作者：刘　霄,张媛媛,卢　媛,曹南南等，山东第一医科大学附属省立医院产科

第二产程的评估是分娩期管理的重要内容,在过去,这主要是通过阴道检查来完成的。 但是,阴道检查由于过多依赖检查者的感觉和经验[1],其主观性和可重复性较差,且反复的阴道检查可能造成产妇的疼痛、不适和尴尬,增加子宫和新生儿感染的风险[2]。近些年来,产时超声以其准确性、可重复性和舒适性等方面的优势在产科临床上的应用越来越广泛,被建议作为第二产程阴道检查评估的有效补充[3]。 本研究旨在探索应用产时超声预测第二产程时长的可行性,优化临床医师对第二产程的评估与管理。

1　资料与方法

1. 1　研究对象　选择2022年9月至2024 年6月在山东第一医科大学附属省立医院接受产程超声监测并成功阴道分娩的135例产妇进行回顾性分析,其中顺产129 例,器械助产6例。 纳入标准:①足月单胎妊娠;②初产妇;③产程中接受药物分娩镇痛;④宫口开全进入第二产程时经会阴超声检查确定胎方位为枕前位;⑤临床资料齐全。 排除标准:①产程中因各种原因改行剖宫产;②胎儿先天畸形;③严重合并症、并发症等阴道分娩禁忌。 本研究获得山东省立医院医学伦理委员会批准(审批号:SWYX:NO.2024-524),所有研究对象均已知情同意。

1. 2　研究方法　本研究使用的超声仪器是莲印产程监测与可视化系统obEye1,探头5c2aN。 阴道检查确认宫口开全进入第二产程后,产妇排空膀胱,取截石位,经耻骨联合上或联合会阴超声确认枕前位。 将探头纵向放置于两侧小阴唇间,于宫缩间歇期测量耻骨联合长轴与经耻骨联合下缘到胎头颅骨切线的夹角,即产程进展角(angle of progression,AOP),见图 1。 将探头横向放置于外阴,于宫缩间歇期测量胎头颅骨最低点到外阴的最短距离,即胎头-会阴距离(head-perineum distance, HPD),见图2。 所有数据均测量2次,记录平均值。

将所有产妇根据产程时长分为A组(第二产程时长≤60 min)、B 组(60 min < 第二产程时长≤120 min)和 C 组(第二产程时长>120 min),其中 A 组纳入病例80 例,B 组纳入病例47 例,C 组纳入病例8例,对比研究组间AOP和HPD的差异。 同时对比A组与B+C 组组间AOP、HPD 差异性,评估其对60 min 内阴道分娩的预测效能;对比A+B组与C组组间AOP、HPD 差异性,评估其对120 min 内阴道分娩的预测效能。

1. 3　统计学方法　应用SPSS23.0 统计分析软件进行数据分析。 计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示,组间比较采用t检验。 采用受试者工作特征(ROC)曲线判断超声测量参数对分娩时长的预测效能。 P<0.05 为差异有统计学意义。

2　结　果

2. 1　研究组间产妇一般特征、AOP和HPD的比较　见表1。

2. 1. 1　A组与B 组组间比较　两组在年龄、入院时体质量指数(BMI)、第一产程时长、分娩孕周、新生儿出生体质量、1 min和5 min Apgar 评分上差异均无统计学意义(P>0.05)。 A组AOP明显高于B组,A组HPD 明显低于 B 组,差异均有统计学意义(P < 0. 01)。

2. 1. 2　B 组与C 组组间比较　两组在年龄、入院时BMI、第一产程时长、新生儿出生体质量、1 min 和5 min Apgar 评分上差异无统计学意义(P>0.05);组间分娩孕周比较,差异有统计学意义(P<0.01)。 B组AOP 明显高于C组,B组HPD明显低于C组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2. 1. 3　A组与B+C组组间比较　两组在年龄、入院时BMI、第一产程时长、分娩孕周上差异无统计学意义(P>0.05);组间新生儿出生体质量、1min和5min Apgar评分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A组AOP明显高于B+C组,A组HPD明显低于B+C组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.1.4　A+B组组与C组间比较　两组在年龄、入院时BMI、第一产程时长、新生儿出生体质量、1min和5 minApgar评分上差异无统计学意义(P>0.05);组间分娩孕周比较,差异有统计学意义(P<0.05)。A+B组AOP明显高于C组,A+B组HPD明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2　评估AOP和HPD对60min内阴道分娩的预测效能　AOP预测60min内阴道分娩的ROC曲线下面积(AUC)为0.872,敏感度92.73%,特异度66.25%,最佳截断值126.25°(P<0.01);HPD预测60min内阴道分娩的AUC为0.914,敏感度83.64%,特异度86.25%,最佳截断值4.52cm(P<0.01),见图3。

2.3　评估AOP和HPD对120min内阴道分娩的预测效能　AOP预测120min内阴道分娩的AUC为0.901,敏感度90.00%,特异度79.53%,最佳截断值116.40°(P<0.01);HPD预测120min内阴道分娩的AUC为0.801,敏感度90.00%,特异度70.87%,最佳截断值4.69cm(P<0.01),见图4。

3　讨　论

作为评估产程的一种有效、客观的工具[4],产时超声技术已经获得了广泛的研究与讨论,内容涉及第一产程和第二产程,包括与分娩方式、助产的难易程度和分娩时长等的相关性研究[5,6]。 由于在超声上难以识别坐骨棘,因此不可能像阴道指检那样通过参照坐骨棘来评估胎头位置,于是AOP和HPD便被较早提出,并被越来越多的研究证实:无论是在第一产程还是第二产程,两者与产程结果之间都存在关联性[1]。 国际妇产科超声学会实践指南中明确指出, AOP 与HPD以及其他超声指标(包括胎头方向、中线角、胎头与耻骨联合间的距离等)均可用于产程的监测与管理[3]。 相较于AOP与HPD,其他超声指标的测量需要更多的经验和超声技能,这对于非超声专业的产科医生和助产士来讲显得较为困难。 因此,对于所使用的超声测量指标,目前以AOP与HPD最为常用,尤以前者更为重要[7]。评估分娩时长是分娩期管理的重要内容。 研究表明,超声可以在不同程度上预测分娩时长和结局[8,9]。 无论是在宫缩期还是宫缩间期,更大的AOP值往往意味着更短的分娩时间[10]。 有研究评估了AOP 与整个分娩时长之间存在相关性,而这种相关性在不同的研究中表现有所不同[10,11]。 Ciaciura-Jarno等[4]研究了AOP、HPD 与第二产程分娩时长的关系,发现AOP与第二产程分娩时长呈负相关,而HPD与第二产程分娩时长呈正相关,这与钟润鸣等[12]的研究结果相同。 此外,Yonetani 等[13]还证实了产时超声可能比传统的经阴道指检更有助于预测分娩时长。本研究对比分析了不同分组之间AOP与HPD的差异性,结果均有统计学意义(P<0.05),证实了两者在预测第二产程分娩时长中的作用。 在评估AOP与HPD 对60 min 内阴道分娩的预测效能时,发现A组与B+C组在新生儿出生体质量、1min和5minApgar评分方面差异有统计学意义。 相比A组,B+C组新生儿出生体质量更大,这会增加产程中相对头盆不称的发生风险,可能与该组第二产程早期AOP值偏小、HPD 值偏大以及第二产程时长较长有关。 同时,相比A 组,B+C组新生儿1 min 和5 min Apgar评分更低,则更体现出在第二产程早期,结合产时超声辅助预测分娩时长,对于降低新生儿窒息风险的重要意义。许多研究尝试确定预测分娩时长的AOP与HPD的阈值,但结果呈现明显的异质性[4,9]。 Malik 等[7]认为AOP≥116°可以预测2 h 内的阴道分娩,这与本研究结果相近。 在最近一项涉及221例孕妇的队列研究中,AOP <129.9°时第二产程平均分娩时长为103 ±88 min;而 AOP >129. 9°时第二产程平均分娩时长减少到55 ±44 min[14]。 Głuszak 等[15]则在研究中发现,在初产妇组,AOP<137°时平均分娩时长为56 min,AOP≥137°时平均分娩时长为29 min;HPD >54 mm时平均分娩时长为62 min,HPD <54 mm 时分娩时长缩短至平均33 min。 霍格格等[16]研究发现, AOP≤135°组、AOP >135°组的中位分娩时长分别为70 min、47 min,HPD≤4. 0 cm 组、HPD >4.0 cm 组的中位分娩时长分别为47 min、66 min,差异均有统计学意义。 杜继红等[17]、岳珍珍等[18]都进行了类似的描述与研究。造成研究结果异质性的原因,可能与样本量、骨盆解剖的种族或体质差异以及其他研究特定的协变量等因素有关[19]。 本研究虽然也证实了 AOP 和HPD 预测第二产程分娩时长的价值,但是纳入人群均为单胎初产妇,均接受了分娩镇痛且均以枕前位进入第二产程,这与以往研究的人群特点有所不同。 关于测量时机,本研究是在宫口开全进入第二产程时进行测量。 此外,虽然已有很多关于第二产程的临床研究纳入了中转剖宫产孕妇,但本研究认为这是不合适的,因为中转剖宫产孕妇的第二产程时长不可估计。在临床研究中发现,部分孕产妇AOP较小,HPD 较大,第二产程进展和胎头下降不良,中转剖宫产可能性增加且剖宫产时机较早。 因此单纯以剖宫产时间点作为第二产程截止时间,可能会造成研究结果不准确。本研究中HPD预测60 min内阴道分娩的最佳截断值为4.52 cm,预测120 min内阴道分娩的最佳截断值为4.69 cm。 虽然无论是A组与B+C组,还是A+ B 组与C组之间比较,HPD均有显著差异,但是HPD截断值差异并不大。 已有研究证实,压迫软组织可以减少产妇肥胖对HPD的影响[8],但是压缩程度可能会有所不同,增加人为操作的误差[20]。 由于测量HPD 时容易受到产妇会阴厚度和产妇对探头压迫的承受程度的影响,因此在实际测量时,这种差异可能会被测量误差所掩盖,其对临床实际指导价值有待进一步确定。在过去的十余年里,虽然产时超声技术逐渐成熟,但还远远没有得到普遍应用[1],其临床价值仍需要进一步挖掘。 尽管本研究显示应用产时超声测量AOP 与 HPD 来预测第二产程时长是可行的,但由于纳入样本量少,且为回顾性研究,对临床的指导作用有限。 进一步扩大样本量,尝试开展相关的前瞻性研究,将成为今后开展研究的重点。

参考文献略。

来源：刘霄,张媛媛,卢媛,等.应用产时超声预测第二产程时长的可行性研究[J].实用妇产科杂志,2025,41(06):496-500.