作者：杨丽媛，刘冠邑，山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院康虹院区；高旭，山东大学齐鲁医学院口腔医学院·口腔医院口腔修复科

随着社会经济的持续发展和人民生活水平的不断提高，公众对于个人形象的关注度日益增强，对牙齿美观的重视程度也在不断提升。然而，由于各种先天或后天因素，牙齿着色成为许多人的困扰，牙齿外漂白作为一种微创治疗技术，因其高效、简单、安全且无需磨除天然健康的牙体组织，能有效治疗着色牙齿，已被证实具有良好的临床效果。

在临床上，牙齿外漂白后有时仍需要树脂粘接修复或者正畸托槽粘接。有研究表明，牙齿外漂白对即刻树脂粘接效果有影响。因此，本文将对牙齿外漂白及其对树脂粘接影响的研究进展进行综述，以期为相关领域的研究及临床操作提供参考。

1. 牙齿漂白的原理及常用方法

1.1 牙齿漂白的原理

牙齿变色通常包括外源性染色和内源性染色，临床上常用的方法包括贴面、全冠修复、漂白、微研磨、渗透树脂等。其中，牙齿漂白因其微创、安全、高效等优点被广泛应用，目前临床上应用最多的漂白剂成分主要包括过氧化氢和过氧化脲。牙齿漂白的原理主要有两种观点：隐藏学说和渗透学说。

隐藏学说认为，过氧化物能够进入牙釉质层，导致牙齿表面的有机成分及水的含量发生变化，从而改变表层的色泽和屈光率，使牙齿呈现白色趋势。渗透学说则认为，过氧化物能够穿过牙釉质中富含有机物的釉小柱，直接渗透到牙本质内发挥漂白作用。

尽管牙齿漂白机制尚需深入研究，但普遍认为，漂白过程主要是通过过氧化物的氧化反应完成的，过氧化氢分解为水分子和活性氧自由基，这些活性氧自由基与含有色素的分子发生反应，将长链色素分子分解为短链分子，具体而言，漂白剂将深色的碳环或双碳环化合物转化为较简单的化合物，这些简单化合物具有浅色调，从而使牙齿颜色变浅。

一些研究表明，漂白剂对偏橙色或褐色的牙齿漂白效果更好，这些变色牙往往是由于外源性的色素沉积所引起，色素位置相对较浅，相比之下，偏灰色或蓝色的变色牙往往是由于牙齿发育期间接触到化学剂或药物而导致，色素位置较深。

1.2 常用的牙齿外漂白方法

诊室漂白、家庭漂白、冷光漂白、激光美白等。

1.2.1 传统诊室漂白及家庭漂白

传统诊室漂白通常采用较高浓度的漂白剂，如过氧化氢或过氧化脲，以确保更快速和显著的治疗效果。在治疗过程中，医生会采取必要的保护措施，以防止高浓度漂白剂对患者的牙龈和口腔其他部位造成刺激或损伤。家庭漂白一般采用定制的牙托或预成托盘，将漂白剂放在托盘中，然后戴入口中进行漂白。与诊室漂白相比，家庭漂白的漂白剂浓度通常较低，漂白效果相对较慢，患者须持续使用一定时间才会看到明显的效果。有学者认为过氧化物浓度及其应用时间是决定牙齿美白效果的两个主要因素，因此临床上常结合诊室和家庭漂白进行治疗，即用高浓度的漂白凝胶进行诊室漂白，然后进行长时间的家庭漂白，以获得更快的漂白效果、更少的牙齿敏感和更好的颜色稳定性。

1.2.2 冷光牙齿漂白

冷光牙齿漂白是利用光加速分解有特殊添加物的漂白剂，通过过氧化物的快速分解，使产出的氧自由基迅速进入牙体，促使沉积在牙表层和深层的色素发生氧化还原反应，从而达到美白牙齿的效果。相较于传统漂白方法，冷光牙齿漂白的效果更为迅速。冷光源的使用旨在避免光照产生的热能对牙髓造成潜在损害。通常，冷光源会采用发光二极管（LED）发出的光线，并通过专门设计的过滤片阻隔或过滤掉光线中的红外线（波长λ>750 nm）和紫外线（λ<380 nm），从而获得无或极少热效应的光，以降低漂白过程牙髓过度敏感或疼痛的风险。

1.2.3 激光牙齿漂白

激光牙齿漂白是利用激光光源激活漂白药物中的催化剂，促使漂白剂迅速分解，释放出活性氧自由基，这些自由基与牙齿中的色素分子发生反应，分解色素分子，从而实现牙齿漂白的效果。现用于牙齿漂白的激光有氩离子激光、CO2激光、Er∶YAG 激光、半导体激光、Nd：YAG 激光、磷酸钛氧钾激光等。

关于激光漂白的安全性，Benetti等指出，不同类型的光源对漂白凝胶引起的牙髓炎症或细胞毒性无显著影响，但同一光源的不同参数设置会对牙齿漂白效果及牙髓组织产生不同影响。有学者评估了激光漂白过程中温度上升对牙髓及术后敏感性的影响，认为Er：YAG 激光漂白主要作用在于加热漂白凝胶，其温度可达到20.11℃，可能会导致漂白牙齿的疼痛和不可逆损害。

在另一研究中，采用Er：YAG 激光（参数设置为40 mJ，10 Hz）对上颌中切牙进行处理，结果显示漂白后髓腔温度上升均低于5.6℃的临界值，表明该处理对牙髓组织无病理性损伤。因此，在使用激光进行牙齿漂白时，需严格控制激光参数，以避免对牙齿和牙髓组织造成不良影响。

1.2.4 非处方美白产品

随着人们对美白需求的增加，市场上的非处方美白产品越来越多，常见的有美白牙贴、美白牙膏等。美白牙贴通常以商品的形式出售，漂白剂会被直接包装在胶带状的牙贴表面，患者只需拆除包装并将其贴附在牙齿表面，有文献对其效果进行了研究，使用过氧化物浓度在5%-14% 不等，每天两次，每次30 min，与安慰剂相比能显著改善牙齿颜色。

但是研究也指出使用含过氧化氢（HP）的产品应在专业人员监督下进行，不规范地使用美白产品可能导致口腔损伤。此外，缺乏个性化的美白牙套可能导致HP 的摄入，进而引起胃肠道刺激、恶心和呕吐等不良反应，对于牙龈萎缩或楔状缺损的患者，美白剂直接接触暴露的牙本质，可能引发严重的牙髓细胞炎症反应。

近年来美白牙膏在市场上也越来越常见，美白牙膏通常比标准牙膏含有更多的摩擦剂，侧重于表面磨擦，去除表面污渍，部分牙膏中还添加了蓝青色素，这种色素并非通过分解色素或去除污渍，而是通过视觉效果使牙齿看起来更白，与其他牙齿漂白方法相比，美白牙膏的漂白效果较为有限。

1.2.5 其他漂白技术

近期有研究发现，低温等离子体射流装置在漂白牙齿方面的效果表现优异。潘红等对离体牙的研究表明，沿面放电等离子体在漂白牙齿方面的效果可靠，且安全性较高，不会对牙齿表面结构造成显著影响，从而提供了更加安全有效的牙齿美白方式。有学者在体外利用光动力疗法，研究新型光敏剂ZnPc(Lys)5 的漂白效果，取得了较为理想的效果。

一些研究观察到，在诊室漂白时配合臭氧使用，可明显提高漂白效果并降低牙齿敏感性。在最近的文献中，天然化合物如酶，已被列为替代漂白剂，有学者对天然来源的菠萝蛋白酶、木瓜蛋白酶和半胱氨酸蛋白酶等进行了体内、外实验，发现其主要的作用机制不是氧化，而是酶通过切割肽键化学分解蛋白质，肽键的裂解改变了光反射，从而导致了更浅颜色的外观，因此可能是美白牙齿的一种替代方式。

2. 外漂白对树脂粘接的影响

有研究发现，外漂白后即刻树脂粘接，测得粘接强度明显降低。其原因目前有以下几种观点：首先，漂白剂释放的残余氧和过氧化氢被认为是主要因素，它们会与粘接剂的自由基发生反应，阻碍粘合剂的充分渗透，抑制树脂单体的聚合，从而导致粘接强度降低。有研究发现，漂白后直接进行牙齿粘接时，树脂突较短，树脂无法充分渗透到釉质中，这可能是由于残留的过氧化氢漂白剂影响了磷酸酸蚀的效果，从而阻止了树脂的渗透。

此外，光固化复合树脂中含有光引发体系，需要特定波长的光照来引发聚合，而漂白后的牙齿表面的过氧化氢可能会干扰光固化树脂的聚合过程，导致树脂聚合不完全，树脂突形态不完整。同时，残余氧还可导致牙体组织与树脂基材料之间发生边缘微渗漏，进一步降低粘接强度。其他可能的影响因素包括牙齿表面的微观结构变化、牙体组织脱矿、牙釉质的微小缺陷和表面粗糙度的增加、釉质表面和湿润性的降低等，有研究发现漂白后的釉质表面在显微镜下可见有机基质破坏，釉质晶体流失，表面变得不规则且粗糙。

树脂突仅渗入釉质浅层，呈现稀疏、碎片状，边缘模糊且结构不完整，也有研究测试结果显示有些漂白后的牙体组织强度、显微硬度均有降低，且漂白药物浓度越高、pH 值越低，影响越明显。另外，过氧化氢能渗入牙釉质结构，氧化反应影响釉质中的有机物质，漂白后表面出现斑点，钙和磷含量大量流失，这些变化可能会影响树脂粘接的强度和持久性。

3. 针对外漂白后树脂粘接强度降低的应对方法

3.1 延迟粘接

延迟粘接是一种被广泛接受的简便措施，一些研究建议漂白后等待一段时间再粘接，可以使牙齿恢复正常结构和表面特性，并恢复正常的粘接效果，等待时间的长短可能因漂白方法及漂白剂类型的不同而有所差异。研究指出，漂白后的2-4 周内，釉质粘接强度会显著降低，随着时间推移，漂白剂逐渐分解，釉质粘接强度逐步恢复，大部分研究建议延迟7 天以提高牙齿与树脂的粘接强度。然而，部分研究认为，可能需要更长的延迟时间，此方面尚需进一步探讨。

3.2 抗氧化剂的作用

有大量针对抗氧化剂的研究均显示抗氧化剂能有效改善漂白后即刻树脂的粘接强度，其原理是抗氧化剂通过中和残余氧的影响，恢复氧化还原电位，允许树脂基复合材料的自由基聚合，从而逆转受损的键合。10% 的抗坏血酸钠被认为是文献中比较其他抗氧化剂对牙齿漂白后粘接强度影响的金标准，大量研究表明10%抗坏血酸钠处理对提高漂白后树脂粘接强度是有效的，虽然在这些研究中，抗氧化应用没有标准化的方案，它们的漂白程序、抗氧化应用时间和粘接系统不同，但都使用相同浓度的抗坏血酸钠（10%），针对抗坏血酸钠使用的浓度与时间，目前研究仍未有定论。多数研究表示牙齿漂白后使用10% 抗坏血酸钠10 min 可有效提高树脂粘接强度。

有研究发现，维生素C 钠和葡萄籽提取物可以在漂白后处理釉质表面，有助于中和残留的过氧化氢漂白剂，5% 葡萄籽提取物或15% 维生素C 钠处理釉质5 min 即可将粘接强度恢复至正常水平。还有学者使用天然的抗氧化剂进行研究，证实了葡萄籽提取物、松树皮提取物、番石榴籽提取物、6% 蔓越莓提取物、50% 芦荟汁、洋甘菊、山竹皮提取物等能改善漂白后牙齿与树脂的粘接性能，而这些天然提取物的主要抗氧化成分为原花青素，原花青素是一种天然的强抗氧化剂，有消除氧自由基的作用。但是，目前使用原花青素的研究较少且研究结果不一致，仍需进一步研究。

另外，生育酚是一种有效的体内抗氧化剂，能够防止细胞脂质的过氧化，醋酸生育酚和a-生育酚溶液在10% 浓度下能够恢复粘接强度。槲皮素类黄酮是一种抗氧化剂，在低浓度下（0.1%、0.5% 和1%）对不同时间（5 min 和10 min）的疗效进行评估，能够恢复漂白后树脂粘接强度。绿茶提取物中的黄酮类化合物或儿茶素是绿茶中最常见的多酚，通过清除自由基和防止脂质过氧化发挥抗氧化特性，然而，绿茶凝胶的应用结果存在争议。不同的抗氧化剂可能具有不同的效果，但大多数研究表明它们可以有效提高粘接强度。

有文献指出抗氧化剂能够改善牙体组织与树脂基材料之间边缘微渗漏的发生，还能降低牙体组织折裂的风险。但是，有研究发现醋酸视黄醇、二甲亚砜和醋栗这三种抗氧化剂在漂白后不能恢复粘接强度。因此，需要进一步的研究来评估这三种抗氧化剂的应用方案。学者们还对抗氧化剂的作用形式、浓度及处理时长进行了深度探讨。

抗氧化剂主要呈现为溶液和凝胶两种形式，部分研究显示，无论是溶液还是凝胶，都能提升漂白后牙齿与树脂的粘接性能。但也有研究指出，高浓度的抗氧化剂凝胶可能会削弱粘接性能，这可能是由于其中存在未溶解的抗氧化剂粉末。抗氧化剂的浓度和处理时长对粘接性能产生一定影响，通常情况下，随着抗氧化剂处理时长的增加，粘接性能逐步提升，但在特定时长后，进一步改善的幅度不再明显。

在部分研究中，短期（如10 min）使用抗氧化剂处理漂白后的牙齿表面能有效恢复粘接性能，多数研究认为，使用抗氧化剂60 min 即可恢复粘接性能。因此，在选择和应用抗氧化剂时，需根据实际需求进行综合考量和评估。

3.3 激光的作用

激光作用于漂白后的牙齿表面，能够改变其形态、加速自由基的消除，同时产生高频振动和微射流，有效去除牙齿表面的玷污层，从而提升漂白后牙齿与树脂的粘接强度。值得注意的是，不同类型的激光对牙齿的漂白和粘接效果存在差异。Er:YAG 激光与Nd:YAG 激光也有助于提高漂白牙体组织的即刻粘接强度。

Nd: YAG激光辅助漂白牙齿还具备镇痛效果，能减少P 物质的释放，其能量吸收相对较低，有助于缓解牙齿敏感症状。此外有文献表示，将Er,Cr：YSGG 激光和Er:YAG 激光应用于漂白后的牙体组织，再配合粘接程序的酸蚀处理，釉质表面粗糙度明显增加，提高粘接强度，还可降低边缘微渗漏的发生，钇铝石榴石晶体激光、铒激光、二氧化碳激光都能改善漂白后树脂的粘接强度。

3.4 不同粘接系统的影响

部分学者认为，自酸蚀粘接剂更适合漂白后的牙齿，两步自酸蚀粘接系统优于一步自酸蚀粘接系统，但也有学者认为全酸蚀粘接系统能更有效地去除玷污层，并形成较强的机械锁合性粘接，有研究指出，全酸蚀粘接系统的粘接强度高于自酸蚀粘接系统，这可能是因为全酸蚀粘接系统选择性溶解羟基磷灰石晶体，然后进行树脂的原位聚合，树脂通过虹吸作用渗透到微孔，将暴露的羟基磷灰石晶体单独包裹起来，形成树脂突，树脂突与脱矿釉质形成混合层，从而实现较强的机械锁合性粘接。

有学者在釉质漂白之后，对釉质表面分别采用了自酸蚀和全酸蚀粘接剂进行处理，电镜观察显示自酸蚀粘接系统对釉柱的酸蚀效果相对较弱，全酸蚀粘接系统能够完全清除玷污层，自酸蚀粘接系统仅对玷污层进行改良，而非彻底清除，在粘接强度测试中，全酸蚀粘接系统粘接强度优于自酸蚀粘接系统。此外，粘接剂的成分也可能对粘接强度产生影响，牙齿漂白后采用丙酮基粘接剂的剪切强度显著高于乙醇基粘接剂。

4. 总结

牙齿外漂白作为临床上广泛应用的微创高效美学治疗手段，其对树脂粘接效果的影响不容忽视，这一因素将直接关系到后续治疗的效果。研究改进牙齿漂白后即刻树脂粘接具有重要意义，可以帮助临床医生更好地理解漂白后牙齿的变化，并采取适当的措施以维持或提高树脂粘接的质量和持久性，通过这些方法，可以最大限度地减少漂白带来的副作用，确保患者得到最佳的疗效。

来源：杨丽媛,刘冠邑,高旭.牙齿外漂白及其对树脂粘接影响的研究进展[J].口腔颌面修复学杂志,2025,26(02):155-160.DOI:10.19748/j.cn.kqxf.1009-3761.2025.2.013.