百家争鸣丨LBCL挽救治疗达PR后的抉择：自体移植还是CAR-T？
对于挽救治疗后达到部分缓解（PR）的大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者，后续治疗策略的选择至关重要，将直接影响生存结局与疾病控制。传统上，自体造血干细胞移植
（ASCT）被视为标准巩固方案，但CAR-T细胞疗法作为突破性治疗手段，在复发/难治性LBCL中展现出显著疗效，为该类患者提供了新的选择。然而，两种策略在机制、适用人群、疗效与安全性方面存在差异，临床中应如何权衡？本期“百家争鸣”栏目特别邀请浙江大学医学院附属第一医院金洁教授、山西省肿瘤医院苏丽萍教授与北京协和医院张薇教授对此热点问题展开深度探讨。
在临床治疗决策中，CAR-T细胞疗法与ASCT的选择需要综合考虑多方面因素。从治疗机制而言，ASCT仍需要预处理化疗方案，通过大剂量化疗发挥治疗作用，CAR-T疗法与传统化疗存在本质差异。对于复发难治性病例，特别是既往化疗后复发且未达到完全缓解（CR），仅获得PR的患者，建议优先考虑CAR-T治疗。
然而，在临床实践中，经济因素是不可忽视的重要考量指标。对于经济条件受限无法承担CAR-T治疗费用的患者，ASCT仍可作为替代治疗方案。通过优化化疗方案，适当增加化疗剂量，部分患者仍可能获得较好的疾病缓解。
2022年发表于《Blood》杂志的一项多中心回顾性研究为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的治疗策略选择提供了重要循证依据。该研究由美国威斯康星医学院团队主导，旨在对比ASCT与CAR-T疗法在达到PR的DLBCL患者（包括双表达型、双打击型及原发纵隔大B细胞淋巴瘤）中的疗效差异。研究共纳入411例患者，其中ASCT组266例，CAR-T组145例。通过严格的基线特征匹配，两组患者在体能状态等关键临床特征上均具有可比性。随访数据分析显示，ASCT组在多个预后指标上均优于CAR-T组：在无进展生存（PFS）方面，ASCT组2年PFS率达52%，高于CAR-T组的42%；在疾病复发率方面，ASCT组累计复发率为40%，低于CAR-T组的52%；在总生存（OS）率方面，ASCT组2年OS率为69%，同样优于CAR-T组的47%。基于上述研究结果，对于治疗后达到PR的DLBCL患者，ASCT治疗相较于CAR-T治疗展现出更显著的生存获益。
对于挽救化疗有效但仅达到PR的LBCL患者，传统治疗策略认为只要对挽救化疗敏感即可进入挽救移植阶段。然而，LBCL患者中约60%的复发发生在治疗后第一年内，这部分早期进展患者即便挽救化疗获得PR，仍可能对ASCT预处理方案（如BEAM方案）存在耐药性。近年来国内外研究数据显示，早期复发患者的整体治愈率不足20%，提示传统治疗策略在该人群中的局限性。
ZUMA-7研究为这一临床困境提供了新的视角。该研究显示，对于早期进展的首次复发患者，CAR-T细胞治疗的2年OS率达61%，较传统化疗序贯移植组降低了30%的死亡风险。基于这一循证证据，对于早期复发患者，即便挽救化疗获得PR，仍推荐优先选择CAR-T细胞治疗。而对于晚期复发患者，其最佳治疗方案仍需通过进一步临床研究对比CAR-T与传统治疗的预后差异，以明确不同治疗策略的适应人群，从而优化个体化治疗决策。
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