作者：田昌硕，于璐溪，任碧琦，丁佳新，苗智，佳木斯大学基础医学院局部解剖学教研室；李英夫，佳木斯大学附属第一医院神经外科

垂体瘤主要起源于腺垂体中分泌激素的上皮细胞，肿瘤很少发生转移，是一种鞍区良性肿瘤。2022年第5 版世界卫生组织(WHO)内分泌和神经内分泌肿瘤分类中，将垂体腺瘤改为垂体神经内分泌肿瘤(PitNET) 后，成为人体最常见的神经内分泌肿瘤，其发病率可高达16. 7%，仅次于胶质瘤和脑膜瘤，其中恶性垂体瘤不及1%。

根据2022 年WHO有关垂体瘤新的分类中提出，将垂体的腺垂体细胞谱系作为分类原则，可分为垂体特异性转录因子(PIT)1、垂体T 盒因子(TPIT)、类固醇生成因子(SF)1 3 大类；其中属于PIT1 谱系有生长激素细胞、乳腺生长激素细胞、促甲状腺细胞和泌乳素细胞；TPIT 谱系有促肾上腺皮质激素细胞；SF1 谱系的有促性腺激素细胞。

垂体瘤根据激素分泌情况可以分为功能性垂体腺瘤和非功能性垂体腺瘤，其中功能性垂体腺瘤表现为激素分泌活动增加的临床症状，无功能垂体腺瘤通常由占位效应引发临床症状；根据肿瘤的最大直径可以分为微腺瘤( <10 mm)， 大腺瘤(10 ~ 40 mm) 及巨大腺瘤( >40 mm)。2015 年修订后的垂体瘤海绵窦侵犯(Knosp)分级共分为0~4 级，以颈内动脉海绵窦段和床突上段外侧缘、中间、内侧缘各做一条切线为标志，可将侵袭海绵窦的垂体瘤分为0 级:肿瘤在内侧切线以内；1 级:肿瘤过内侧切线但未超过中线；2 级:肿瘤过中线但未超过外侧切线；3A 级:肿瘤过外侧切线，并向海绵窦上间隙延伸；3B 级:肿瘤过外侧切线，并向海绵窦下间隙延伸；4 级:肿瘤完全包绕海绵窦段颈内动脉。

目前针对垂体瘤治疗方法包括手术治疗、放射治疗和药物治疗，国内外专家普遍认为除泌乳素垂体瘤外，其余类型的垂体瘤首选手术治疗。垂体瘤的放射治疗主要适用于神经外科手术后的肿瘤残留及无法进行外科手术者。但放射治疗也有危险，可能导致神经系统损伤和垂体功能缺陷，极大限制了其使用。对于泌乳素瘤患者及由于各种原因肿瘤无法完全切除者，主要考虑药物治疗，使用最多的药物是多巴胺激动剂溴隐亭和卡麦角林。本文对垂体瘤有关手术入路、手术方式及优缺点予以综述，以增加对垂体瘤手术的认识。

1.　垂体瘤手术入路的历史演变

1889 年，维克多·霍斯利爵士成为最早尝试经颅垂体切除术的外科医生之一；奥地利外科医生赫尔曼·施拉夫于1907 年进行了第1 例经蝶骨手术；1910 年，维也纳耳鼻喉科医生首次实施了经全鼻腔蝶骨入路的垂体瘤手术；库欣在1960 年从经蝶骨入路过渡到经颅入路，由于其在神经外科领域的巨大影响力，经蝶骨入路几乎被放弃；1961 年，Guiot 成为第一位使用内镜进行垂体瘤切除术的神经外科医生，但由于当时的内镜无法提供较好的视野及光源，因此很快便放弃了内镜。然而，内镜经蝶骨手术并没有消失，而是在1990 年初重新使用，随着影像学及医疗器械发展， 垂体瘤手术方式也一直在改变。

在对一些蝶窦气化不良和血管畸形的垂体瘤患者进行手术时，可能会因为解剖变异导致手术难度加大，这时可以通过荧光成像、神经导航及术中CT、磁共振成像(MRI)等垂体瘤手术辅助技术来降低手术难度。国内垂体瘤手术方式可分为经颅手术入路、显微镜下经鼻蝶手术入路、神经内镜下经鼻蝶手术入路和显微镜下经眶上与神经内镜下经鼻蝶联合手术入路等，国外已有神经内镜下经眶上、中线锁孔与鼻蝶联合手术入路的报道。

1. 1　经颅垂体瘤切除术　

1893 年，保罗和卡顿尝试经颞开颅手术切除垂体肿瘤，虽然手术并未成功，但是激起了人们对经颅垂体瘤手术的探索。随着医疗器械和手术方式的更新迭代，现在最常用的经颅入路是经额、颞、顶入路。经颅入路对于垂体瘤患者手术创伤大、时间长及可能伴随术后感染和出现并发症的风险。如今随着显微镜和神经内镜手术技术的发展完善，经颅垂体瘤手术逐渐被取代。但对于向颅内广泛入侵，横向不对称生长尤其是突破鞍隔向上包绕周围重要神经血管的垂体瘤，经颅手术也是一个选择。经颅手术相对其他入路最大的优点在于其可以给术者提供最直观的视野、相对大的手术空间、对于包绕血管神经的侵袭性肿瘤，也能在手术中进行保留。

1. 2　显微镜经鼻蝶入路垂体瘤手术　

1965 年Hardy使用手术显微镜进行选择性垂体切除术情况，Hardy 在1969 年证明，人们可通过显微镜选择性切除垂体微腺瘤，并且同时保留正常垂体。Hardy开创的经蝶窦入路手术，至今仍在使用，并有所改进。随着显微镜技术的发展，显微镜经鼻蝶垂体瘤手术的过程通常是外科医生通过鼻腔通道，使用咬骨钳去除犁骨并扩大蝶窦开口，切除蝶窦黏膜以减少术中出血，随后磨除蝶窦后壁暴露硬脑膜，从下方开始切除肿瘤，注意双侧颈内动脉及海绵窦防止误触而导致的损伤。显微镜提供立体视野与光学放大功能，较经颅入路显著缩短手术时间，并降低术中脑组织牵拉风险，但由于显微镜对深部照明效果较差，会增加视野盲区，难以清楚观察鞍区解剖结构，容易导致肿瘤残留、脑脊液漏，因此显微镜手术逐渐被内镜手术所取代。

1. 3　神经内镜经鼻蝶垂体瘤手术　

1990 年，耳鼻喉科医生第1 次完全使用经鼻内镜完成了1 例鼻窦手术， 随后神经内镜广泛应用于鞍区及颅底手术，相对于显微镜，神经内镜能观察到显微镜所无法观察到的“死角”区域，对于切除侵犯海绵窦的侵袭性垂体瘤更具优势。神经内镜经鼻蝶入路适用于微腺瘤、大腺瘤、非侵袭性或轻度侵袭性垂体瘤(Knosp 0~3 级)，该入路因其具有良好的深部照明、全景视野、手术创伤小、术中视野清晰、术后并发症少、肿瘤全切率高等优点，现已得到神经外科大夫的广泛认可。当前神经内镜下经鼻蝶入路可以经单鼻孔、双鼻孔和鼻中隔的入路方式。

1. 3. 1　神经内镜经单鼻孔蝶窦入路手术方法　

头部向后倾斜15 °，选择单侧鼻孔0 °镜进入鼻腔，将鼻甲侧化，扩大手术空间。将右侧带蒂鼻中隔瓣部分切除，储存于手术通道下方，术中出现脑脊液漏时完全切取。向后找到蝶窦开口，使用高速钻头或骨刀打开蝶窦，并切除鞍底，以便在蝶窦内观察到整个鞍底。将鞍底骨窗直径磨至1~2 cm，切开硬脑膜，使用肿瘤刮匙及吸引器切除肿瘤。间断用生理盐水冲洗视野，内镜延伸至瘤腔，探查并清除残留的肿瘤。止血后，使用自体组织和人工材料重建颅底。单鼻孔入路方式简单，极大程度上保留了鼻腔的解剖结构，降低了术后因为鼻腔破坏而导致脑脊液漏风险。对于鞍内或向两侧扩张不明显的垂体瘤有较高的肿瘤全切率。

1. 3. 2　神经内镜经双鼻孔蝶窦入路手术方法　

双极电凝及其他器械通过左侧鼻孔进入，神经内镜及吸引器从右侧鼻孔进入，使用咬骨钳折断鼻中隔前部，对双侧蝶窦黏膜进行分离并扩大蝶窦前壁。其余手术步骤与单鼻孔入路方法相同。双侧鼻孔相较于单鼻孔入路来说，手术操作空间更大，提升了手术的流畅程度，有利于精确切除肿瘤和止血。但由于该入路对于鼻腔结构破坏较大，患者术后易出现脑脊液漏、嗅觉受损等相关并发症。

1. 3. 3　神经内镜经鼻中隔蝶窦入路手术方法　

在患者鼻中隔前端黏膜上纵向切开2. 0 ~ 2. 5 cm 切口，对鼻中隔黏膜与骨质部分进行充分分离，使用撑开器扩大入口，保证神经内镜等手术器械可以通过，然后找到蝶窦开口分离蝶窦黏膜并扩大蝶窦开口，显露蝶窦腔，暴露并磨除蝶窦后壁，随后切除肿瘤。该入路相较于上面两种入路，可以更准确地定位中线，减少因肿瘤定位问题带来的不必要损伤。且避免了折断鼻中隔，大大降低了并发症概率。

1. 4　神经内镜下经眶上锁孔开颅手术　

眶上锁孔入路是在经颅入路基础上演变过来，有更小的手术切口及更精确的定位，使得一些较为复杂的颅内肿瘤可以通过更小的切口进行手术。Wilson在1971 年首次提出了“锁孔外科”，随后出现眶上锁孔、中线锁孔、颞下锁孔、翼点锁孔、乙状窦后锁孔、枕下正中锁孔入路等，最后构成了“锁孔神经外科”，其中发展最快、应用最广泛的是眶上锁孔入路。眶上锁孔入路通过眉弓小切口(5~6 cm)和微型骨窗(2. 5 cm×3 cm)可较好地暴露前中颅底及鞍区的组织结构，减少额叶牵拉。

中线锁孔入路从前额正中皮肤沿皱纹做4. 5 cm 切口，行3 cm×2. 5 cm 正中小骨瓣开颅术，硬脑膜切口为2. 2 cm×2 cm，通过前纵裂路径进入视交叉区。这两种入路优势包括精准分离肿瘤与视神经、颈内动脉分支；术中荧光造影(如吲哚菁绿)辅助识别血管；创伤小、美容效果佳，术后并发症率低。眶上锁孔入路适用于向鞍旁扩展、包绕血管或复发性肿瘤，尤其适合经鼻入路难以处理的侧方病变。通过眶上锁孔入路可以较好地处理鞍上部分的垂体瘤，但仅通过该入路难以完全切除整个瘤体。

1. 5　显微镜经眶上与神经内镜经鼻蝶联合手术入路　

巨大型、多分叶型及哑铃型垂体瘤常向周围侵袭性生长，可能会对视神经、颈内动脉、动眼神经及海绵窦等周围重要的神经血管进行压迫，导致头晕、视力下降等症状。这类肿瘤经鼻蝶及经颅手术都较难完全切除，且伴有较高风险。显微镜经眶上与神经内镜经鼻蝶联合手术可以较好切除这类肿瘤，该术式有避免二次手术、肿瘤全切率高等优点。显微镜经眶上入路虽然可以提供较好的全景视野，但颅内深处照明效果差，存在视角盲区，向第三脑室及颅内过度延伸的肿瘤不推荐使用该入路。

1. 6　神经内镜下经鼻蝶与眶上、中线锁孔联合手术入路　

该联合手术入路是通过神经内镜经眶上锁孔及经鼻蝶同时手术，锁孔的概念是建立最小的手术通道，以充分切除病灶，同时尽可能保留正常组织的完整性。联合入路主要可以应用于切除鞍区及中线区复杂垂体瘤及脑膜瘤，肿瘤直径大于4 cm 的巨型垂体瘤和哑铃型、多分叶型及黏附重要神经血管不能强行分离、质地较硬无法二期手术自然沉降的肿瘤。对于这类肿瘤常规采用开颅手术治疗，但传统开颅手术需要移除较大骨瓣恢复后影响美观、损伤颞部肌肉及分离较多神经血管，这样可能会增加术后并发症发病率。

如果使用经鼻蝶手术，垂体瘤鞍上部肿瘤包膜上的一些小动脉供应视器，在手术过程中对这些动脉的损伤，可能导致术后视力恶化、蛛网膜下腔出血及鞍上肿瘤无法全切的情况。对于上述情况，联合手术入路可在眶上神经内镜直视下，将肿瘤鞍上部分与鞍上蛛网膜分开，并在垂体上动脉等细小动脉从肿瘤包膜分离出后，将肿瘤向下移位到鼻侧，使经蝶手术小组可以轻松有效地切除肿瘤。这种联合入路同时从两个不同方向协调工作，降低了在切除鞍上部分肿瘤时发生蛛网膜下腔出血的风险，且使用微创锁孔入路将开颅手术最小化。联合入路需严格筛选适应证，术前需通过高分辨率MRI 与CT 血管成像评估肿瘤侵袭范围及血管包绕情况，对患者自身状况、既往病史等多方面因素进行综合评估，确保患者的情况适合联合入路手术。

2.　神经内镜经眶上锁孔和鼻蝶联合手术入路与传统垂体瘤手术入路比较

联合入路(显微镜+内镜或全内镜)适用于Knosp 3 ~4 级多分叶、哑铃型或广泛侵袭性肿瘤。优势在于多角度视野和鞍区死角探查，全切率显著提升，避免二次手术。但技术复杂，学习曲线长，需多学科团队配合。显微镜经鼻蝶入路适用于Knosp 0~2 级局限性肿瘤(鞍内或轻度鞍上扩展)。优势在于保留鼻中隔结构，操作相对简单。但深部视野受限，易残留侵袭性肿瘤，鼻中隔穿孔风险较高。

神经内镜经鼻蝶入路适用于Knosp0~3 级肿瘤(鞍内、轻度鞍旁侵袭)。优势在于全景视野、深部照明佳、创伤小、全切率高。但对于侧方侵袭(Knosp 3 级)或鞍上复杂分叶肿瘤处理困难。经颅入路适用于Knosp 4 级肿瘤(完全包裹颈内动脉或广泛侵袭鞍旁结构)及经鼻蝶或联合入路无法完全暴露的侧方或后颅窝侵袭性肿瘤。优势在于直接暴露颅内结构，避免鼻腔操作风险，保留血管神经的完整性。但创伤大、术后恢复慢、并发症多(如脑水肿、癫痫)，仅作为特定情况下的备选方案。

综上，未来研究应着力整合术中实时成像技术与三维重建规划系统，实现侵袭性肿瘤边界的精准定位与联合入路方案的智能优化。当前机器人辅助联合入路已进入临床试验阶段，但需重点突破器械空间干扰与操作信号延迟等技术瓶颈。而随着术中实时导航与自动化器械的协同发展，联合入路的操作门槛有望降低，其将逐步取代单一经颅入路治疗复杂垂体瘤。

来源：田昌硕，李英夫，于璐溪，等.神经内镜联合入路在垂体瘤手术中的应用进展[J].中国老年学杂志，2025，45(18):4603-4607.DOI:CNKI:SUN:ZLXZ.0.2025-18-061.