作者：尚子淇，黄凡，汪艳，汪辉德，翁艳，简阳市人民医院 麻醉科

肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均位居全球恶性肿瘤的首位，同时肺癌更是中国居民恶性肿瘤发病率和死亡率的第一大病因。目前行外科手术切除仍然是肺癌治疗的主要方法，包括传统开胸和胸腔镜两种术式，随着微创技术的发展，胸腔镜下肺癌根治术已逐渐成为主流，但是胸腔镜术后疼痛仍有高达80%的患者报告存在中重度疼痛；更有研究发现，接受开胸手术和胸腔镜手术的胸外科手术患者术后疼痛的发生率和严重程度并没有统计学差异。

术后疼痛控制不佳会影响患者下床活动、呼吸功能等，导致肺部感染等肺部并发症增加，延长住院时长和住院费用。因此，术后疼痛管理对促进患者快速恢复及医疗费用的控制至关重要。目前肺癌术后常用的镇痛方式主要包括患者自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia， PCIA)、局部切口浸润麻醉镇痛、区域阻滞镇痛等。区域阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，其中，菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面(rhomboid intercostal and subserratus， RISS)阻滞是目前倡导的多模式镇痛理念下的一种新的区域阻滞技术。本文就超声引导下RISS 阻滞在肺癌术后镇痛中的研究应用进展进行综述，旨在为临床术后镇痛方案的选择和应用提供参考。

1.　肺癌术后疼痛

1. 1　肺癌术后疼痛现状

1. 1. 1　肺癌术后疼痛发生的机制　

肺癌手术后疼痛发生的机制较为复杂，涉及多个因素，主要包括：①手术创伤：肺癌手术通常涉及胸腔的操作，如切除部分肺组织或全肺切除，会导致手术区域的组织损伤，引起局部疼痛；②神经损伤：手术过程中可能会损伤与胸部和肺组织相关的神经，导致术后神经痛；关于肋间神经损伤导致的术后急慢性疼痛的相关研究最多，Gams 等的研究显示，手术切口和胸腔镜器械操作都可能直接造成肋间神经的损伤，而术中肋骨撑开器以及腔镜器械与胸壁间的杠杆作用也可间接造成肋间神经受压损伤。③炎症反应：手术引发的炎症反应可能导致局部与全身的疼痛感受增强；④肿瘤病理因素：一些患者可能在手术前就存在疼痛，而手术后的疼痛与之前的癌症有关。

1. 1. 2　肺癌术后疼痛的发生率　

肺癌术后疼痛的发生率通常在40%~90%之间。不同类型的手术患者的术后疼痛发生率之间存在较大差异，全肺切除(肺叶切除或双肺切除)手术的疼痛发生率普遍较高，因手术创伤大，研究显示其术后疼痛发生率可高达75%~90%；肺叶部分切除术通常疼痛发生率在50%~70%之间，具体取决于手术方式以及术后护理。胸腔镜手术，相对其他开放性手术，胸腔镜可减少创伤，有研究显示其疼痛发生率可低于40%。

另外患者个体差异、术后并发症、疼痛评估方式等因素都会影响疼痛的发生率及严重程度。个体差异包括，年龄、性别、心理状态(如焦虑和抑郁)以及既往的疼痛经历都会影响术后疼痛感受。术后并发症，如感染、气胸、或肺不张等并发症会加重疼痛感受。疼痛评估方式，不同的研究中使用的疼痛评估工具(如视觉模拟评分法、疼痛量表等)可能导致疼痛发生率报告的差异。此外，术后疼痛不仅限于手术后的立即阶段，还可能持续数周至数月，部分患者可能会经历慢性疼痛，其定义为术后持续超过三个月的疼痛，慢性疼痛的发生率在肺癌患者中大约为20%~50%[。

1. 2　肺癌术后疼痛管理

肺癌术后疼痛管理是提高患者生活质量和促进恢复的重要组成部分。疼痛的有效管理不仅可以减轻患者的不适，还能改善心理状态、促进早期康复和减少住院时间。因此，疼痛管理在肺癌术后管理中显得尤为重要。有效的疼痛管理可以减少并发症的发生，提高患者的满意度，帮助患者更好地适应术后生活。目前肺癌术后疼痛管理策略主要包括：药物治疗、非药物治疗和区域阻滞。

①药物治疗包括：非甾体抗炎镇痛药(nonsteroids anti-inflammatory drugs，NSAIDs)：常用于轻至中度疼痛的缓解，使用NSAIDs 可以减少术后炎症反应；阿片类镇痛药：对于中度至重度疼痛，通常需要使用阿片类药物；辅助药物：抗抑郁药和抗癫痫药物也常用于慢性疼痛管理，以减轻神经病理性疼痛。

②非药物疗法包括：物理治疗：早期康复和物理治疗可以有效缓解疼痛，促进肺功能恢复；心理干预：心理支持、认知行为疗法等可以帮助患者更好地应对疼痛，尤其是伴随的焦虑和抑郁情绪。

③区域阻滞：采用胸腔神经阻滞、肋间神经或硬膜外麻醉等区域麻醉技术，能够提供有效的疼痛缓解，并减少对系统性药物的需求，有助于术后疼痛控制。

目前，疼痛管理面临着诸多挑战。①个体差异：不同患者的疼痛感受、需求及对药物的反应存在差异，因此需要个性化的管理方案；②耐受性与依赖性：长期使用阿片类药物可能导致耐受性和依赖性，需要特别注意用药的管理；③疼痛评估：标准化的疼痛评估工具在临床上的应用仍有待提高，以确保疼痛管理措施的有效性。

2.　肺癌术后常用镇痛方法

2. 1　PCIA

PCIA 是近年来在肺癌术后疼痛管理中比较常用的一种疼痛控制方式，患者可以在设定的时间间隔内，根据自身的需要按下注射按钮，自动释放一定剂量的药物，PCIA 不仅提高了患者对疼痛的控制能力，而且减少了对医疗工作人员的依赖。有研究表明，使用PCIA 能够有效降低肺癌术后患者的疼痛指数，与传统的静脉输注药物相比，PCIA 能够显著提高患者的疼痛控制满意度。尽管PCIA 在肺癌术后镇痛中显示出良好的镇痛效果及满意度，但依旧可能出现副作用，尤其是镇痛泵中阿片类药物易导致如恶心、呕吐、瘙痒和镇静等不良反应，需密切监测并及时调整。

2. 2　区域神经阻滞

2. 2. 1　胸椎硬膜外神经阻滞( thoracic epidural anesthesia，TEA)　

TEA 在肺癌术后的疼痛管理中已被广泛应用，其通过在胸椎周围硬膜外腔中注射局部麻醉剂，从而阻断由脊髓发出的疼痛信号，能够提供强效的镇痛，降低患者的主观疼痛感受。有多项研究表明，TEA 在肺癌手术后的疼痛控制效果相较于静脉镇痛或传统PCIA 具有显著优势，主要包括：TEA 可以显著降低术后24 小时内的镇痛评分；同时通过使用TEA，患者对阿片类药物的需求显著降低，有助于减少与阿片类药物相关的副作用；TEA 不仅可以有效控制疼痛，还能够改善患者的术后恢复，促进肺功能的早期恢复，使用TEA 的患者在早期活动、咳嗽及呼吸功能方面表现更佳。TEA也存在一些局限与风险，首先，并非所有患者都适合TEA，穿刺禁忌证较多，尤其是对凝血功能要求较高；TEA 的实施需要专业的麻醉医师进行，技术难度相对较高；另外由TEA 导致的并发症也不少见，包括硬膜外血肿、感染、神经损伤等。

2. 2. 2　胸椎旁神经阻滞(thoracic paravertebral block，TPVB)　

TPVB 是在胸椎旁的软组织中注射局部麻醉剂，麻醉剂可以与经过该区域的神经根及纤维接触，达到阻断疼痛传导的效果。TPVB 能够有效降低肺癌术后的疼痛评分，具有与TEA 相当的镇痛效果，TPVB 的疼痛控制效果可以持续数小时，有助于患者在术后早期更有效地控制疼痛，且发生并发症的机会也更少。但为了保证镇痛效果，一般建议在3~4 个节段同时给药，因而操作比较繁琐，麻醉医师的技术水平直接影响镇痛成功率和安全性。

2. 2. 3　肋间神经阻滞( intercostal nerve block， ICNB)

ICNB 是一种有效的局部镇痛技术，近年来在肺癌术后镇痛方面得到了越来越多的关注。其通过在肋间神经分布的区域内注射局部麻醉剂，阻断由这些神经传导的疼痛信号，可以有效的提供局部镇痛，显著减少术后疼痛的发生，相较于全身性镇痛方法，ICNB 的全身副作用相对较少，ICNB 的实施技术相对简单，并且在超声引导下可以提高成功率，降低并发症发生率。有研究指出，ICNB 的作用时间有限，镇痛效果通常维持在几小时至24 小时之间，故术后需要继续疼痛管理。为了持续镇痛效果，ICNB 常需多点阻滞，这将会增加局部感染、血肿或神经损伤等并发症发生风险。

2. 2. 4　竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)　

ESPB 是一种新兴的神经阻滞技术，常用于胸部手术，包括肺癌手术后的疼痛管，其通过在竖脊肌旁的筋膜间注射局部麻醉剂，局部麻醉药物在筋膜间的扩散，可以阻断胸神经的传导，提供较为持久的疼痛控制效果；同时由于其主要针对脊柱旁肌群和筋膜层，远离神经和胸膜，阻滞安全性较高，并发症较少。有研究发现，不同患者对ESPB 的响应可能不同，这可能与个体的解剖差异、疼痛类型及神经路径有关。而目前对ESPB 在术后长期疼痛控制效果的研究仍相对较少，需更多的临床试验进行验证。

2. 3　局部切口浸润麻醉

局部切口浸润麻醉是一种广泛应用于外科手术后疼痛管理的技术，尤其在肺癌手术中显示出良好的镇痛效果。其通过在手术切口周围注射局部麻醉剂，以减轻术后的疼痛，并有助于增强患者的舒适感和加速恢复。研究显示，接受局部切口浸润麻醉的患者在术后24 小时内的疼痛评分显著降低，还能减少对全身阿片类药物的需求，降低其相关副作用。也有研究显示，切口浸润麻醉的理想镇痛效果通常在术后的几小时，往往需要与其他镇痛方法联合使用以维持有效的疼痛控制。

3.　RISS 阻滞

3. 1　RISS 的解剖学基础

RISS 阻滞是一种相对较新的神经阻滞技术，主要用于胸部手术中缓解疼痛。该技术基于对菱形肌、肋间肌以及低位前锯肌之间解剖结构的理解，以实现有效的镇痛效果。菱形肌，位于上背部，起于脊椎的棘突，止于肩胛骨内侧缘，这些肌肉在上肢的运动及稳定中起重要作用；肋间肌，位于肋骨之间，分为外肋间肌和内肋间肌，主要负责胸廓的运动与呼吸功能；前锯肌位于肋骨的外侧，负责肩胛骨的运动，对上肢的力量和灵活性有重要影响。在RISS阻滞中，麻醉剂主要是通过这一平面扩散，注射针头位置可根据所需皮肤覆盖范围而变化，菱形肌平面可以在T3 ~ T6 位置进行注射，前锯肌平面可以在T4~T10 位置进行注射，从而达到阻断供应局部区域的神经的目的。

3. 2　超声引导下RISS 阻滞方法

RISS 最早于2018 年由Elsharkawy 等首次提出，并在尸体和临床研究中证实了该阻滞方式的有效性。超声引导下RISS 的具体操作方法为：首先利用超声成像技术，通过高频声波在人体组织中的传播和反射，实时显示神经及其周围组织的结构，在超声图像上，可以清晰地看到目标神经的位置及其周围结构；然后在超声引导下于肩胛骨内侧T5~T6 平面识别辨认斜方肌、菱形肌、肋间肌、肋骨和胸膜，将局麻药注射至菱形-肋间肌筋膜平面；再在腋后线与肩胛线之间T7~T10 平面超声引导下识别背阔肌、前锯肌、肋间肌、肋骨和胸膜，局麻药注射至前锯肌-肋间肌筋膜平面。注射过程中要密切观察药物的扩散情况，确保药物准确作用于目标神经。通过局麻药在筋膜平面向周围扩散，可阻滞T2 ~ T12肋间神经，能为胸部及上腹部提供有效镇痛。

3. 3　超声引导下RISS 阻滞在肺癌术后镇痛中的应用

3. 3. 1　超声引导下RISS 阻滞在肺癌术后镇痛中的应用现状　

①镇痛效果方面：多项研究表明，超声引导下RISS 阻滞能够有效减轻肺癌患者术后早期的疼痛程度，为术后患者提供良好的镇痛效果。与单纯PCIA 组相比，RISS 阻滞+PCIA 组的患者在术后2 小时、6 小时、12 小时、24 小时和72 小时的静息和咳嗽视觉模拟量表疼痛评分均显著降低，使得患者能够更好地配合术后康复锻炼，如咳嗽、深呼吸等；RISS 阻滞能够减少术后镇痛药物的需求，包括舒芬太尼的用量、镇痛泵有效按压次数以及补救性镇痛的追加次数，还能减少术后阿片类药物的使用量，进而降低这些不良反应，如恶心、呕吐、呼吸抑制等的发生率。

②对呼吸功能的影响：肺癌术后患者的呼吸功能恢复是康复的关键环节。RISS 阻滞可以通过减轻疼痛，从而改善患者的呼吸功能。患者因为疼痛减轻，能够更有效地进行深呼吸和咳嗽，有助于预防术后肺部并发症，如肺不张和肺部感染等。

3. 3. 2　超声引导下RISS 阻滞与其他镇痛方式在肺癌术后患者中的应用比较　

①与PCIA 的比较：PCIA 虽然操作简单且药物起效快，但可能需要较高的镇痛药物剂量来维持镇痛效果，且全身用药可能导致呼吸抑制、心动过缓等不良反应；而RISS阻滞具有相对较高的安全性，能够减少术后镇痛药物的需求，从而降低药物相关的不良反应，如头晕、术后恶心呕吐等。

②与TEA 的比较：TEA 被认为是肺癌术后镇痛的“金标准”，但因其穿刺难度高、导管脱落和镇痛不足等原因而造成的镇痛失败率较高。此外，TEA 对凝血功能的要求较高，不适用于凝血异常或口服抗凝药物的患者。而RISS 阻滞则在外周胸壁进行操作，不受这些因素的限制。

③与其他区域阻滞的比较：如TPVB、ICNB等区域阻滞技术虽然也具有一定的镇痛效果，但镇痛范围不如RISS 阻滞和TEA 广泛，但操作相对复杂且可能存在一定的并发症，而RISS 阻滞则操作简便且安全性较高。RISS 阻滞在肺癌术后镇痛中表现出良好的镇痛效果、安全性和患者满意度。与其他镇痛方式相比，RISS 阻滞具有操作简便、镇痛效果确切且不良反应较少等优点。

3. 3. 3　超声引导下RISS 阻滞在肺癌术后镇痛中的不良反应　

RISS 阻滞具有相对较高的安全性，但任何神经阻滞技术都可能存在一定的风险。其常见的不良反应主要包括：

①呼吸抑制：呼吸抑制是术后镇痛中可能发生的严重不良反应，但RISS 阻滞导致呼吸抑制的几率很低。对于体质差的老年人或心肺功能较差的患者，在麻醉药过多输注时可能会产生呼吸抑制。然而，只要术后麻醉苏醒期做好生命体征监护，一般不会发生。如果发生，应立即停用镇痛泵，并给予对症处理，一般在短时间内会逆转。

②循环抑制：循环抑制主要发生在一些特殊人群，如低血压患者或对麻醉药物敏感的患者。在使用RISS阻滞时，可以通过相应减少药物的剂量和控制药物输注的速度来降低循环抑制的风险。

③恶心呕吐：恶心呕吐是术后镇痛常见的不良反应之一。在RISS 阻滞的应用中，可以通过在镇痛泵中加入抑制恶心、呕吐的药物来缓解症状。

④其他不良反应：还包括头晕、嗜睡、尿潴留等。这些不良反应的发生可能与个体差异、药物剂量、镇痛泵的使用方式等因素有关。

4.　总结与展望

肺癌手术对机体的刺激和创伤较大，术后疼痛可严重影响患者的术后康复和生活质量。术后镇痛现主张多模式镇痛理念，而RISS 阻滞是近年出现的新型筋膜平面阻滞方法，是理想的术后多模式镇痛方案的重要组成部分，超声引导下RISS 阻滞在肺癌术后镇痛中的应用是安全有效的，可以显著减少术后镇痛药物的用量和不良反应的发生率。然而，仍需进一步的研究来优化RISS 阻滞的技术参数和药物选择，以进一步提高其镇痛效果和安全性。同时，也需要关注个体差异对RISS 阻滞效果的影响，以便为临床患者提供更加个性化的镇痛治疗方案。

来源：尚子淇，黄凡，汪艳，等.超声引导下菱形肌-肋间肌-低位前锯肌平面阻滞在肺癌术后镇痛中的研究进展[J].肿瘤预防与治疗，2025，38(06)：543-548.