作者：王家宾，姜倩，李青，刘冬霞，中国人民解放军63600部队医院

剖宫产手术是解决难产和高危妊娠的重要手段，然而，椎管内麻醉作为剖宫产常用的麻醉方式，却增加了孕妇发生围术期仰卧位低血压综合征(supine hypotension syndrome，SHS) 的风险，其发生率为7.4%~74.1% 。SHS 不仅可能导致孕妇出现严重的循环功能障碍，还可能引发胎儿窘迫、新生儿窒息等不良结局，严重威胁母婴安全。因此，深入探讨SHS 的发病机制、危险因素及防治策略对于提高剖宫产手术的安全性具有重要意义。本文基于国内外相关研究，系统总结SHS 的发病机制、危险因素及防治研究进展，旨在为临床实践提供参考，进一步降低SHS 的发生率，保障母婴安全。

1. 发病机制及风险

1.1 SHS 对孕妇的影响

SHS 对孕妇的影响包括胎盘早剥、循环衰竭甚至心搏骤停等情况。子宫压迫下腔静脉使静脉回流受阻，子宫静脉压随之升高，进而出现蜕膜层静脉瘀血或破裂形成蜕膜层血肿，从而导致胎盘与子宫剥离，同时麻醉致血管扩张和血压的进一步下降，更加剧上述病理生理的变化。另外，横隔受子宫压迫，诱发迷走神经兴奋，致使心脏血管扩张、心跳减慢，导致血压进一步下降。而当SHS发生时，未及时终止妊娠而大量补液致使心脏前负荷急剧增加，同时升压药物使外周血管收缩，心脏后负荷加重，致使心脏不能耐受巨大的负担，进而引起左心衰。

1.2 SHS 对胎儿的影响发生SHS 的孕妇血压

降低可导致胎盘血量灌注减少，胎儿因缺血缺氧出现心率加快或减慢，发生胎儿窘迫和新生儿窒息。为保证重要生命器官的血流供应，心脑血管会扩张而其他血管收缩，其中肠系膜血管收缩致肠蠕动增加和肛门括约肌松弛，使胎粪排入羊水中污染羊水，而胎儿缺氧下，酸性代谢产物增加，时间较长时，胎儿酸碱平衡失调，导致内环境紊乱。

2. 危险因素

2.1 生理因素

麻醉前孕妇因焦虑、紧张，交感神经兴奋性增高，而麻醉实施后交感神经节前纤维受到抑制，副交感神经兴奋，导致动脉血压下降，呈现出低血压。由于乙状结肠占据左侧，妊娠晚期子宫均会发生不同程度旋转，而位于脊柱右侧的下腔静脉血管壁因较薄且管腔较大的特点易受子宫压迫，SHS 往往与巨大儿、双胎妊娠、多胎妊娠、妊娠期糖尿病、羊水过多症等子宫异常增大的并发症密切相关，这是因为正常胎位胎儿的衔接入盆可减轻对下肢静脉的压迫，而以上的异常胎位阻碍胎头入盆，此外长期卧床等都会使回心血量减少，而子宫压迫横隔、兴奋迷走神经，致使心跳减慢、心脏血管扩张、血压下降。

HUMPHRIES 等认为发生SHS 的孕妇存在侧支静脉系统上的解剖学差异，致使依靠的静脉旁路、脊柱旁静脉、奇静脉等侧支系统代偿的静脉回流量存在显著差异，仅表现在仰卧位时血压显著下降而无其他症状，往往会面临死产的高危风险。

2.2 麻醉手术因素

SHS 常于腰麻或硬膜外麻醉后发生，是因为孕妇腰麻或硬膜外麻醉后引起交感神经麻痹，而使交感神经紧张度增加和全身血管代偿性收缩，代偿下腔静脉压迫的机能随之减弱或消失，由侧卧位改为仰卧位时可出现循环虚脱，再加上下腔静脉回流受阻，同时麻醉后腹壁肌肉及子宫附着韧带松弛，对子宫的支撑作用消失，这无疑加重下腔静脉的压迫致血压降低。

而肥胖孕妇的臀往往会使脊柱处于Tredelenburg 位置，使椎管内麻醉的局麻药向头扩散的可能性增加，同时，背部脂肪垫使得椎管内穿刺水平通常比预期高。另外，择期剖宫产孕妇未出现阵发性子宫收缩的情况时，其子宫血流量充足，较大的体积和重量对下肢及盆腔的血液回流影响显著，故易发生SHS，而急诊剖宫产的孕妇多有规律性子宫收缩，可致子宫血流减少，且子宫体沿产轴上举也会减轻对下腔静脉的压迫。

2.3 SHS 独立危险因素

体质量指数(BMI)≥28 kg/m2、年龄≥35 岁、TA~B (麻醉至胎儿取出时间)≥33 min 为SHS 的独立危险因素，尤其是BMI 危险性最高。另奚丰等研究证明，胎儿双顶径、上下肢收缩压差值(△SBPs)、变换体位上肢收缩压差值(△SBP 上)以及仰卧位应激试验(SST)阳性也是孕妇发生SHS的危险因素，而持续SHS 是胎儿酸中毒的独立危险因素。

牛鹏飞等研究证实胎儿腹围、羊水指数、麻醉前体位变动时髂外静脉流量差值、去氧肾上腺素用量是SHS 发生的独立性危险因素。另有产前痛觉指数(analgesia nociception index，ANI)>70 表明手术过程中镇痛过度的问题，致使心肌功能受到抑制，心脏收缩力减弱，导致产妇低血压，可利用痛觉指数来预测SHS 的发生。

3. 防治研究进展

3.1 诊断标准

围术期SHS 广义上还包括腹腔巨大包块、纵隔占位、某些颈部大包块等，患者仰卧位时或在麻醉肌肉松弛后出现相应组织器官被压迫，而出现一系列呼吸、循环等方面改变的综合征，典型症状包括胸闷、头晕、视力模糊、烦躁不安、呼吸困难、恶心、呕吐等，同时胎儿出现酸碱平衡紊乱，严重的孕妇出现晕厥和心搏骤停，胎儿可能发生宫内窘迫。该疾病的诊断标准包括仰卧位时平均动脉压(MAP)下降超过15 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)/收缩压(SBP)下降15~30 mmHg 或下降至80 mmHg 以下，可伴有心率(HR)增快20 次/min，一般发生在孕期28 周之后，特别是在32~36 周最易发生。

当引起急性胎儿宫内窘迫时，可伴有胎心率、胎动变化。在剖宫产术中，SHS 常发生于麻醉后至新生儿娩出前10~20 min 内，症状在仰卧位后1~10 min 发生，6~7 min 开始居多。妊娠子宫压迫下腔静脉并不全有临床症状，一般分为隐匿和暴露二型，隐匿型通过外周血管阻力增加，或腰升静脉、脊柱周围静脉等固有侧支循环，最后经奇静脉回心由此获得代偿，而暴露型因侧支循环缺乏或变异，且在外周血管阻力丧失，以及下腔静脉的压力增加的情况下，出现SHS。

3.2 预防措施

3.2.1 麻醉前预测方法

通常以血压(BP)、HR、中心静脉压(CVP)等作为孕妇的血流动力学状态评估指标，但是仅靠这些不够准确。王思怡等研究中，麻醉前通过被动抬腿试验(PLR)实施前后，利用超声测得颈动脉直径和血流量的值求得变异度预测SHS。而另有研究报道，于麻醉前通过超声监测测量3 个呼吸周期的颈动脉峰值流速变异度和颈动脉校正流动时间的平均值，作为预测腰麻后SHS 发生的方法简便、快捷，且后者比前者更为可靠、准确。瞿敏等采用变换体位前后超声测量肱动脉峰流速差值(≥17.8 cm/s)来预测SHS 的准确性高于SBP 和DBP 的差值，敏感度可达97.3%，特异度为93.2%。

3.2.2 麻醉后评估手段

剖宫产椎管内麻醉成功后，可于下腔静脉入右心房远端3 cm 处超声监测，测量下腔静脉的最大、最小直径以及计算下腔静脉的塌陷指数(最大与最小直径差除以最大直径)，利用下腔静脉塌陷指数对预测SHS 有较高的灵敏度，最大直径对预测有较高的特异性。

牛鹏飞等相同的临床研究中敏感性可达67%，特异性为80%。宋雯等利用△ PETCO2 与△ SBP 的正相关关系，通过△PETCO2来判断腰硬联合麻醉后SHS 发生的准确性研究的灵敏度达92%，特异度达88%，且还可以利用PETCO2来指导升压药的使用。

3.3 处理措施

3.3.1 预扩容

低血压是剖宫产腰麻常见并发症，腰麻前对孕妇进行适合的液体治疗可以使腰麻引起的低血压发生率降低15%。然而TAWFIK 等研究表明，腰麻前的补液对腰麻后的低血压并无预防效果。临床实践表明胶体液预扩容比晶体液有效，且同步扩容时胶体液也比晶体液更有效，其通过提高血管内胶体渗透压来有效改善心排血量和组织灌注压不足。

建议用一根通畅的大口径的静脉内导管采取预负荷/同步负荷的方法，即在麻醉前约20 min 输入20 mL/kg 胶体液的1/2，剩余在椎管内注药后即时加压输入(约10 min)。即时补液方法推荐椎管内麻醉前后静脉快速输注液体联合适量血管收缩药来预防孕妇低血压，可避免麻醉前输液预负荷而延误手术时间。另在输液部位选择上，受下腔静脉压迫影响，下肢静脉血液回流减慢，而上肢不受此影响，有利于加快输液和救治。同时需要注意升压药的反应下降，而药物性交感神经抑制可引起临产孕妇出现严重的低血压。

3.3.2 体位调节

妊娠40 周股静脉压可升高至24 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，仰卧位时，下腔静脉受压时静脉压可达20~30 mmHg，比非孕期高4~6 倍，改侧卧位时，静脉压下降至10~15 mmHg。有研究显示，左倾斜15º并未有效减少下腔静脉的压迫，倾斜角增加到30º~45º时静脉回流明显增加。

另有研究表明容量不足的孕妇更容易受到体位变化的影响，其中颈动脉血流动力学变化更大。体位调节在SHS 的预防中相当普及，资料显示，不是所有孕妇都适合左倾斜，而且研究表明倾斜角度小于30º，其缓解SHS 的效果并不优越，另外手术时间的不确定性、手术床倾斜>10º给患者带来的自身不安全感以及术中术者往往为快捷取出胎儿需要恢复水平位等等条件制约了使用。

3.3.3 药物应用

有共识建议所有剖宫产均应预防性使用升压药来预防SHS。去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、去氧肾上腺素(phenylephrine，PE)、麻黄碱和间羟胺是治疗低血压最常用的血管升压药。高选择性α肾上腺素受体激动药8 μg NE 预防性静脉注射，可有效减轻SHS 的发生率，且不增加严重高血压等不良反应的发生率。

研究发现，静脉输注NE 0.05 μg/(kg·min)与PE 0.75 μg/(kg·min) 均能有效预防剖宫产腰麻低血压的发生。而需要注意的是，间歇性静脉注射PE 可导致心动过缓的发生率增加，而NE 的输注可显著降低心动过缓的发生率。小剂量的PE 并未减少子宫胎盘的灌注，而麻黄碱的使用可能与新生儿发生的酸中毒有关，它涉及了胎盘药物的转运和胎儿氧供需失衡，往往表现为胎儿心动过速。因此，PE 较麻黄碱更可以改善胎儿的酸碱平衡状态，建议提前3~4 min 肌内注射2~3 mg，或静脉注射0.2 mg，按需间隔10~15 min。

另有研究显示，与PE 比较，预防性输注NE 后脐带血中乳酸值更低，说明NE 可以更好地维持酸碱平衡。麻黄碱预防性静脉注射比液体(乳酸钠林格氏液)前负荷预防低血压更有效，而在未解除受压的下腔静脉时给予麻黄碱，作用效果不大。剖宫产椎管内麻醉应该就SHS 的危险因素进行识别，利用超声等手段明确危险因素，必须对体位的变换有足够重视，同时加强血流动力学监测，通过预前干预和即时干预相结合方式，即采取>30º的倾斜体位，结合液体预负荷/同步负荷方法，即在麻醉前约20 min 输入20 mL/kg 胶体液的1/2，剩余在椎管内注药后即时加压输入(约10 min)，同时联合适宜升压药的使用来提高相应的预防和诊治水平，确保围术期母婴安全。

4. 结语

综上所述，SHS 是剖宫产椎管内麻醉后常见的严重并发症，其发生与孕妇的生理状态、麻醉方式及手术操作等多种因素密切相关。超声监测等先进技术手段结合液体预负荷/同步负荷、体位调节及合理使用升压药物等综合防治措施可以有效降低SHS 的发生率，改善母婴结局。未来，随着对SHS 发病机制的进一步深入研究以及个体化防治策略的不断完善，剖宫产手术的安全性将得到进一步提升，为母婴健康保驾护航。

来源：王家宾,姜倩,李青,等.剖宫产仰卧位低血压综合征研究进展[J].海南医学,2025,36(10):1511-1515.