作者：苏州大学附属第一医院麻醉手术科(张扬、严婧、彭科、刘华跃、嵇富海、单希胜)；常熟市辛庄人民医院麻醉科(顾剑)

2020年，全球终末期肾病(ESRD)患者数量已超过1200万，而中国的ESRD 患者数量位居全球之首，大约占总数的30%。流行病学调查预计，到2030年，我国的ESRD 患者将超过400万人。目前，肾移植被认为是治疗ESRD 的最有效方法。然而，肾移植术后可能会出现各类并发症，如移植肾功能延迟恢复(DGF)。DGF可能会增加肾移植术后急性排斥反应的发生率，导致移植肾的存活率降低。制定恰当的液体管理策略有利于维持移植肾的灌注，减轻缺血再灌注损伤，从而有效预防DGF，改善肾移植患者的预后。本文就肾移植术中液体管理的研究进展作一综述，以期为肾移植术中的液体管理策略提供参考。

1.ESRD 患者的病理生理特点

ESRD患者普遍存在不同程度的肾衰竭，这直接导致了肾脏的滤过和重吸收功能显著下降。由此引起的内环境紊乱，特别是电解质和酸碱平衡的紊乱是肾衰竭的典型表现。肾小管功能的受损导致其在维持水钠平衡以及排泄钾和氢离子方面的能力降低，致使患者可能出现高钾血症、低钠血症和代谢性酸中毒等。此外，水钠潴留可能导致血容量增加，引发水中毒，严重情况下可能导致心力衰竭、肺水肿和脑水肿等不良事件。

绝大多数ESRD患者合并肾性高血压，这可能是由于排泄功能减退导致容量负荷增加以及肾素血管紧张素系统过度活跃。促红细胞生成素的合成主要在肾脏进行，肾衰竭常常引起肾性贫血。同时，部分患者可能出现凝血功能障碍。ESRD还可能伴有其他系统的紊乱，如胃肠道功能障碍、白细胞生成和功能障碍引发的感染以及大量蛋白尿引起的低蛋白血症等。

2.优化液体管理策略的重要性

ESRD患者由于水钠潴留，经常处于高容量状态，但术前的禁食、禁饮和透析等也可能导致患者出现容量不足的情况。这种在高容量和低容量之间的波动缩小了补液的安全范围，增加了肾移植术中液体治疗的难度。容量负荷过重可能会导致患者发生肺水肿和心力衰竭，而容量不足则会导致移植肾灌注不足，影响移植肾功能的恢复。

BRIENZA等进行的一项Meta分析显示，采用合理的液体管理策略来维持肾移植术中血流动力学指标的最优化，可以显著降低DGF的发生率，并提高了移植肾的存活率。因此，在肾移植术中采用最佳的液体管理策略以达成容量平衡和内环境稳定，对减少围手术期并发症至关重要，特别是对于高龄、糖尿病、肥胖及合并心血管疾病的患者。

3.目标导向液体治疗(GDFT)

由于肾功能的丧失，ESRD 患者的容量常处于波动状态，再加上手术过程中还需经历麻醉、创伤和移植肾功能逐渐恢复等过程，使其液体状态难以评估。临床实践中，麻醉医生常根据患者的血压、心率、尿量和血气指标等来粗略评估患者的容量，并据此指导补液。然而，这种方法存在一定的滞后性，对于肾移植这类对容量管理要求严格的手术常不可靠。GDFT是通过动态监测患者的生理参数和液体状态来实现特定治疗目标的一种补液策略，这种方法能够根据患者的具体病情、手术进程及临床表现，及时准确地调整液体的输入量、种类及输注速度，目的是保持液体平衡和充足的器官灌注，从而尽可能地减少并发症的出现，以改善患者的预后。

近期的一项Meta分析表明，与常规补液策略相比，采用GDFT策略增加术中血流动力学的稳定性，减少DGF的发生率，并提高移植肾的存活率。下面对几种运用在肾移植领域的GDFT策略展开详细介绍。

1）中心静脉压(CVP)指导的GDFT

在肾移植术中，以CVP为指导的GDFT 是一项传统的补液策略，它通过压力值来间接反映前负荷状态，是一种静态容量指标。既往在肾移植术中曾推荐采取开放性补液策略，即输注速率达到30~40mL·kg-1·h-1，维持CVP在8~12mmHg，以确保移植肾能充分灌注，从而促进移植肾功能的早期恢复。然而，这种补液策略可能会导致患者的容量负荷超载，不适用于合并心血管疾病的患者。

因此，近年来临床上更倾向于采用相对保守的补液策略，即输注速率10~15mL·kg-1·h-1，维持CVP在7~9mmHg，这种策略在保证移植肾充分灌注的前提下，还能减少心血管并发症的发生。然而，近期的临床研究表明，与经验性的补液策略相比，采用CVP指导的GDFT 并未改善肾移植患者的预后。因此，虽然以CVP为指导的GDFT 在肾移植术中有一定的应用基础，但关于其效果和适用性，医学界仍存在较多争议。

2）每搏量变异度(SVV)和脉压变异度(PPV)指导的GDFT

利用外周动脉波形分析系统对动脉压波形进行分析，可以测定SVV 和PPV。该方法通过分析单位时间内的血压波形数据，计算出机体的容量状态，属于动态容量指标。SVV 和PPV的监测方法简便易行，并且在术中患者使用机械通气的情况下，这两种指标的测量准确性较高。一般情况下，SVV 或PPV 超过10%~13%可能提示患者容量不足，需要考虑补液治疗。尹思捷等比较了SVV、CVP和肺动脉楔压(PAWP)在监测肾移植患者容量状态中的准确性，结果表明，相比于CVP和PAWP，SVV 能更精确地监测肾移植患者的容量变化，更有利于保障移植肾的灌注。吴钿生等研究也显示，术中维持SVV<13%，心脏指数>2.5L·min-1·m-2可以显著改善移植肾的早期灌注，并有助于促进移植肾功能的恢复。

另有研究表明，采用分阶段的GDFT 策略，在移植肾血管开放前设定SVV<13%，而开放后设定SVV<10%，与整个手术期间持续将SVV 维持在<13%的水平相比，能够显著降低术后早期的血清肌酐水平。DECASSAI等采取了以PPV 为指导的GDFT策略，维持术中PPV<12%，结果显示这种策略较常规组显著降低了肾移植术后1周内的血清肌酐和血尿素氮水平。在肾移植术中应用GDFT 策略时，动态容量指标较静态容量指标展现出了更大的潜力。

3）经食管多普勒超声(TED)指导的GDFT

在心脏手术和重症监护领域，TED技术已被广泛用于患者的液体管理。该技术可以直观地展示心脏的结构和功能，评估血流速度和方向，从而帮助医生对患者的容量状态进行精确的评估。闫文龙等发现，与CVP相比，使用TED 指导的GDFT 能更精确地控制患者的容量状态，它能够在确保移植肾获得充分灌注的同时减少液体补充量，从而降低液体超负荷的风险。KAUR 等的临床研究则表明，与SVV 指导的GDFT相比，TED指导的GDFT在移植肾功能的恢复与术后并发症方面并无统计学差异。TED指导的GDFT 优势在于能够更加精准地进行容量控制，避免液体超负荷对循环的不利影响，然而在改善移植肾功能方面目前仍未展现出其优势。关于TED 在肾移植围手术期的运用，未来还需进行更深入的研究与探讨。

4）连续无创动脉血压指导的GDFT

近年来，众多连续无创动脉血压监测系统被开发出来，爱德华兹生命科学公司生产的Clearsight系统就是其中之一。FABES等的研究表明，肾移植术中采用Clearsight系统连续血压监测可以较好地维持术中血流动力学的稳定，且根据其指导的GDFT 较以CVP为指导的GDFT对容量的把控更精准，更有利于保障移植肾的灌注。但有研究证实其测量结果与有创动脉血压测量结果之间存在差异，其准确性不及有创动脉血压。

连续无创动脉血压监测系统为肾移植围手术期的GDFT提供了新途径，虽然其不能代替术中的有创动脉血压监测，但可用于术前和术后的GDFT，运用此技术有望对肾移植患者围手术期进行精准的液体管理，从而改善患者预后。

4.肾移植术中的液体选择

1）晶体液

手术期间，患者常常由于禁饮、禁食、手术出血以及麻醉药物导致血管扩张，而处在一种容量欠缺的状态。补充晶体液是最常见的做法，它可以迅速分布在血管内和细胞外间质，以维持血容量、组织灌注和电解质平衡。目前临床上常用的晶体液主要包括两类:一类是生理盐水，仅含有0.9%的氯化钠；而另一类则是以乳酸林格液为代表的平衡盐溶液，包含氯化钠、氯化钾、氯化钙和乳酸钠等成分。

这两种液体都是等渗液，但生理盐水中的氯浓度为154mmol/L，显著超过了血浆中的氯浓度，大量输注时可引起高氯性酸中毒，导致肾灌注减少并增加急性肾损伤的风险。研究表明，肾移植术中输注高比例的生理盐水(超过总晶体量的80%)显著增加了DGF的发生率。平衡盐溶液中的成分更接近于血浆，可以更好地维持电解质和酸碱平衡，减少酸中毒和肾损伤的风险。但平衡盐溶液中钾浓度为4~5 mmol/L，这可能会加剧ESRD患者的高钾血症，从而增加心律失常、血流动力学不稳定和需要急性透析的发生风险。基于上述原因，国内外学者开展了许多临床研究，旨在探讨不同类型的晶体液对肾移植患者预后的影响。

2023年，著名医学杂志《TheLancet》发表了一项多中心大样本的随机对照试验(RCT)，研究了平衡盐溶液和生理盐水在死亡供体肾移植术中输注对移植肾功能的影响，结果显示，相较于生理盐水，平衡盐溶液显著降低了DGF的发生率，更有利于移植肾功能的恢复。IMRAN 等纳入了15项RCT 的Meta分析也显示，平衡盐溶液较生理盐水显著降低肾移植术后DGF的发生率，且平衡盐溶液组患者术后血氯浓度更低，酸碱状态更稳定。因此，在未来的临床实践中，应优先考虑使用平衡盐溶液作为肾移植术中的首选晶体液。

2）胶体液

对于手术时间长且预期会有大量液体丢失需要精细维持血容量和血压稳定的手术，如果输注过多的晶体液，可能会导致组织水肿和血液稀释，从而影响氧输送和凝血功能。胶体液相较于晶体液能在手术期间提供更有效且持久的容量扩张，减轻组织水肿，并降低了总液体需求量。胶体液主要分为两大类:自然胶体和合成胶体。自然胶体包括白蛋白和血浆；而合成胶体主要包括羟乙基淀粉(HES)、明胶溶液和右旋糖酐等。白蛋白具有提高胶体渗透压、促进蛋白质转运、抗炎和抗氧化作用等优点。这些特性被认为可能有助于改善肾移植患者的预后。然而，ABDALLAH 等的研究发现，与仅使用生理盐水相比，使用20%的白蛋白和生理盐水用于肾移植术中输注并未显著改善移植肾的功能。

另一项研究根据肾移植术后是否发生DGF进行分组，发现与DGF组患者相比，非DGF组患者在术中更多地接受明胶，而不是白蛋白或其他胶体液的输注。这些研究表明，在肾移植术中使用白蛋白并未带来显著优势，而且其价格昂贵。因此，在肾移植术中应选择性地使用白蛋白，而非常规使用。在肾移植手术期间，患者应尽量避免输血，除非遇到以下情况:血红蛋白水平<70g/L(严重心血管疾病的患者<80g/L)或在手术过程中出现持续性出血。

目前临床上广泛使用的6% HES130/0.4是一种低分子量的HES类溶液，较高分子量的HES溶液降解和排泄速度更快且对凝血功能的干扰更小，更有利于改善微循环。然而，其可能会损害肾功能和凝血功能，增加重症患者的死亡率。基于这些研究，早在2013年美国食品药品监督管理局就发出了重症患者慎用HES的警告，而欧洲药品管理局则是直接禁止在重症监护室内使用HES。但是这些警告仅针对重症患者，对于常规手术患者的术中输注，目前的临床研究未显示HES较其他液体有任何不利影响。

考虑到肾移植术的特殊性，一些国内外研究者对HES用于肾移植的供体和受体进行了探索。一项涉及986个供肾的大型回顾性研究发现，在肾移植的供体中使用HES是受体发生DGF 的独立危险因素。吴钿生等发现，在心脏死亡器官捐献肾移植受体中使用HES130/0.4较乳酸林格液并未增加患者术后DGF风险。

HOKEMA 等的研究也未发现HES130/0.4用于肾移植术中的不利影响。因此，对于肾移植供体，应慎用HES；但对于肾移植受体，可以使用HES。但考虑到目前研究较少，未来仍需要进行更大规模的临床研究以验证其在肾移植术中使用的安全性。琥珀酰明胶是目前临床上应用最广泛的明胶制剂，其血浆半衰期约为4h，其中90%通过肾脏排泄，5%通过粪便排出，未排泄部分会通过蛋白水解作用降解，即使在肾衰竭的情况下也不会积聚在体内。但在先前的临床研究中发现，肾移植术中输注琥珀酰明胶在移植肾功能的恢复方面不如HES130/0.4。

国内最新上市了琥珀酰明胶电解质醋酸钠，相对于上一代明胶，它采用平衡盐溶液作为载体，降低了大量输注生理盐水后出现高氯性酸中毒的风险，能更好地维持内环境电解质和酸碱平衡。陈海等发现，在非心脏手术中输注琥珀酰明胶电解质醋酸钠较琥珀酰明胶能更好地维持电解质和酸碱平衡，促进患者康复，且未发生不良事件。因此，未来可以开展更多的临床研究来探究琥珀酰明胶电解质醋酸钠是否有助于改善肾移植患者的预后。

5.总结与展望

本文综述了肾移植术中液体管理的近期进展，尤其是对肾移植术中GDFT 和液体种类的选择进行了详细介绍。采用动态容量指标指导的GDFT可以更好地维持术中血流动力学的稳定，保障移植肾灌注，从而改善肾移植患者的预后。在液体选择中，当前的研究指出平衡盐溶液较传统的生理盐水在预防DGF方面更有优势，而胶体液在肾移植的临床应用中仍存在争议。未来的研究应致力于开发更为精确的液体管理监测指标，以及探索更适宜肾移植患者的液体种类，以实现更细致和个性化的液体管理，最大限度地提升肾移植患者的预后。

来源：张扬，顾剑，严婧，等.肾移植术中液体管理的研究进展[J].江苏医药，2025，51(06):630-634.DOI:10.19460/j.cnki.0253-3685.2025.06.021.