作者：黄艳，彭超，周应芳，北京大学第一医院妇产科，北京大学第一医院宁夏妇女儿童医院妇产科

子宫腺肌病是一种常见的良性妇科疾病，主要特征为子宫内膜组织的腺体和间质侵入子宫肌层内生长［1］，在育龄期女性中的发病率高达20.9%～34%［2-3］。临床症状包括疼痛、异常子宫出血和不孕，其中50%～90%的子宫腺肌病患者有疼痛症状［4-5］，严重影响患者的身体健康和生活质量。子宫腺肌病是进展性疾病，早期可能仅表现为子宫增大［6］，随着疾病的进展，症状逐渐加重，因此重视子宫腺肌病的一级和二级预防、早诊早治，对于控制疼痛症状、改善预后有重要意义［7］。

1  子宫腺肌病疼痛的发病机制

子宫腺肌病的发病机制不清，包括子宫内膜基底部内陷及组织损伤修复学说、米勒管遗迹及成体干细胞化生学说、异位病灶由外向内侵犯学说等，发病过程涉及多种复杂的生物学过程，如内膜细胞的异常迁移、雌激素信号通路的改变、孕激素抵抗、免疫异常以及基因和表观遗传学的影响等。子宫腺肌病疼痛的发病机制涉及子宫异常收缩、炎症反应、神经血管新生、纤维化及神经敏化等多个方面相互交织作用，形成复杂的病理网络，最终导致痛经、慢性盆腔痛等症状［8-11］。（1）子宫异常收缩：前列腺素导致子宫肌层异常收缩、张力增加、子宫血流减少、缺血缺氧引起疼痛反应，此外子宫腺肌病患者分泌期子宫肌层中缩宫素受体增高，加重子宫肌层过度收缩，引起痉挛性疼痛。（2）炎症反应：研究表明，子宫腺肌病内膜和病灶中炎症因子异常表达，如肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β的分泌增多，导致局部炎症状态直接刺激感觉神经纤维引起疼痛，一些异常分泌的因子如促皮质素释放激素高表达促进环氧合酶-2（COX-2）和前列腺素E2（PGE2）的合成，加重疼痛反应。（3）神经血管新生：子宫腺肌病病灶中神经生长因子、突触素、糖蛋白神经细胞黏附分子等因子表达显著升高，促进神经纤维生长，痛觉神经纤维在子宫内膜功能层及肌层的异常分布与疼痛严重程度相关。（4）纤维化：组织的反复损伤和修复会引发病灶周围组织纤维化，炎性因子的释放导致成纤维细胞向肌成纤维细胞转化，纤维化逐渐形成，组织的弹性和顺应性降低，导致病灶僵硬，子宫内的压力增高，组织缺氧，神经末梢更容易受到刺激，引发疼痛。（5）神经敏化：慢性炎症刺激可诱发外周感觉神经的结构性改变，导致外周神经敏化，继而持续的外周传入信号异常导致脊髓背角神经元持续异常亢奋状态，引发中枢神经敏化，由于病灶区神经与毗邻器官神经共享脊髓传入通路，疼痛的持续刺激可通过神经汇聚机制引发跨器官敏化效应，从而引发复杂的慢性疼痛。

2  子宫腺肌病分型及相应的疼痛特点

目前关于MRI特征与子宫腺肌病疼痛症状关系的研究有限，国内外对于子宫腺肌病分型与疼痛症状的严重程度和对治疗反应的对应关系尚未达成共识。2012 年Kishi等［12］按MRI特征将子宫腺肌病分为4个亚型：（1）内生型：病灶主要向内膜层侵犯，与子宫内膜结合带有密切关系，认为该亚型起源是由于子宫内膜侵入肌层，该组患者中刮宫史比例较高（32.2% vs. 外生型的7.8%）亦支持子宫内膜侵入肌层发病学说。（2）外生型：病灶向子宫浆膜层侵犯，内膜相对正常，该亚型主要发生在子宫后壁（96.1%），72.5%患者MRI下可见直肠粘连征象，手术中发现96.1%患者直肠阴道陷凹封闭，66.7%患者合并卵巢子宫内膜异位囊肿，提示外生型腺肌病起源于盆腔异位病灶，由浆膜层向内侵入。（3）局部浸润型：单独存在的子宫腺肌瘤或囊性子宫腺肌病，内膜和浆膜层均相对正常，该型患者年龄最轻（34.3±4.7）岁，病灶孤立存在，支持源于米勒管起源的多能细胞化生学说。（4）混合型：不能够归类为以上3种类型的归为混合型，可能是上述3种类型病灶广泛扩展形成。研究发现，混合型症状严重（月经过多和痛经发生率100%），可能为进展期病变的混合表现，虽然外生型患者与盆腔子宫内膜异位症和深部浸润型子宫内膜异位症有高相关性，但与其他类型在疼痛症状表现上并无差异。Bourdon 等［13］研究有同样的结论，发现外生型子宫腺肌病患者较内生型年龄更小，与深部浸润型子宫内膜异位症有相关性，但在疼痛症状方面二者没有差异。近年来更多的研究则指出内生型子宫腺肌病患者出血症状更多，对孕激素治疗反应差，外生型疼痛症状更明显，对孕激素治疗反应好［14-15］。

随着影像技术、人工智能技术的进步，越来越多的学者致力于构建子宫腺肌病的精准分型与个体化治疗体系，整合影像学、分子标志物及临床大数据等，以期建设以症状为导向的分型体系，优化管理，推动精准治疗的发展。

3  子宫腺肌病相关疼痛的评估和诊断

子宫腺肌病相关的疼痛类型及特征复杂多样，包括痛经、慢性盆腔痛、性交痛、排便痛、臀部及下肢牵涉痛等，不仅影响患者的生活质量，还可能导致情绪障碍和社会功能的降低。疼痛应结合病史、查体、辅助检查全面评估，以制定适宜的个体化的长期治疗计划［1］。

3.1  病史  患者的年龄、婚育史、家族史、疼痛的时间、疼痛的类型、疼痛的程度等均应详细询问，可使用单维和多维量表帮助采集评估，单维量表聚焦疼痛强度，操作简便，适用于快速筛查，包括视觉模拟量表（VAS）、数字疼痛分级法（NRS）。多维量表可综合评估疼痛对生理、心理及社会功能的多面影响，包括麦吉尔疼痛问卷（MPQ）及简化版麦吉尔疼痛问卷（SF-MPQ），从感觉、情感、评价三维度量化疼痛，全面但耗时较长；SF-MPQ保留MPQ的15个核心问题，在保留核心功能的同时显著提高了实用性。B&B疼痛评分：专为子宫内膜异位症和子宫腺肌病设计，针对痛经、性交痛及慢性盆腔痛；子宫内膜异位症健康量表（EHP-30）：评估疼痛对生活质量的影响，包括身体功能、情绪及社会角色；中枢致敏量表（CSI）：识别中枢敏化，指导神经病理性相关疼痛的管理［16］。

3.2  体征  详细的体格检查可以了解子宫的大小、位置、质地、活动度，能够客观定位疼痛的来源和范围，鉴别是否合并子宫内膜异位症或存在其他引起疼痛的病因，对于治疗方案的选择有重要的指导意义。研究表明，外生型的局灶性子宫腺肌病患者更易合并深部浸润型子宫内膜异位症［17］，因此应常规进行三合诊检查，在后穹隆触及触痛结节即可考虑深部浸润型子宫内膜异位症［18］，体格检查对子宫骶韧带子宫内膜异位症的敏感度为73.5%，阴道子宫内膜异位症的敏感度为50%，肠道子宫内膜异位症的敏感度为46%［19］。在诊疗中，要重视妇科检查，寻找疼痛部位，鉴别疼痛原因。

3.3  影像学检查  超声具有便捷性、经济性、可重复性，是子宫腺肌病的首选影像学检查，经阴道超声的敏感度为72%～87%，特异度为60%～90%［20］，有研究三维超声可更清晰显示结合带，特异度较二维超声高，敏感度与二维超声相近［21］。2015年子宫形态学超声评估（MUSA）小组提出子宫腺肌病的超声标准化评估细则，旨在建立适用于临床实践和临床研究的标准化报告和诊断体系［22］。研究发现，超声征象与临床症状之间存在一定的相关性，超声征象数量与症状发生率及严重程度呈正相关，多个超声特征表现的患者更易出现月经过多或疼痛［5］。

磁共振成像（MRI）对软组织分辨率高，对于操作者的技术依赖更少，敏感度与特异度分别为69%和80%［23］，但MRI检查费用高、等待时间长，是诊断子宫腺肌病的二线方法。子宫腺肌病的MRI征象包括子宫肌层内的出血性囊肿、子宫腺肌瘤及外生型腺肌病灶、子宫增大、结合带增厚等［24］。

4  疼痛的治疗

子宫腺肌病疼痛的治疗包括药物治疗、手术治疗和微无创治疗，需根据患者疼痛的程度、病灶分型、生育需求等因素综合考量制定个体化的治疗方案。通常从创伤最小、副反应最少的药物治疗方法开始，如果治疗无效或效果不佳，再逐步升级到效果更强的药物、手术或微无创治疗方法，可能需要多种方法联合使用以达到最佳效果。对于症状严重、无生育要求、其他方法无效的患者，手术切除子宫是最终且最有效的解决方案。

4.1  药物治疗  药物治疗包括非甾体抗炎药、口服避孕药、孕激素类药物、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、中医中药等。有研究表明，促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）、孕激素受体调节剂对子宫腺肌病疼痛亦有疗效，但目前药物适应证里无子宫腺肌病，在与患者充分沟通知情的前提下可尝试选用。

4.1.1  非甾体抗炎药  主要用于缓解疼痛，同时可减少月经量。其通过靶向抑制环氧合酶活性，减少前列腺素介导的疼痛信号传导，起到缓解疼痛的作用，但不能抑制疾病进展。

4.1.2  GnRH-a  是子宫内膜异位症治疗的金标准药物，可有效改善痛经，同时缩小子宫体积，治疗期间子宫腺肌病相关疼痛完全缓解，但停止治疗后症状即复发［25］，短期使用可作为其他治疗方案的序贯预处理手段。

4.1.3  左炔诺孕酮宫内缓释系统  通过特制的缓释给药系统每日缓慢释放左炔诺孕酮20  μg，直接作用于子宫改善疼痛症状，尤其适合没有生育需求的内生型子宫腺肌病患者。系统综述表明，子宫腺肌病相关疼痛患者在置入左炔诺孕酮宫内缓释系统后1年疼痛评分降低3.87分，2年降低5.56分，3年时仍维持降低3.81分［26］，效果优于复方口服避孕药［27］，长期使用5年以上持续有效［28］，子宫体积大、月经量多与术后脱落有关，宫腔镜下置入、术前使用GnRH-a预处理、术中固定可减少脱环风险［29-30］。

4.1.4  地诺孕素  地诺孕素是合成高效孕激素，在治疗子宫腺肌病痛经、慢性盆腔痛和性交痛方面疗效显著，2017年Osuga等［31- 32］报道了地诺孕素用于子宫腺肌病相关疼痛的疗效研究，结果表明，用药4周疼痛即明显缓解，16周时VAS标尺从基础的（66.3±19.1）mm大幅降低了（58.4±23.6）mm，并维持至用药52周，有研究显示地诺孕素治疗子宫腺肌病患者痛经、慢性盆腔痛、性交痛的疗效与曲普瑞林疗效相似［33］，可长期使用，在治疗过程中常见点滴出血的副反应，甚至可能出现严重的出血而终止治疗。内生型子宫腺肌病是地诺孕素治疗过程中发生严重出血的危险因素；外生型疼痛症状更重，可首选地诺孕素；GnRH-a 预处理后序贯使用地诺孕素可以减少疼痛复发风险［34］。我国《地诺孕素临床应用专家共识》［35］建议，地诺孕素应用于下列子宫腺肌病患者：（1）短期内无生育计划或已完成生育。（2）以疼痛为主要症状。（3）子宫不超过孕12周大小。（4）不伴有月经量增多，血红蛋白＞100 g/L。（5）子宫腺肌病保守手术后的长期管理。

4.1.5  地屈孕酮  地屈孕酮的分子结构接近天然孕激素，安全性高，在子宫内膜异位症中被证实使用周期性给药方案（每日10~20 mg，月经周期第5～25天）可控制疼痛、延缓疾病进展，不抑制排卵同时持黄体功能，可在备孕期间选择［36］，但其在子宫腺肌病中应用的临床研究数据匮乏，效果有待研究进一步证实。

4.1.6  短效口服避孕药  短效口服避孕药治疗子宫腺肌病疼痛的效果较左炔诺孕酮宫内缓释系统和地诺孕素弱。研究显示，在治疗6个月时，口服避孕药组疼痛评分自6.55分降至 3.90分，左炔诺孕酮宫内缓释系统组从 6.23分降至 1.68分［27］；另一项研究中，治疗6个月时口服避孕药组疼痛评分自6.11分降至4.92分，地诺孕素组自6.27分降至3.21分［37］。但短效口服避孕药具有经济、安全等优势，尤其适合症状不严重、青少年子宫腺肌病患者［38］。

4.1.7  孕激素受体调节剂  米非司酮和醋酸乌利司他均是孕激素受体调节剂，通过竞争孕激素受体产生抗孕激素作用，降低子宫内膜COX-2表达，诱导异位子宫内膜凋亡，促进病灶萎缩，2023年1项随机对照试验（RCT）研究［39］表明，米非司酮10 mg/d口服3个月，VAS评分平均降低6.63分；另一项RCT研究显示，醋酸乌利司他治疗腺肌病能够减轻疼痛评分［40］。

4.1.8  GnRH-ant  与GnRH-a相比，非肽类GnRH-ant为口服制剂，服用方便，无用药初期点火效应，使用后能迅速抑制雌激素水平从而缓解症状，用于治疗子宫内膜异位症相关疼痛［41］。已有研究显示，其治疗子宫腺肌病有效，可以有效改善疼痛症状并缩小子宫体积［42］。

4.1.9  中医中药  子宫腺肌病相关疼痛可采用中医中药或中西医结合治疗，根据患者证候特征选择治疗方案，经典方剂如桂枝茯苓、散结镇痛、少腹逐瘀等均具有镇痛疗效。

4.2  手术治疗  手术治疗包括子宫切除术、病灶切除术和子宫内膜去除术等，主要适用于药物控制症状不佳的患者。病情严重、完成生育、药物治疗不佳或不能耐受长期药物治疗的患者可选择子宫切除术；有生育需求或要求保留子宫患者选择病灶切除术，术后需要继续药物治疗进行长期管理；已完成生育要求保留子宫的患者可选择子宫内膜去除术。 

4.2.1  子宫切除术  是根治性治疗方案，系统综述显示切除子宫后的疼痛缓解率约为84%［43］。腹腔镜手术是子宫切除的主要手术方式，因腺肌病患者常合并子宫内膜异位症，尤其是外生型子宫腺肌病患者，常合并深部浸润型子宫内膜异位症、直肠阴道陷凹封闭，术中应在保证安全的情况下尽量切除病灶，尤其是直肠阴道隔异位病灶，如未切除，术后疼痛症状可能不能完全缓解，尤其是保留了卵巢的患者。此类患者进行子宫切除术的难度及手术风险增加，需要医师有丰富的手术经验和技巧［44-45］。

4.2.2  病灶切除术  子宫腺肌病病灶切除术分为适用于局灶型病灶的子宫腺肌瘤切除术和适用于弥漫型病灶的子宫腺肌病病灶减少术。子宫腺肌瘤与肌层界限不清，且后壁子宫腺肌瘤常合并深部浸润型子宫内膜异位症，术中粘连严重、病灶切除困难、出血多、肌层僵硬缝合难度大，在切除时应注意保护内膜层并保留足够的浆膜层，术中应同时切除深部异位病灶，有经验的术者可选择经腹腔镜手术完成。弥漫型腺肌病病灶切除术需广泛切除病灶和肌层，文献报道的术式包括“H”形切除、楔形切除、不对称剥离、三瓣法缝合等，多数经开腹手术完成［46-47］。系统综述显示，病灶部分切除手术后疼痛改善率41%～90%，不同术式差异不显著，主要与切除病灶的彻底性相关，术中完全切除肉眼可见病灶疼痛缓解率将提高到70%～90%［43］。术前应充分告知患者病灶残留、症状缓解不佳等风险，尤其是术后妊娠子宫破裂的风险，弥漫型患者术后子宫破裂发生率高达6.8%［48］，术后妊娠时机无共识形成，根据笔者团队的经验，建议术后至少避孕半年。

4.2.3  子宫内膜去除术  一项针对43例子宫腺肌病患者进行子宫内膜去除术的研究表明，60.6%的患者术后 6 个月痛经显著减轻；51.5%的患者术后 3 年痛经显著减轻，19%的患者因症状持续或复发最终进行子宫切除术［49］。

4.3  微无创治疗  子宫腺肌病临床常用的微无创治疗方法包括高强度聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）、射频消融（radiofrequency ablation ，RFA）、经皮微波消融（percutaneous microwave ablation ，PMWA）和子宫动脉栓塞术。HIFU是一种无创治疗子宫腺肌病的方法，以超声或磁共振为引导，将高强度超声波聚焦于病灶组织，产生65℃～85℃的高温，使病灶组织产生热凝固效应而失去活性，可显著改善疼痛症状、改善生活质量，治疗后3个月、1年和2年的疼痛缓解率分别为84.7%、84.7%和82.3%，联合GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统等药物治疗可进一步改善临床结局［50-51］。RFA和PMWA分别通过高频交流电和电磁能量在组织内生成热能导致组织坏死，术中需超声引导将探针穿刺入病灶内进行消融，2种治疗方案分别有89.2%、89.7%的疼痛改善率，子宫及腺肌病灶体积减小，局灶性病变患者可能更易获益［24］。子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）通过血管造影，将合成栓塞剂经导管注入子宫动脉，导致子宫和病灶组织缺血，74%的患者痛经症状改善［52］。微无创治疗对于妊娠及生育的影响不明确，有生育需求患者需谨慎选择。

5  疼痛的长期管理

子宫腺肌病作为雌激素依赖的慢性疾病，其疼痛的长期管理需根据患者不同年龄阶段、生育需求、症状严重程度及病变特点制定个体化策略。对于青少年患者，核心目标是控制疼痛、延缓疾病进展、保护生育力，强调早诊早治，短效口服避孕药是首选的药物治疗；对于病灶局限的青少年囊性子宫腺肌病患者，也可选择手术治疗。对于育龄期女性，目标是控制疼痛症状、延缓疾病进展、促进生育，早期开始药物治疗对于控制疾病进展保护生育力有重要意义；对于合并有不孕的患者，往往需要辅助生殖技术治疗；病灶切除术适用于药物控制不佳、或辅助生殖技术反复失败的患者；难治性病例往往需要药物治疗、手术治疗、辅助生殖技术联合应用。对于围绝经期患者，以控制症状和预防恶变为核心目标，对于药物治疗效果好、病灶稳定的患者密切随访；对于保守治疗效果不佳的患者，需警惕恶变，积极进行子宫切除手术。管理过程中建议每3～6个月随访复查，内容包括症状、查体及影像学等评估，警惕恶变，同时注意药物副反应等。

综上所述，子宫腺肌病相关疼痛的病理生理及发生机制复杂，多数情况下诊断并不困难，治疗要以患者为中心，以问题为导向，分不同年龄层次进行个体化的治疗和管理。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  周应芳：写作构思及终稿审核；黄艳：查阅文献并撰写文章；彭超：参与写作及文稿修改

参考文献略。

来源：黄艳，彭超，周应芳.子宫腺肌病相关疼痛的诊治及管理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(8)：784-790.