作者：廖淑馨，陈志颖，九江学院附属医院

脑出血急性期继发性脑缺血是指脑出血发病72 h 内血肿远隔部位出现DWI高信号病灶，是一种常见但极具挑战性的脑出血后并发症，其发生机制可能与局部脑血流灌注显著下降、血管痉挛、血栓形成和脑小血管病变等有关。上述复杂的病理生理学过程相互作用，可引起神经可塑性下降、抗氧化功能失调、不可逆性神经元损伤甚至凋亡，造成长期预后不良。

故DWI 高信号病灶显示远隔部位缺血提示脑出血患者发生脑卒中或心脑血管死亡事件的风险更高，预后更差。约1/4 的脑出血患者影像学检查可观察到DWI高信号病灶，且多集中出现于脑出血急性期，DWI高信号病灶还与脑卒中风险增加相关。故对脑出血急性期继发性脑缺血的病理生理学机制进行深入研究至关重要。本文拟就脑出血急性期继发性脑缺血的病理生理学机制、早期诊断和预防进行探讨，以为临床监测和管理脑出血患者提供指导。

1.脑出血急性期继发性脑缺血的病理生理学机制

1） 脑组织缺血缺氧

（1）血压变化：研究显示，脑出血患者入院时DWI 高信号病灶与血压升高（OR = 14.020，95%CI：9.440 ~ 18.600；P < 0.0001）和发病后3 个月不良功能结局（OR = 1.950，95%CI：1.480 ~ 2.570；P < 0.01）存在显著关联。脑出血患者入院时平均收缩压较高（> 145 mm Hg）是发生无症状性继发性脑缺血的危险因素（OR = 7.730，95%CI：1.570 ~ 38.100；P = 0.012）。

脑出血急性期大量血液从破裂血管流入脑组织，形成血肿，导致局部颅内压（ICP）升高，这种急性颅内压升高会引起脑血管痉挛和收缩，导致脑灌注压（CPP）急剧升高，从而增加脑血管收缩压，这种高血压状态可超出脑血流自动调节（CA）能力，在高血压及显著血流动力学变化的影响下，脑动脉管壁无法主动调节其口径并保持脑血流量（CBF）恒定，进而诱发或加重脑缺血。

在脑出血急性期的治疗过程中，为控制脑血管破裂和减少血肿扩散，常规应用药物或其他手段降压，而过度降低收缩压可导致脑灌注压下降，进而加重脑组织缺血缺氧，增加继发性脑缺血的风险。还有学者发现，脑出血急性期患者DWI高信号的出现与脑血流自动调节下限（LLCA）相关（OR =5.770，95%CI：1.880 ~ 17.750；P = 0.002），即脑出血急性期血压降至脑血流自动调节下限以下与脑出血后继发脑缺血有关，提示低于脑血流自动调节下限的低血压是继发性脑缺血的可能发病机制，故需视个体情况制定降压目标。

此外，越来越多的研究发现，继发性脑缺血与脑出血急性期血压波动密切相关。纳入195 例脑出血急性期患者的ERICH（Ethnic/Racial Variations of Intracerebral Hemorrhage）研究发现，过度降压治疗是DWI 高信号病灶数量增加的危险因素（OR = 1.085，95%CI：0.665 ~ 1.465；P = 0.034），提示血压波动可增加继发性脑缺血的风险。

（2）血压变异性（BPV）：血压变异性是指一段时间内血压的波动程度，受全身血液循环、内环境、行为和环境因素等综合因素的影响。脑出血急性期微血管床大量开放，使急性期暴露于过高血压下的小血管发生血管内皮损伤、血管重建、管腔狭窄，从而造成血管床缺血缺氧，导致血压变异性增大；此外，脑血管床局部缺血缺氧除可引起血压升高外，也易导致血压变异性增大。血压变异性增大可加重血脑屏障损伤或神经元损伤，导致脑出血患者痴呆和脑卒中的风险增加。

2） 炎症反应

脑出血引发脑组织中血液淤滞会导致神经元和小胶质细胞损伤，释放大量炎性介质，如细胞因子、趋化因子等，进一步激活局部炎症反应，吸引大量炎性细胞如巨噬细胞、中性粒细胞和淋巴细胞等进入损伤区域。炎性介质不仅会破坏血管内皮细胞，增加血管通透性，还会诱发血栓形成和血管痉挛，进一步加重脑缺血。近年来，中性粒细胞/淋巴细胞比值（NLR）已成为生物医学研究领域的新兴生物学标志物，虽然目前尚未确定理想的标准截断值，但其免疫系统稳态标志物的作用和地位已得到公认，现已成为反映ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、脑静脉血栓形成（CVT）和缺血性卒中炎症状态的标志物。

有研究发现，NLR 升高是脑出血急性期继发性脑缺血的危险因素（OR =3.170，95%CI：1.306 ~ 7.697；P = 0.011），说明脑出血后炎症反应影响脑出血急性期继发性脑缺血的发生。有学者猜测，炎性介质和血栓成分通过血管和神经进入周围组织间隙，可能是形成DWI高信号病灶的潜在机制。究其原因，中性粒细胞具有促进凝血、形成微血栓的作用，这可能解释NLR 升高与脑出血急性期继发性脑缺血之间的关系。

3） 脑小血管病变

凝血系统激活会加剧脑小血管损伤，导致血管内皮细胞炎症反应和血栓形成，进一步加重脑微循环障碍，引起脑小血管病变，脑小血管病变通过影响脑血流自动调节能力加剧脑缺血。正常情况下，脑小血管具有脑血流自动调节能力，以维持脑血流灌注稳定；但脑出血急性期脑小血管内皮细胞受损导致脑血流自动调节能力异常，使血流动力学失衡，易出现脑低灌注或过度灌注，从而增加脑缺血的风险。因此合并脑白质高信号（WMH）、脑微出血（CMBs）等脑小血管病的脑出血患者更易继发脑缺血。

后续有研究分析脑小血管病变和急性收缩压变化之间的相互作用对脑小血管病变致脑出血患者远隔部位形成DWI 高信号病灶的影响，结果发现，在脑微出血患者中，较高的平均动脉压（MAP）变化与远隔部位DWI 高信号病灶数量增加有关（OR = 2.440，95%CI：1.280 ~ 5.490；P = 0.030），提示脑小血管病变、过度降低收缩压与远隔部位DWI高信号病灶有关，在过度降低收缩压过程中，脑微出血可能是DWI 高信号的标志物。由于血管壁发生玻璃样变、动脉粥样硬化等病理改变，导致血管弹性降低及脑血流自动调节能力受损，血压升高时血管难以通过有效扩张缓冲压力，血压降低时亦不能及时收缩以维持正常脑灌注压。

4） 高血红蛋白引发血栓形成

研究发现，血红蛋白> 150 g/L 与脑出血急性期微血栓形成风险相关，导致弥漫性脑缺血；血红蛋白每增加10 g/L，脑出血后DWI 高信号风险增加21%（95%CI：1.070 ~1.370，P = 0.010）。但脑出血急性期发生大量出血时，血浆成分渗入组织间隙，脑血容量（CBV）相对减少，导致血红蛋白相对升高。高血红蛋白可显著增加血液黏稠度，血液中红细胞、白细胞等有形成分增多，分子间摩擦力增大，致使血流阻力剧增，进而流动性显著延缓，这种缓慢的血流状态延长血小板在血管内的停留时间，促使血小板聚集的同时增加凝血因子的局部浓度，加速凝血因子之间的相互反应，为血栓形成创造有利条件。此外，高血红蛋白还通过影响红细胞功能、活化血小板及激活凝血系统引发血栓形成，进而因血管堵塞、微循环障碍、血管内皮损伤等导致继发性脑缺血。

2.脑出血急性期继发性脑缺血的早期诊断

1） MRI

（1）DWI：大脑及小脑实质微出血源于各种潜在病因，常规MRI和CT检查往往不能发现并确定病灶位置。DWI 通过体素内不相干运动成像（IVIM）模型和扩散-灌注耦合效应，最能显示微血管旁血流动力学特点，尤其擅长捕捉早期缺血、微循环障碍及血脑屏障变化。DWI检查发现，在无脑梗死症状但存在高血压、糖尿病等血管危险因素的患者中，无症状性脑梗死发生率为15% ~ 41%，高于症状性脑梗死。

Rocha 等发现，脑出血急性期继发性脑缺血表现为DWI 高信号，表观扩散系数（ADC）低信号。此外，有学者深入研究不同大小和血管区域的远隔部位DWI 高信号病变，结果发现，小病变主要呈多发性，其数量与较高的脑小血管病影像学总负荷评分相关（OR = 1.810，95%CI：1.360 ~2.410；P = 0.016），主要位于脑叶皮质及皮质下区域（65.04%，80/123），分散在多个血管区域（10/15），提示DWI 高信号病变数量与脑小血管病严重程度存在相关性。

DWI 可明显反映缺血初期因神经细胞缺血、缺氧、水肿导致的水分子扩散受限，对评估脑出血急性期病情具有快捷方便等优势。弛豫定量分析是DWI的一种特殊检测手段，通过选定多个方向后施加扩散梯度，以捕捉水分子在三维空间中的扩散特性，通过检测水分子扩散程度和方向，反映扩散方向一致性和整体扩散速度，以实现扩散张量成像（DTI）。对于出血性病变而言，弛豫定量分析除辅助理解出血信号的产生机制外，也可明确出血时期，并提供完整性的组织信息以确定局部病变部位和范围以辨别脑出血急性期继发性脑缺血类型和预后。

（2）动脉自旋标记（ASL）：随着技术创新发展，ASL作为一种无创、定量MRI技术逐渐走进人们的视野，其具有无需注射对比剂的优势，可将血液作为内源性对比剂以评价脑灌注。有研究采用ASL 技术评价缺血性卒中患者缺血半暗带，梗死核心区和健侧软脑膜大脑中动脉（MCA）区动脉通过时间（ATT）分别为（1.58 ± 0.13）s 和（1.52 ± 0.12）s，且差异具有统计学意义（P = 0.021），提示患侧动脉血从标记处到达成像所在组织毛细血管的时间长于健侧，反映脑组织血液微循环不畅。有学者采用ASL 技术评估急性和亚急性期脑出血患者脑血流量，测得脑出血后脑缺血病灶周围局部血流量为（1.04 ± 0.65）ml（/ 100 g·min），说明ASL 可用于预测急性和亚急性期脑出血患者的继发性脑缺血，尤其适用于不愿配合注射对比剂的患者。

2） CT 灌注成像

CT 灌注成像（CTP）的动态扫描和高时间分辨率特点可以通过定量评估组织微循环的血流灌注，对疾病做出诊断。在脑出血后急性脑缺血的情境下，CTP能快速、准确地检测缺血半暗带范围和程度。脑出血继发急性脑缺血患者仅有脑血流速度变化，无代偿性扩张，CTP表现为达峰时间（TTP）延长；而发生细胞毒性脑水肿时，神经细胞胞膜完整性破坏（即为膜衰竭区，亦称梗死区），此时CTP 参数如脑血流量显著下降、平均通过时间（MTT）显著延长，即相当于DWI 高信号区域。与MRI 相比，CTP 图像时间分辨率高、操作简便、成像速度快，更适用于急危重症、佩戴心脏起搏器及存在其他MRI 检查禁忌证的患者；但也存在电离辐射、碘对比剂不良反应之缺陷。

3） 经颅多普勒超声

经颅多普勒超声（TCD）遵循超声多普勒效应，对主要血管的血流速度进行测量，可动态反映脑出血患者不同时期脑血流速度和性质，具有无创、简便等优势。有学者对18 例因脑出血导致脑死亡或接受脑室外引流术治疗的脑出血急性期患者行TCD 超声，为确定TCD 参数截断值而绘制受试者工作特征（ROC）曲线，以平均颅内压> 20 mm Hg作为诊断脑出血的“金标准”，结果发现，TCD 检测脑出血与“金标准”平均颅内压相关性最高（r = 0.620，P < 0.001），同时其ROC 曲线分析仅次于brain4care 颅骨微动力学传感器分析［曲线下面积（AUC） = 0.750，95%CI：0.690 ~ 0.830，P =0.021；截断值= 1.28］，说明TCD 预测脑出血急性期的准确性良好。

4） 颅内压监测

颅内压监测是对脑出血急性期患者进行适当的神经重症监护和管理的至关重要的组成部分，通过监测脑血流自动调节能力可使血压达到个体化目标，以防止脑低灌注或过度灌注引起的严重并发症如脑出血继发性脑缺血。在未监测颅内压的情况下，过度降压可能使脑灌注压不足，尤其对于脑血流自动调节能力受损的患者。展望未来，根据脑血流自动调节能力测定目标血压以确定降压手段是一种新型诊疗思路，这肯定了颅内压监测在脑出血诊疗过程中的应用，为脑出血急性期的个性化治疗提供良好借鉴，后续研究仍需进一步关注。

有学者通过颅内压监测、脑组织氧分压（PbtO2）和PbtO2差值/动脉血氧分压（PaO2）差值比值两两组合以预测脑出血急性期患者的脑低灌注状态，结果发现，颅内压监测+ PbtO2 的曲线下面积最大（AUC = 0.780，95%CI：0.680 ~ 0.870；P = 0.010），提示脑出血急性期联合颅内压和PbtO2 监测可有效预测继发性脑缺血的发生。但颅内压监测作为侵入性监测有一定风险，不适合常规应用。

3.脑出血急性期继发性脑缺血的预防

1） 稳定的降压治疗

根据脑出血急性期患者的基线血压确定降压目标，并根据个体情况逐步降低目标，可以预防脑出血急性期继发性脑缺血的发生。降压治疗一旦开始，如果患者在30 min 内头痛、意识障碍、神经功能缺损等症状无好转，则应改变目标血压值，如从较低的收缩压目标调整到更高的目标，推荐将收缩压快速降至< 140 mm Hg，并维持稳定。整个降压治疗过程中，临床医师应监测并发症的发生情况，如心力衰竭等。

有学者纳入发病6 h内的脑出血患者，探究强化降压即将脑出血急性期患者收缩压降至< 140 mm Hg 是否安全，结果发现，与标准降压组相比，强化降压组血肿扩大发生率较低［18.23%（35/192）对28.40%（46/162），P =0.023］，90 d预后良好［改良Rankin 量表（mRS）评分0 ~ 3 分］率较高［61.98%（119/192）对52.47%（85/162），P = 0.048］，证实收缩压< 140 mm Hg的强化降压目标可以改善脑出血急性期患者功能预后，控制血肿扩大。该项研究结果对临床产生较大影响，无论脑出血发病时间长短，临床医师均将收缩压目标值由< 160 mm Hg降至< 140 mm Hg。然而，其他研究得出相矛盾的结果。

有研究发现，对于初始收缩压≥ 220 mm Hg 的自发性脑出血患者，强化降压治疗会增加24 h 内神经功能恶化率，并且强化降压24 h 后对清除血肿未带来任何获益，因此不推荐强化降压治疗，提示对于初始收缩压过高的脑出血患者应适当减慢降压速度。但也有学者持不同意见，一项研究纳入312例入院时收缩压> 150 mm Hg的脑出血急性期患者，发现降压治疗后60 min 内将收缩压降到140 mm Hg，与较低的血肿扩大风险相关（OR = 0.430，95%CI：0.230 ~ 0.770；P = 0.018），说明脑出血急性期患者60 min 内进行强化降压与血肿扩大风险降低相关，提示对脑出血急性期患者进行强化降压可维持低而稳定的血压，获得更好的治疗效果，防止继发性脑缺血的发生。

Butcher等纳入270 例脑出血急性期患者，发现强化降压组DWI 高信号病灶发生率与标准降压组差异无统计学意义（OR = 0.740，95%CI：0.120 ~ 4.640；P =0.320），亦证实脑出血急性期强化降压不影响DWI高信号病灶发生率，进一步支持脑出血急性期强化降压的安全性。

2） 血肿清除术

Awad 等对实施立体定向血肿清除术的脑出血患者进行MISTIEⅢ（Minimally-Invasive Surgery plus rt - PA for IntracerebralHemorrhage Evacuation Ⅲ）试验，结果显示，血肿清除越多，患者越易达mRS 评分0 ~ 3 分，治疗结束时血肿体积< 15 ml（OR = 2.020，95%CI：1.050 ~ 3.890；P = 0.035）或清除血肿> 70%（OR = 2.050，95%CI：1.100 ~ 3.850；P < 0.001）的患者脑血流灌注明显改善，血肿体积< 30 ml 时生存率显著提高（OR =5.545，95%CI：2.362 ~ 13.109；P < 0.001）。若保证手术时机、引流充分、术者经验充足，血肿清除术对预防脑出血急性期继发性脑缺血具有关键作用。

3） 药物治疗

由于出现症状到影像学检查这一时间内可进一步引起血肿扩大，因此超急性期脑出血的药物治疗备受关注。氨甲环酸（TXA）是一类抗纤维蛋白溶解的止血药物，具有限制血肿压迫的潜在功能，尤其在初始血肿体积较大的脑出血患者早期治疗中作用显著，可以预防继发性脑缺血的发生。有学者纳入162 例发病4.50 h 内应用药物治疗的原发性脑出血患者，对比分析氨甲环酸组与安慰剂组治疗24 h 内血肿进展（血肿进展定义为较基线血肿体积扩大≥ 33% 或绝对体积增加≥ 6 ml），结果显示，与安慰剂组相比，氨甲环酸组血肿进展较少（OR = 0.860，95%CI：0.840 ~ 0.890；P < 0.001）。

还有研究发现，与安慰剂组相比，氨甲环酸组DWI高信号病灶发生率未见显著增加［20.83%（20/96）对22.76%（28/123），P = 0.390］，说明氨甲环酸不会增加脑出血急性期远端缺血的风险。由于不同部位血肿会产生不同的临床结果，有学者创新性地将脑室内出血（IVH）血肿扩大纳入氨甲环酸治疗脑出血的临床试验终点，发现24.49%（12/49）接受氨甲环酸治疗的患者和52%（26/50）接受安慰剂治疗的患者观察到脑室内出血血肿扩大（OR = 0.690，95%CI：0.280 ~ 1.660；P = 0.001），该项研究提示氨甲环酸可以减少脑室内出血血肿压迫。

上述研究均证实，氨甲环酸治疗脑出血诱发脑缺血事件的风险较低，但尚无明确证据表明脑出血急性期继发性脑缺血患者应用氨甲环酸后获益，氨甲环酸虽可减少血肿压迫，但仍需针对性预防血肿压迫风险最高的患者脑出血后继发脑缺血的风险。

4） 处理已知的血管危险因素

糖尿病是脑小血管病的重要危险因素之一，并与脑出血急性期继发性脑缺血病死率的增加和预后不良有关。有研究表明，高血糖是脑出血后不良功能预后的重要预测因素，且脑出血后糖尿病是脑出血继发脑缺血的危险因素（OR = 4.740，95%CI：1.680 ~ 6.630；P =0.001），提示高血糖可能介导脑出血继发性脑缺血的发展。未来尚需进一步研究脑出血继发脑缺血的确切机制以期改善脑出血患者预后。

也有学者发现胰岛素抵抗与脑出血急性期继发性脑缺血的发生有关，通过稳态模型评估胰岛素抵抗指数（HOMA -IR）量化胰岛素抵抗状态，采用多因素Logistic回归模型分析HOMA-IR 与脑出血急性期继发性脑缺血的关联性，结果显示，HOMA-IR 较高的患者发生继发性脑缺血的风险增加（OR = 2.840，95%CI：1.200 ~ 6.740；P = 0.018）。在一级预防阶段，应用科学工具如HOMA-IR 评估代谢风险，强调生活方式对危险因素的影响，同步改善胰岛素敏感性和血管功能，可最大程度降低脑出血急性期继发性脑缺血的总体风险。

综上所述，脑出血急性期继发性脑缺血的发生与脑出血急性期血压波动有关，存在脑小血管病变更易继发脑缺血；个性化治疗和危险因素控制是预防继发性脑缺血的关键策略。未来应深入探讨脑出血急性期继发性脑缺血的分子机制，探索新的预防和治疗方法；临床实践中需进一步探索便捷、经济、具有高度敏感性和特异性的早期诊断工具，加强对脑出血急性期患者的监测和管理，提高对继发性脑缺血的早期识别和干预能力。

来源：廖淑馨,陈志颖.脑出血急性期继发性脑缺血研究进展[J].中国现代神经疾病杂志,2025,25(07):661-666.