合的个体在侧方运动时后牙的接触与下颌运动的横向自由度，这提示后牙主要受到垂直向牙合力，受斜向力及拉伸应力的影响较小，有利于保护牙齿结构。

还有研究通过咀嚼效率测定(称重法)、磁电式下颌运动实时记录系统等提议较好的咀嚼性能应具备更快的咀嚼速度与下颌运动、略大的工作侧侧方运动、更稳定且水平的闭合路径以及更短的开口时间。基于以上研究，无论是尖牙保护牙合还是组牙功能牙合，其所引起的髁突位移对颞下颌关节的影响均较小。但下颌运动相关肌肉受侧方牙合型的影响存在差异，其中颞肌前束受影响最大。整体来看，尖牙保护牙合比组牙功能牙合产生更少的肌电活动，可以减少肌肉疲劳和酸痛，显著降低对牙齿和颞下颌关节的负荷。而在下颌骨运动过程中，组牙功能牙合比尖牙保护牙合展现出更为迅捷的运动速率以及更为宽广的横向活动范围，拥有更好的咀嚼性能。

3. 影响侧方牙合型选择的因素

3.1 侧方运动的程度

在侧方运动中，随着侧方位置的改变，上下颌牙齿之间的咬合接触模式也随之发生改变。根据Ogawa 等研究表明，通常采用距离牙尖交错位0.5~3.0 mm 的侧方位置来检测侧方牙合型，其中0.5mm 是在功能运动中接近牙尖交错位的位置，而3.0mm 是副功能运动中尖对尖或边缘对边缘的位置。咀嚼过程仅发生在距离牙尖交错位1 mm 的范围，而距离牙尖交错位3 mm 的位置与磨牙症等副功能运动有关。Al-Nimri 等研究发现，在Angle Ⅰ、Ⅱ类错牙合患者中，当侧方位置处于0.5 mm 时，具有组牙功能牙合的受试者约是尖牙保护牙合的2 倍；而在3mm 的位置，咬合接触模式则由尖牙保护牙合主导。

Shrestha 等也报道了类似的结果，即在AngleⅠ类受试者中随着下颌向侧方移动距离的增加，尖牙保护牙合的比例增加，而组牙功能牙合的比例降低，在3mm 的位置，尖牙保护牙合占比达到42%。此外，还发现上下颌牙齿的接触面积随着侧方位移的增加而逐渐减小。基于上述研究，我们发现天然牙列在下颌侧方运动位移小的初期阶段多为组牙功能牙合，随着下颌向侧方位移程度的增加尖牙保护牙合的比例逐渐升高。

当下颌进行小范围侧方移动时，由于多组牙齿的接触，允许下颌多方位自由移动、缩短咀嚼的时间以及保持较小的髁突位移，这样可以提高咀嚼的效率及颌骨稳定性，从而保障患者舒适度。当下颌从小范围侧方移动到副功能运动阶段时，后牙逐渐实现牙合分离，需协调好引导牙尖的引导斜面斜度以免产生非工作侧牙合干扰。当下颌侧方移动至3mm 时，达到尖牙保护牙合，这可以减少加载在后牙上的斜向和水平向力，有利于保护后牙。因此，对于最终想要实现尖牙保护牙合的患者，建议在侧方运动位移小的阶段采用组牙功能牙合，随着侧方运动位移的逐步增加，逐渐过渡到尖牙保护牙合。

3.2 正中咬合的类别

关于牙性错牙合畸形类别与侧方牙合型的关系，已有研究表明在天然牙列中，当侧方运动偏移0.5 mm时，只在Angle Ⅰ类错牙合患者中观察到尖牙保护牙合；而当偏移3 mm 时，主要在Angle Ⅱ类错牙合患者中观察到尖牙保护牙合。此外，Alkayyal 等报道了正常牙合中尖牙保护牙合的比例最高，而组牙功能牙合在Angle Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类错牙合的受试者中更为普遍。但也有学者发现，组牙功能牙合与尖牙保护牙合在Angle Ⅲ类错牙合中占比无显著性差异。有学者主张可将尖牙保护牙合用于治疗Angle Ⅰ、Ⅱ类错牙合患者的牙齿磨损，但该牙合型不适用于Angle Ⅲ类错牙合患者，因为此时尖牙发挥不了侧方引导作用。

综上所述，Angle Ⅲ类错牙合患者可首先考虑组牙功能牙合。关于骨性错牙合畸形类别与侧方牙合型的关系，有研究提示尖牙保护牙合组与组牙功能牙合组在牙弓形态大小方面存在显著差异。具体来说，尖牙保护牙合组上下颌牙弓形态大小较一致，而组牙功能牙合组的上下颌牙弓形态大小不协调。此外，Alkayyal 等发现与骨性Ⅱ、Ⅲ类错牙合相比，骨性Ⅰ类错牙合中尖牙保护牙合比例最高，组牙功能牙合在骨性Ⅱ、Ⅲ类错牙合中更为常见，占主导地位。这可能与骨性Ⅱ、Ⅲ类错牙合受试者的上下颌长宽差距较大有关。

对于骨性Ⅱ类错牙合受试者，侧方运动时下颌后牙比尖牙更早接触上颌后牙，尖牙不能提供有效的引导；而在骨性Ⅲ类错牙合受试者中，尖牙在侧方移动时最先接触，但由于下颌牙弓较宽，上颌尖牙无法有效引导下颌进行较大范围的移动，尖牙相比于后牙更早发生牙合分离。鉴于这些特点，在骨性Ⅱ、Ⅲ类错牙合人群中采用组牙功能牙合是更稳妥的治疗策略。

3.3 年龄

Panek 等曾聚焦于年轻人和老年人天然牙列的侧方牙合型研究，结果发现随着年龄增长，尖牙保护牙合的占比逐渐减少，而组牙功能牙合的占比逐渐增加。这可能是因为前牙比前磨牙和磨牙磨损的程度更大。还有学者发现在年轻人群中尖牙保护牙合的比例比组牙功能牙合低，但研究结果仍强调了尖牙在侧方运动中起重要的引导作用。此外，组牙功能牙合比尖牙保护牙合更能刺激牙周组织，有利于维持完整的牙弓。因此，年轻患者可首选尖牙保护牙合，而老年患者则建议组牙功能牙合。

4. 小 结

综上所述，侧方牙合型影响着口颌系统的生理功能，其中尖牙保护牙合和组牙功能牙合均对颞下颌关节的影响较小，组牙功能牙合比尖牙保护牙合能产生更大的肌电活动、下颌运动速度以及下颌运动的横向自由度。天然牙列咬合重建选择侧方牙合型时需综合考量患者侧方运动程度、正中咬合类别和年龄等因素。对于Angle Ⅲ类错牙合、骨性Ⅱ、Ⅲ类错牙合患者和老年人群更推荐组牙功能牙合，而青壮年人群则建议尖牙保护牙合。对于最终需要实现尖牙保护牙合的患者，建议在侧方运动位移小的初期阶段设计组牙功能牙合，并随着侧方位移的增大逐渐过渡到尖牙保护牙合。临床医生在诊疗过程中需要综合考虑治疗效果佳、操作简单、舒适、美观以及功能保健的侧方牙合型。

来源：潘心妮，孙弋，许月丹，等.天然牙列咬合重建时侧方(牙合)型选择的研究进展[J].口腔医学，2025，45(03):229-234.DOI:10.13591/j.cnki.kqyx.2025.03.013.