作者：张爽，李琳，韩智超，刘雪瑶，王哲，国慧颖，张月顺，牡丹医科大学附属红旗医院麻醉科

自1960年代起，苯二氮类药物便在临床实践中得到应用，长期以来，该类药物在临床麻醉中发挥着重要作用。咪达唑仑作为该类药物代表，具有较强的镇静、催眠、抗焦虑及抗惊厥作用。然而，其存在的呼吸抑制效应、体内蓄积倾向以及潜在的依赖性风险，在一定程度上限制了该药物的临床应用范围。

瑞马唑仑是一种基于咪达唑仑结构优化而来的苯二氮类镇静药物，其分子中引入了羧酸酯基团以改善药理特性，能够高效结合γ-氨基丁酸A 受体（GABAA）上的苯二氮位点，表现出较强的靶向作用。这种结构改造使其在保持传统苯二氮类药物优势的同时，具有更理想的临床特性。本文综述了瑞马唑仑的作用机制及药代动力学、对器官功能影响、对血流动力学影响、在临床中的应用以及不良反应，旨为瑞马唑仑的临床应用提供理论依据。

1. 瑞马唑仑的作用机制及药代动力学

瑞马唑仑是新型的苯二氮类药物，它具有咪达唑仑和瑞芬太尼这两种现有麻醉药的组合特性，其化学结构与咪达唑仑相似。它对GABAA 受体上的苯二氮位点显示出高亲和力的特异性配体作用，但对其他位点没有亲和力。瑞马唑仑基于依托咪酯和瑞芬太尼的分子结构特性，通过对咪达唑仑的化学结构进行修饰，成功引入了羧酸酯侧链合成的一种新型镇静剂。

它通过开放Cl-通道、促进Cl-内流等作用产生中枢抑制效应，导致CI-的内流和神经细胞膜的超极化，抑制神经元活动，从而对神经元兴奋性发挥缓解作用，进而减少机体活动，引起镇静、遗忘等效果。与传统的苯二氮类药物如咪达唑仑相比，瑞马唑仑在体内的代谢更为迅速，主要通过组织酯酶进行水解，生成无活性的代谢产物。这种快速的代谢途径使得瑞马唑仑的作用时间相对较短，能够更准确地控制麻醉深度，减少术后苏醒时间。此外瑞马唑仑的分布容积适中，意味着它在体内的分布相对均匀，有助于维持稳定的血药浓度，从而提供更为平稳的麻醉效果。

Sheng 等在Ⅰ期临床研究中发现，瑞马唑仑的半衰期范围为（34.1±8.1）~（59.8±20.5）min。当瑞马唑仑在连续输注2 h 后，与咪达唑仑相比，瑞马唑仑镇静更深，恢复更快，用于全身麻醉时具有更强的镇静作用以及更快的镇静恢复。Park 等比较了不同年龄组在靶控输注镇静和全身麻醉过程中瑞马唑仑的效应部位浓度，结果表明在镇静水平、插管和手术过程中，老年组的瑞马唑仑效应浓度均低于年轻组和中年组。年轻组、中年组和老年组术中平均最高效应浓度分别为（0.78±0.10）μg/ml、（0.71±0.07）μg/ml 和（0.61±0.10）μg/ml（P＜0.001）。结果表明，老年患者在瑞马唑仑靶控输注镇静和麻醉期间可能需要较低的目标效应浓度。

Antonik 等采用安慰剂和咪达唑仑作为对照，对瑞马唑仑进行了Ⅰ期单次递增剂量研究用于评估瑞马唑仑的安全性、药代动力学和药效学效应，研究结果发现，瑞马唑仑的药代动力学行为呈线性，全身清除率约为咪达唑仑的3 倍，清除率基本上与体质量无相关关系。在给予0.05mg/kg 及以上剂量的瑞马唑仑后，观察到其快速起效和剂量依赖性的镇静效果，瑞马唑仑展现出快速起效和抵消的镇静效果。与咪达唑仑不同的是，它通过组织酯酶进行独立于器官的代谢，成为无活性的代谢物。因此，长时间输注或高剂量的瑞马唑仑不太可能导致积累和延长效果，这使它成为静脉麻醉剂的理想选择。

2. 瑞马唑仑对器官功能的影响

目前大多数麻醉药物的代谢途径主要依赖于肝脏和肾脏，长期使用可能会加重器官负担，尤其对于肝肾功能不全的患者。瑞马唑仑因其独特的代谢途径，在肝肾功能不全的患者中具有一定的优势。Uchida 等对1 例Child-Pugh C 肝硬化患者进行麻醉管理时，使用7 mg（0.08 mg/kg）瑞马唑仑进行麻醉诱导，0.2~0.3 mg·kg-1·h-1 的瑞马唑仑和0.10~0.15 μg·kg-1·min-1 的瑞芬太尼全身麻醉维持，术中患者生命体征平稳，未观察到异常情况的发生，提示使用瑞马唑仑进行麻醉诱导与维持可安全用于肝功能不全的患者中。

Stohr 等在研究中发现，对于不需要透析的患者，瑞马唑仑在任何阶段的肾功能损害中不需要调整剂量。同样，对于轻度或中度肝功能损害的受试者，不需要调整剂量。但是对于严重肝功能损伤的受试者恢复时间延长，这些患者在维持期间可能需要更谨慎地调整药物剂量以确保疗效。Chen 等在肾移植手术中应用瑞马唑仑进行麻醉管理，研究发现瑞马唑仑不仅能有效保持患者循环系统稳定，还可降低手术应激反应，更有助于维持移植肾脏的血流供应，促进术后肾功能的快速恢复。

综上，瑞马唑仑长期大剂量静脉给药不会在体内蓄积，有助于患者术后恢复，可以安全应用于肝肾功能不全的患者中。需要注意的是虽然瑞马唑仑在肝肾功能受损患者中表现出较好的安全性，但对于重度肝功能损害患者，需谨慎地选择药物剂量，以保障患者的安全。此外，瑞马唑仑长期大剂量静脉给药不会在体内蓄积，有助于患者术后恢复，可以安全应用于肝肾功能不全的患者中。综上所述，瑞马唑仑能够安全且有效地应用于肝肾功能障碍患者，然而对于那些患有严重肝肾功能不全的患者，需谨慎地选择药物剂量，以保障患者的安全。

3. 瑞马唑仑对血流动力学的影响

围术期维持血流动力学的稳定，对于患者术中管理和术后恢复十分重要。麻醉诱导药物可导致外周血管扩张以及心脏的抑制，从而在麻醉后引发血压下降和心率减慢等不良反应。Huang 等在研究中，比较了瑞马唑仑和丙泊酚对接受乳腺癌手术的高血压病患者血流动力学稳定性的影响。结果表明，与丙泊酚组相比，瑞马唑仑组的低血压发生率低于丙泊酚组且诱导期间的平均动脉压最小值高于丙泊酚组。这提示瑞马唑仑对于接受乳腺癌手术的高血压病患者是安全有效的，对于高血压病患者来说，瑞马唑仑在麻醉诱导期间可能较丙泊酚更能维持血流动力学的稳定性。

Dai 等在对感染休克患者实施全身麻醉过程中，分别采用了0.2 mg·kg-1·h-1、0.3mg·kg-1·h-1以及0.4 mg·kg-1·h-1的不同剂量瑞马唑仑。结果显示3 种剂量的瑞马唑仑均可维持稳定的血流动力学状态，瑞马唑仑对感染性休克患者的全身麻醉诱导安全有效。心脏疾病患者在麻醉诱导时发生低血压的风险较高，因为他们的心血管功能储备受损，因此在围术期间，保持血流动力学的稳定是十分重要的。依托咪酯因其低血压风险低，目前常用于血流动力学不稳定患者的麻醉诱导，但因其存在一定的不良反应，也限制了其在临床的应用。

有研究指出瑞马唑仑对心肌收缩力没有直接的负面影响，这可能使其在全身麻醉诱导期间对心肌收缩力的影响较温和。Chen 等在研究中指出，患者麻醉诱导时，与依托咪酯相比，0.2 mg/kg 瑞马唑仑不仅能够提供稳定的血流动力学参数，而且不良反应较少。Katsuragawa等在研究中比较了瑞马唑仑与七氟醚对血流动力学的影响。该研究指出，与七氟醚相比，瑞马唑仑有效降低了累积低血压的持续时间、减少了升压药物的使用率。综上所述，瑞马唑仑可维持稳定的血流动力学，适用于麻醉的诱导与维持过程，且安全性良好。

4. 瑞马唑仑在临床中的应用

4.1 在全身麻醉中的应用

4.1.1 在非心血管手术全身麻醉中的应用

在进行全身麻醉诱导与维持时，不仅需考虑意识消失、镇痛效果、肌肉松弛以及应激反应的控制，还必须兼顾呼吸功能的抑制和循环系统的波动等潜在风险。目前，临床上常用的麻醉药物为丙泊酚，但是丙泊酚存在注射痛以及丙泊酚输注综合征等不良反应，这些反应可导致高钾血症、横纹肌溶解以及代谢性酸中毒等状况的发生。

Choi 等进行了一项针对神经外科手术患者的对照研究，比较了瑞马唑仑与丙泊酚的麻醉效果，结果表明，丙泊酚组患者低血压的发生率明显高于瑞马唑仑组，提示瑞马唑仑对循环系统的干扰程度较低，这一特性或可为合并心血管风险人群优化麻醉方案提供理论依据。在一项Ⅱb/Ⅲ期研究中共纳入375 例非心血管手术患者，评估瑞马唑仑与丙泊酚在全身麻醉中应用的效果，研究显示与丙泊酚相比，瑞马唑仑能更好地维持术中血压稳定，减少血管活性药物使用需求，同时降低注射痛发生率，提示瑞马唑仑可成为全身麻醉的优选药物，特别是对血流动力学不稳定的高血压患者群体。

Cheng 等将瑞马唑仑用于成人耳鼻喉科短程手术麻醉来探究其是否有效以及安全性。结果表明，与咪达唑仑相比，瑞马唑仑起效快，循环稳定，术后恢复快，麻醉满意度高。Fujimoto 等将瑞马唑仑用于全身麻醉下老年快。瑞马唑仑诱导后能维持更稳定的心率和血压，更有利于缓解患者麻醉时的应激反应，并适用于高血压病患者以及老年患者的麻醉诱导与维持。

股骨近端骨折患者，结果发现接受瑞马唑仑全身麻醉的患者，术后3 d 内谵妄的发生率显著低于丙泊酚，瑞马唑仑可被视为减少股骨近端骨折老年患者术后谵妄的一种选择。综上所述，瑞马唑仑诱导时对循环的影响小于丙泊酚，与咪达唑仑相比，起效更快。瑞马唑仑诱导后能维持更稳定的心率和血压，更有利于缓解患者麻醉时的应激反应，并适用于高血压病患者以及老年患者的麻醉诱导与维持。

4.1.2 在心血管手术全身麻醉中的应用

在心血管手术的麻醉诱导过程中，确保循环系统稳定至关重要。麻醉药物可能引起血压波动、心肌收缩力下降以及冠状动脉血流减少等不良影响。Saito 等对1 例接受体外循环心脏手术的患者实施麻醉管理时采用了瑞马唑仑，结果发现围术期未出现术中知晓及严重不良事件，该药物在此类术式中的安全性与常规麻醉药物相当。在一项随机临床试验中，研究人员对瑞马唑仑与地氟烷在心脏射频消融术全身麻醉过程中对血流动力学参数的影响进行比较，结果表明瑞马唑仑是心脏消融全身麻醉的可行选择。

与地氟烷吸入麻醉相比，基于瑞马唑仑的静脉麻醉所产生低血压事件和升压药需求显著减少，并且并发症没有显著增加。Miyoshi 等通过比较瑞马唑仑与其他麻醉剂组合，研究了严重主动脉瓣狭窄经导管主动脉瓣植入术患者的血流动力学稳定性。结果表明，瑞马唑仑组在麻醉诱导和维持过程中所需的血管加压素明显少于其他丙泊酚组和咪达唑仑。Oh 等比较了丙泊酚和瑞马唑仑在全身麻醉下行导管消融术患者的苏醒情况。结果表明使用瑞马唑仑进行全身麻醉并配合氟马西尼进行拮抗，可能显著减少患者的术后苏醒时间。瑞马唑仑具有独特的药理学属性，包括起效迅速、对呼吸和循环系统影响小以及氟马西尼快速逆转的可用性，这些特点使瑞马唑仑成为导管实验室和各种心脏手术的潜在首选药物。

4.2 在消化道内镜检查中的应用

在进行内镜镜检查时，镇静剂可为患者提供舒适感，从而有效地提高检查质量并缩短手术时间。Lu等将瑞马唑仑和丙泊酚分别用于接受胃肠镜的老年门诊患者，结果表明瑞马唑仑可显著降低低氧血症发生率以及血管活性药物的使用情况，注射疼痛较少，并且回忆较低。提示瑞马唑仑达到了与丙泊酚同等的镇静成功率，并减少了低氧血症和血流动力学波动的发生。

Li 等将瑞马唑仑联合艾司氯胺酮用于门诊结肠镜检查的疗效和安全性。结果表明，瑞马唑仑联合亚麻醉剂量艾司氯胺酮用于门诊结肠镜检查时麻醉效果与丙泊酚相似，瑞马唑仑联合艾氯司胺酮注射液麻醉诱导及苏醒时间延长，但注射痛减轻，血流动力学更稳定。在一项随机对照实验中，研究者将瑞马唑仑用于接受结肠镜检查的患者，结果与上述一致，瑞马唑仑具有较高的患者满意度和更好的安全性。

4.3 在纤维支气管镜中的应用

支气管镜检查是诊断和治疗呼吸系统疾病的工具，在肺部疾病的诊断和治疗中起着关键作用。然而，支气管镜检查是一种侵入性手术，患者经常会感到疼痛和焦虑，以及严重的并发症，包括呼吸抑制、心律失常和脑血管意外等。目前临床上常用的镇静剂包括丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定可应用于支气管镜检查中。Zhou 等通过瑞马唑仑对照试验进行荟萃分析，以此来评估瑞马唑仑对接受支气管镜检查的患者镇静的安全性和有效性。结果显示与常规镇静剂（丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定）相比，瑞马唑仑镇静的成功率与丙泊酚和右美托咪定相似，与咪达唑仑相比则更为成功。

与丙泊酚相比，瑞马唑仑低血压、呼吸抑制的发生率、低氧血症和注射痛均较低。这提示瑞马唑仑具有较高的安全性，对呼吸和循环的抑制作用较小，在支气管镜检查期间安全有效。Xu 等在研究中指出瑞马唑仑联合阿芬太尼用于支气管镜检查手术的疗效优于右美托咪啶，促进患者更快恢复、具有更好的手术条件和呼吸稳定性。在临床实践中，接受支气管镜检查的患者主要是老年人和慢性病患者，与常规镇静剂相比，瑞马唑仑通过显著减少呼吸和循环抑制来促进术中安全性和术后恢复。

4.4 在重症监护病房（ICU）中的应用

在ICU 中，机械通气是一种重要的生命支持形式，但它也有一些不良反应。因此，接受机械通气的患者通常需要镇静治疗。丙泊酚和咪达唑仑目前常用于ICU 镇静。Yao 等比较了瑞马唑仑与丙泊酚或咪达唑仑，以评估其对需要机械通气的ICU患者长期镇静的安全性和有效性。结果表明2 组之间的血气分析、肝肾功能、镇静量表评分、ICU 住院时间以及不良事件的发生情况没有表现出显著差异。瑞马唑仑不会增加机械通气患者的住院总费用、不良事件发生率和ICU 死亡率。这也提示，瑞马唑仑对肝肾功能影响较小，其可能是ICU 环境中镇静剂的一种有前途的替代品。

Choi 和Song表明，与咪达唑仑相比，在ICU 环境中使用基于瑞马唑仑的目标导向镇静可更快起效、更快达到目标镇静深度以及更短的ICU 住院时间。在一项研究中，共纳入80例患者被随机分配到丙泊酚组或瑞马唑仑组，以此来评估瑞马唑仑用于气管插管后接受机械通气的ICU 患者手术镇静的安全性。结果表明与丙泊酚相比，瑞马唑仑可以更好地维持血流动力学稳定且降低了谵妄的发生率，除此之外，瑞马唑仑可能具有潜在的肝保护作用。

瑞马唑仑对心肌抑制作用较少，对心率的影响较小，使其可能比传统镇静剂更适合于血流动力学不稳定的插管患者，其镇静应用更加广泛。瑞马唑仑在ICU 中显示出广泛的应用前景，提供快速起效和抵消作用以及镇静水平的精确性。其使用可促进早期拔管并缩短机械通气的持续时间，从而改善患者的预后危急护理设置。

5. 瑞马唑仑的不良反应

目前瑞马唑仑常见的不良反应包括低血压、恶心呕吐和呼吸抑制。Rex 等在对美国麻醉医师协会（ASA）Ⅲ～Ⅳ级患者进行结肠镜检查时比较瑞马唑仑与咪达唑仑的安全性，发现瑞马唑仑导致呼吸抑制的发生率高达19.4％，但是这些情况并未引发严重后果，患者随后接受了常规治疗措施观察到相关症状能够自行缓解，相比于咪达唑仑来说，瑞马唑仑不良反应发生率更低，在高危患者中更具优势。此外，瑞马唑仑引起的围术期全身性过敏反应已逐渐确定。

过敏反应是一种严重的、危及生命的全身性超敏反应，它会在接触特定触发因素后迅速发生。Hu 等对1 例接受结肠镜检查的患者使用瑞马唑仑进行镇静，出现了严重的过敏反应。Kim 等在研究中指出，1 例患者在使用瑞马唑仑进行全身麻醉诱导后，出现了血流动力学衰竭，探究其机制可能是由于含有葡聚糖40 的瑞马唑仑可以触发非IgE 介导的过敏反应，并且较高的输注速率可能与此类反应有关。

文献报道，按照说明书推荐的瑞马唑仑用药方案，诱导时间长，难以达到目标镇静深度，建议使用基于体质量的用药剂量更为合理。上述不良反应，需引起麻醉医生的重视，对于存在过敏史的患者，使用瑞马唑仑前应充分评估潜在风险，在麻醉过程中对于瑞马唑仑的用药剂量和输注速率也应根据患者具体情况而调整，以减少不良反应发生的可能性。

综上所述，瑞马唑仑作为新一代超短效苯二氮类药物，其在程序性镇静、日间手术麻醉及全身麻醉管理中的优势已得到初步验证。此外，瑞马唑仑在维持循环系统稳定性方面表现优异，基于其独特药代动力学特性，适用于生理机能减退的老年患者及危重患者，在重症监护领域展现出显著优势，未来有望成为临床首选镇静药物。然而，瑞马唑仑的临床应用经验仍相对有限，在特殊人群（如妊娠期女性、支气管哮喘患者等）中的安全性数据尚不充分。综合现有临床研究，瑞马唑仑展现出广阔的应用前景，但需通过多中心大样本研究结合随机对照试验，系统分析其临床效益与相关风险，精准调整给药方案有效控制药物相关并发症，以期最大程度地减少不良事件的发生。

来源：张爽,李琳,韩智超,等.瑞马唑仑临床应用研究进展[J].中国药物与临床,2025,25(11):728-733.