作者：任玉坤，赵晓虹，中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院麻醉科

随着社会人口老龄化的加剧，接受有创检查和手术治疗的老年患者数量不断增加。老年患者器官功能和储备降低，常伴多种基础疾病，术中易出现血流动力学波动以及药物蓄积，术后并发症发生风险增加，因此提高老年患者麻醉质量成为麻醉医师关注的重点。瑞马唑仑作为一种新型镇静药，具有代谢快、不依赖肝肾代谢、体内无明显蓄积等优点，为老年患者麻醉用药提供了新思路。

瑞马唑仑的作用机制与传统苯二氮䓬类药物类似，通过刺激γ氨基丁酸A型（GABAA）受体，抑制大脑网状上行激活系统，发挥镇静、催眠、顺行性遗忘等作用，且镇静作用强，可被氟马西尼特异性拮抗；同时，由于在苯二氮䓬结构基础上引入了羧酸酯侧链，使其能够被酯酶迅速分解为无活性代谢物，不依赖肝肾代谢，作用时间显著缩短。

尽管目前尚缺乏瑞马唑仑在老年患者体内的药代动力学数据，但在健康志愿者中的研究显示，瑞马唑仑分布容积小、平均驻留时间短、清除率高，且受年龄和体重影响较小。此外，药效学研究也表明，瑞马唑仑在老年患者中表现出较高的安全性。现就瑞马唑仑在老年患者麻醉中的临床应用进行综述，以期为优化老年患者麻醉方案提供参考。

1.瑞马唑仑在老年患者程序性镇静中的临床应用

瑞马唑仑已在包括美国、欧盟在内的多个国家和地区被批准用于程序性镇静。与传统镇静药物相比，瑞马唑仑展现出诸多优势。CHEN等对240例65～80岁接受胃镜检查的老年患者进行研究，发现相较于1.112 mg/kg丙泊酚，0.170 mg/kg瑞马唑仑显著降低了低血压和注射痛的发生率，且降低了呼吸抑制、恶心呕吐、术后谵妄等不良事件的总体发生率。

GUO 等研究也得出类似结论，即瑞马唑仑（0.15 mg/kg）较丙泊酚（1.5 mg/kg）具有更低的注射痛以及更少的血流动力学事件、呼吸抑制发生率，提示在程序性镇静中，瑞马唑仑的血流动力学表现更平稳，且不良反应更少。LIU等研究则显示，在老年患者胃肠镜检查中，0.1 mg/kg瑞马唑仑与1.5 mg/kg 丙泊酚引发术后恶心呕吐、头晕和镇静时间延长等不良事件的发生率相似，但瑞马唑仑术中低血压及中度低氧血症的发生率更低。

总体而言，瑞马唑仑用于老年患者内镜检查麻醉时，血流动力学更加平稳，安全性优于等效剂量的丙泊酚。然而，瑞马唑仑的术中追加次数更多，这可能与其镇静强度相对较弱以及快速代谢特性有关。术中持续泵注瑞马唑仑可能有助于维持稳定的药效，并降低麻醉医师的工作量。丙泊酚与依托咪酯联合应用可在保证镇静效果的同时，降低对患者血流动力学和呼吸的影响，同时减少两种药物各自的不良反应，是消化内镜检查中常用的镇静方法。

研究发现，瑞马唑仑（7 mg）的镇静满意度及遗忘程度均高于依托咪酯（0.1 mg/kg）联合1%丙泊酚（0.5 mg/kg），且对患者24 h内生命体征的影响更小，而后者呼吸系统不良事件的发生率显著高于前者。

LIU等在260例接受结肠镜检查的老年患者中对比了瑞马唑仑（0.15 mg/kg）和依托咪酯/丙泊酚合剂的麻醉效果，发现两组在缺氧、呼吸抑制或术后恶心呕吐的发生率上无显著差异；尽管瑞马唑仑组有4例需补救性给予咪达唑仑，但并未明显降低患者和手术医师对镇静的满意度，而依托咪酯/丙泊酚合剂的注射痛和肌颤发生率更高。由此可见，瑞马唑仑的麻醉效果不劣于依托咪酯/丙泊酚合剂。在消化内镜检查中，周转效率至关重要，麻醉诱导和苏醒时间是麻醉医师和手术医师关注的重点。

HU 等研究发现，使用0.2 mg/kg 瑞马唑仑诱导时，老年患者的意识丧失时间和完全清醒时间均长于丙泊酚（1.5 mg/kg）。然而，TAN等研究发现，将瑞马唑仑剂量降低至0.1 mg/kg时，苏醒时间可缩短至与丙泊酚相当（8.27 min），且麻醉效果不受影响。这提示较低剂量的瑞马唑仑虽能缩短作用时间，但可能延长诱导时间。此外，瑞马唑仑麻醉后使用氟马西尼拮抗可显著加快复苏。

CHEN等在内镜检查结束后使用氟马西尼拮抗，发现瑞马唑仑组患者的OAA/S评分恢复至3分和5分的时间均低于丙泊酚组。可见，瑞马唑仑麻醉联合氟马西尼拮抗能够有效提高内镜检查的周转效率。除了消化内镜检查，瑞马唑仑还可应用于支气管镜检查。支气管镜检查对患者的不良刺激较大，需要更深的镇静，但术后再度镇静的风险也更高。

WU 等对100 例老年患者分别使用0.135 mg/kg瑞马唑仑或0.045 mg/kg咪达唑仑联合大剂量阿芬太尼（18 μg/kg）进行麻醉，结果显示，瑞马唑仑组的镇静成功率高于咪达唑仑组，且术后6 h内瑞马唑仑组的额外睡眠发生率低于咪达唑仑组，两组在术中血流动力学波动、低氧血症发生率、咳嗽反应发生率以及满意度和不良事件方面均无统计学差异。这提示在支气管镜检查中，瑞马唑仑能够提供比咪达唑仑更安全的术中镇静效果，同时减少术后再度镇静的风险。

2. 瑞马唑仑在老年患者全身麻醉中的临床应用

目前，瑞马唑仑已在中国、日本和韩国被批准用于全身麻醉诱导和维持。多项研究表明，瑞马唑仑在老年患者全身麻醉中的效果不劣于丙泊酚。JEON等在132例65～80岁接受腹腔镜胆囊切除术或经尿道膀胱肿瘤电切术的老年患者中观察到，在维持同等脑电双频指数水平的情况下，瑞马唑仑［6 mg/（kg·h）诱导，1～2 mg/（kg·h）维持］相较于丙泊酚（靶控效应室诱导浓度4 μg/mL，维持浓度2.5～4.0 μg/mL）能够降低低血压发生率。此外，瑞马唑仑对血流动力学的维持可能存在剂量依赖性。

KIM等研究发现，低剂量瑞马唑仑［6 mg/（kg·h）诱导，1 mg/（kg·h）维持］相较于丙泊酚（效应室诱导浓度4 μg/mL，维持浓度2.5～3.0 μg/mL）可显著降低麻醉中血管活性药物的使用率，而高剂量瑞马唑仑［12 mg/（kg·h）诱导，1 mg/（kg·h）维持］则未显示出此优势。即使对于轻度高血压的老年患者，瑞马唑仑仍能提供比丙泊酚更好的血流动力学稳定性，并减少不良事件发生率。

由上可见，瑞马唑仑在维持老年全身麻醉患者术中血流动力学稳定方面具有一定优势。与内镜检查中的研究结果类似，老年患者使用瑞马唑仑的诱导时间和苏醒时间较丙泊酚更长。SO等对84例年龄>65岁的全身麻醉老年患者进行对比发现，使用瑞马唑仑以6 mg/（kg·h）进行诱导时，患者失去意识的平均时间为120 s，而丙泊酚（1.0～1.5 mg/kg缓慢推注）诱导时，患者失去意识的平均时间为60 s；尽管两组术毕睁眼时间无明显差异，但瑞马唑仑组的拔管时间和出手术室时间均长于丙泊酚组。与前述研究相似，全身麻醉结束后给予氟马西尼拮抗可改善瑞马唑仑的恢复时间。

TOYOTA 等对接受瑞马唑仑全身麻醉的75岁以上患者停药后给予0.5 mg 氟马西尼拮抗，结果显示，瑞马唑仑组的平均拔管时间低于丙泊酚组，睁眼时间、服从指令时间以及达到WFTS评分12分的时间也均低于丙泊酚组。由此可见，瑞马唑仑配合氟马西尼不仅能够维持全身麻醉老年患者术中平稳，还能加快术后复苏，从而改善麻醉体验并提高安全性。围手术期神经认知功能障碍是高龄手术患者的常见并发症，包括术后谵妄和认知功能障碍等，尤其在心脏、骨科等高风险手术后发生率可达50%。

传统苯二氮䓬类药物曾被认为是术后谵妄的独立危险因素，但近年来的研究显示，瑞马唑仑可能并不增加术后谵妄的风险。AOKI 等针对老年心血管手术患者的研究表明，瑞马唑仑与术后谵妄并无相关性。不仅如此，瑞马唑仑还可能对神经认知功能具有一定的保护作用。FUJIMOTO等回顾性分析了230 例接受股骨近端骨折手术的老年患者，发现使用瑞马唑仑维持麻醉的患者术后3 d内谵妄发生率低于其他组，多变量分析显示瑞马唑仑独立降低了术后谵妄的发生率。

此外，KUANG等对接受肺叶切除术的老年患者进行神经心理测试评估，结果显示术后7 d，瑞马唑仑组在言语流畅性测试、数字符号转换测试、即时回忆和短延迟回忆听觉言语学习测试中的评分均高于丙泊酚组，提示瑞马唑仑能够减轻术后短期认知功能障碍。瑞马唑仑作为全身麻醉的辅助用药，也可能改善术后认知功能。

LIAO等对接受腹腔镜胃癌根治术的老年患者分别辅助应用右美托咪定和瑞马唑仑，结果显示术后3 d和7 d，两组的简易精神状态量表和蒙特利尔认知评估量表评分均高于生理盐水对照组，且两组间比较无统计学差异，提示瑞马唑仑在降低术后早期认知功能障碍发生率方面与右美托咪定具有类似效果。

进一步研究发现，瑞马唑仑全身麻醉后3 d 内，老年患者血浆中肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇水平以及TNF-α、S-100β 蛋白水平较对照组降低，提示瑞马唑仑可能通过降低应激水平和炎症反应来减轻术后认知功能障碍。此外，LIU 等通过动物研究发现，瑞马唑仑可以通过促进脑组织中蛋白磷酸酶2A 的表达和降低磷酸化tau 蛋白水平来改善老年小鼠的远期认知能力。因此，瑞马唑仑可能对存在围术期神经认知功能障碍高风险的老年患者更具益处。

3. 瑞马唑仑在老年患者辅助镇静中的临床应用

苯二氮䓬类药物常用于多种场景的辅助镇静，以减轻患者的焦虑和不适。然而，目前针对瑞马唑仑在老年患者辅助镇静中的研究相对较少。LI等对接受神经阻滞的老年患者进行研究发现，低剂量瑞马唑仑（0.04 mg/kg）联合舒芬太尼（0.08 μg/kg）可达到较高的镇静成功率（78.9%），且呼吸系统不良事件的发生率较低，提示瑞马唑仑在辅助镇静中具有一定的应用潜力。

然而，LEE等对447例接受椎管内麻醉下肢骨科手术的老年患者进行回顾性分析发现，使用瑞马唑仑进行辅助镇静的患者术后3 d谵妄发生率为11.8%，术后5 d内谵妄发生率为15.8%，均高于右美托咪定组（分别为7.5% 和9.7%）。这一结果提示，瑞马唑仑辅助椎管内麻醉镇静可能增加术后短期谵妄的发生率。因此，瑞马唑仑在老年患者辅助镇静中的应用仍需谨慎，其安全性尚需更多高质量研究进行验证，尤其是在术后谵妄风险方面。综上所述，瑞马唑仑在多数老年患者中表现出良好的安全性，并在多种手术及有创检查中展现出维持麻醉平稳、减少术中术后并发症的优势。

然而，目前关于瑞马唑仑的研究尚未形成统一的剂量标准，且对照药物的给药方式和剂量存在差异，这可能在一定程度上导致研究结果的偏倚。因此，部分结论仍需通过更加系统的研究加以验证。

鉴于老年患者群体的特殊性，选择合适的麻醉药物是保障麻醉质量的关键。瑞马唑仑凭借其优良的药理学特性，在临床研究中已初步展现出成效，其在老年患者麻醉中的应用前景广阔。然而，由于瑞马唑仑上市时间较短，应用范围仍相对有限，其在危重患者、心血管手术患者以及肝肾功能不全患者等特殊群体中的应用效果尚需进一步探索。未来应开展更多针对这些特殊人群的临床研究，以充分挖掘瑞马唑仑的药物特性，为老年患者提供更安全、更可靠的麻醉方案。

来源：任玉坤,赵晓虹.瑞马唑仑在老年患者麻醉中的临床应用研究进展[J].山东医药,2025,65(04):146-149+154.