作者：桂林市人民医院上肢及创面外科     任磊

当今世界随着社会分工的深度细化、从业人员数量与日俱增、日常生活器具种类复杂，周围环境隐形致伤因素增加。在手的活动范围内，手指越靠近末端，越接近危险区域，因此指尖离断伤在手显微外科临床工作中频繁出现，常导致手部触碰感知外界、抓握物体等重要功能受损等后果，外观美感大打折扣，不仅给患者带来生理痛苦，还增加社会残疾率，因此指尖断指再植现实意义重大。随着超级显微外科技术的推广，极微血管吻合技术的突破，我国一代又一代显微外科人前赴后继的努力下，指尖断指再植存活率显著提高。

理论基础

指尖离断伤目前主流观点是以指甲近侧上甲皮边缘为界限，此界限以远的指体离断性损伤即为指尖离断伤（YamanoⅠ区，图1）。在解剖上，此部位两侧指动脉终末于甲根部界面形成动脉弓，并由动脉弓向指尖发出细小分支（0．2～0．5mm）供应指体血运，指神经较为粗大（0．6～0．8mm），分支较多（与指腹精细触觉灵敏相关），其相对动脉位于浅层，易于探寻，回流静脉细薄，位于真皮层附近，较难寻及，在指腹中央或者甲襞两侧可能会探及。以上血管因素导致指尖离断伤的血管吻合难度极大，重建血运通路困难，加之以往显微设备粗糙及从业人员技术相对局限，此部位离断常进行残端修整或原位缝合等处理，手术效果不尽人意，尤其是在幼儿群体，甚至一度被认为是“断指再植的禁区”。

指尖再植的原则     指尖再植的核心原则是尽可能恢复手指的完整性与功能。根据患者的年龄、病情、意愿及就诊单位医技水平等，医师提供恰当的医疗建议及合规的诊疗过程。一般来说，成功的再植优于各种修复方案。因此，只要患者身体情况可接受手术、无不稳定性精神疾病、离断指体条件允许，均可选择再植，尤其是儿童患者及拇指损伤患者。笔者认为，指尖再植的首要任务是确保断指的血运重建，只有保障充足的血液供应，断指才有存活的可能。同时，还要精准修复神经、甲床，维持手指外观，避免明显旋转及扭曲畸形，为手指后续的感觉功能恢复创造条件，恢复手指功能及外观才是再植最终目标。

指尖再植常用方法     就再植顺序而言，有报道选用逆行法，即：骨骼－动脉－神经－静脉缝合顺序，也有报道选择顺行法，即：骨骼－静脉－动脉－神经缝合顺序，这主要根据术中动静脉探查情况及术者手术习惯而定。就再植血运重建而言，由于指尖组织容量小、需血量少、断面新鲜血管重建速度快等特点，有选择生理性血运循环，也有许多选择非生理性血运循环，如：动脉静脉化、静脉动脉化、甲床／小切口放血、水蛭辅助放血、髓腔回流等。虽然两者报道再植成功率结果均良好，且二者在远期预后方面无明显差异，但由于非生理性血运循环的一些不足，如术后失血、甲床损伤、患者心理压力增加等，部分学者推荐依次吻合动静脉，恢复生理性血运循环。

指尖再植的具体内容     骨骼：指尖离断伤一般不涉及指间关节。在8～10倍显微镜下清创后，可以适当缩短或不缩短指骨，通过克氏针贯穿骨折端固定到中节指骨。笔者认为，指骨缩短与否主要取决于所探查血管、神经长度是否足够。一般而言，指尖离断发生在指动脉弓以远，此处就算存在血管损伤、抽出、撕裂等而导致的有效长度不足，也可以通过动脉自身弹性或游离指动脉弓来进行弥补，保留手指长度对于手指远期功能、外观、触碰觉均有益处。

动静脉：恢复动脉血运是指尖再植的首要任务。指尖动脉的特点是血管外径细小，一般有3支0．2～0．5mm分支动脉，离断层面越远，血管外径越细，管壁菲薄，质脆，易破裂。笔者在实践中碰见的动脉断口均有不同程度损伤，在缝合前需要进行细致修剪，达到光滑平整，通过肝素盐水（12500U∶500ML）冲洗，再进行端端缝合，缝合选择美国药典标准（USP）10／0～12／0聚丙烯缝线，等间距缝合3～4针，进针角度维持45°～60°，维持血管内壁外翻，少量漏血亦无妨，只要保持吻合端通畅，远端恢复灌注即可，应避免过多缝合针孔对血管损伤。如远端动脉无法寻及，也可选择静脉动脉化来获得远端血运非生理性恢复。

指尖静脉细小，主要起源于指甲两侧及指腹中央，外径0．3～0．6mm，管壁菲薄、透明、干瘪，与条索状筋膜及神经很难区分，因此实践中很难探寻。一般在动脉吻合成功后一段时间，静脉充盈后再进行探寻，动静脉缝合数量比1∶1或1∶2均可。笔者认为，由于指尖组织容量少、需血量少、创面渗血等原因，致使其对静脉是否吻合的要求较其他节段再植要求低很多，可以通过甲床放血、侧切放血、动脉静脉化、血液潮汐循环、髓腔回流通方式来维持血流灌注平衡，在侧枝循环建立后形成生理性循环。当然，在实践中，进行静脉吻合是首选，这可以减少血管危象、甲床副损伤、大量失血等不良后果。

神经：Kobayashi等认为神经即使不缝合，指尖也会有不错的感觉恢复。但杜伟伟、胡刚等认为指尖神经丰富，重建容易，可以获得满意的感觉恢复，避免组织失神经萎缩，因此神经缝合是有必要的。笔者认为在指尖再植中，神经修复建议两侧神经均予以吻合，吻合方式为神经外膜缝合。避免吻合神经粗糙，神经束折叠、缝针缝线对神经束的副损伤等神经缝合质量不佳情况，会导致神经乳头对接不良、神经瘤形成，致使感觉功能恢复差、指腹组织萎缩、神经疼痛等。

指尖再植的手术策略

巨积辉等根据离断部位特点，将指尖离断分为5型，即：Ⅰ型，甲白线处离断；Ⅱ型，甲1／2处以远离断；Ⅲ型，指甲区斜形离断；Ⅳ型，指腹撕脱型离断；Ⅴ型，指甲与指腹连同脱套性离断。这对指导临床工作具有一定借鉴意义。就目前而言，我国许多手显微外科医师熟练掌握微血管吻合技术，国内0．3～0．5mm管径血管吻合远期通畅率＞90％，指尖再植在技术上已不是问题。以下是一些常见指尖再植的治疗策略。

儿童指尖再植      儿童的活动随意性较大，在生活中被利器或机器损伤概率较高，但儿童指尖纤细，血管微薄，存在发育要求，且家属治疗欲望强烈，因此儿童指尖再植需要在充分沟通的前提下进行再植。由于儿童组织自愈能力强、耐缺血低氧、末节软组织体量小，因此预后一般较好。国内有报道存活率达到84％～96％，功能优良率达到100％，国外有报道存活率仅64％，功能优良率95％，显示我国在临床显微工作方面处于世界领先梯队，也提示儿童指尖断指远期功能恢复均良好。

笔者认为，对于儿童指尖再植，一定重视动脉探寻及吻合质量，其动脉外径一般＜0．3mm，部分＜0．1mm水平，甚至超过超级显微外科范畴，因此对显微镜质量、器械精密度、缝线质量、医师耐心及技术能力提出极高要求。儿童再植过程中一定重视神经的处理，避免因主观轻视或片面追求手术时长等而放弃神经缝合，在指骨处理方面，尽量避免指骨缩短。典型病例见图2。

脱套指尖再植    指尖脱套离断一般出现在挤压伤中，受伤时手指下意识回缩，呈皮肤及皮下组织脱套性分离，残留指骨于手指主体，末端神经血管存在不同程度撕扯损伤，常伴随甲床破裂及软组织挫伤，易出现血管床堵塞，再植难度极大。此类损伤类型也有报道再植成功，杜伟伟等报道35例存活33例，刘郁林等报道81例存活78例。笔者认为，在再植过程中，重要的一环是使用肝素溶液灌注动脉断口，观察是否有静脉回流，评估远端血管床是否完全毁损。成功吻合动脉后一般需要等待灌注一段时间，通过有效指动脉灌注压，打开损伤关闭的血管床，获得有效的血液循环，因此对动脉处理质量要求较高。回植指尖可不需要克氏针固定，但需要良好修复甲床，良好的断端对合，避免指体扭转。

纵向劈裂性指尖再植     目前所有断指的离断面参照均为横断面，国内外很少有涉及纵向离断的文献，纵向劈裂性断指主要参考两个维度，其一是矢状面，其二是冠状面。笔者经验，纵向离断的常见致伤原因是电锯伤或机器切割伤等，锐器伤居多，此种损伤方向与神经血管走向相似，导致血管神经可能出现多节段平面损伤，因而临床再植过程中关注点多，清创探查时解剖断面涉及多个，与医师固有思维里的解剖理解存在出入，需要重新理解手指纵向解剖结构，重视细小分支的探寻，有时手指的存活可能就存在于分支吻合上。典型病例见图3。

指尖组织块再植     指尖离断组织块再植是一类比较难的类型，其离断位置偏离主体，血管主要集中在终末分支，有学者将组织块离断分为3个类型，即：指动脉固有型、细小动脉型、全静脉型。指动脉固有型再植相对容易，术中可以寻及指动脉主干，对其进行直接缝合。细小动脉型较难，其离断部位避开了动脉主干，而在指动脉分支处断裂，缝合过程中面临寻找动脉分支、动脉断口匹配、动脉缝合数量的问题，在手术中不仅需要找到合适的离断动脉分支，还需要在指动脉主干上找到相应断口，如找不到对应断口，甚至要考虑与主干进行端侧吻合问题。最后就是在细小动脉分支缝合后需要检查此分支是否足够供养整个组织块，如果不够，还需要考虑进行其他离断分支的探寻及缝合。全静脉型需要进行静脉动脉化，通过静脉血管的逆向灌注恢复组织灌注，是一种非常规再植方式。许多人认为组织块再植可选择植皮或皮瓣转移修复，较再植简单，且预后结果也较良好。笔者认为，对于组织块也建议尝试进行再植，笔者经验：组织块再植后的外观、感觉恢复结果良好，优于原位缝合、植皮及皮瓣修复。典型病例见图4。

注意事项

对于指尖离断伤再植，医患沟通非常重要，需要积极引导符合条件的患者进行再植，给予患者信心及心理准备。术前关注患者整体状态，减轻焦虑，对于儿童，镇痛、镇静治疗非常重要，术前充足补液治疗，扩大血容量。手术可选择局麻进行，配合度不高患者可选择全身麻醉或者臂丛麻醉，术中如使用指根止血条，一定注意止血条紧张程度及使用时间，避免过紧或时间过长导致的指动脉、指神经人为损伤，可在止血条下垫入纱布进行缓冲。在6～8倍显微镜下进行清创，探明标记指动脉弓，根据指动脉弓分支断裂部位，在断指指体上寻找远端血管，使用显微线进行血管旁标记，同时标记神经。如有骨折，可通过克氏针贯穿固定，如无骨折，不建议克氏针固定，避免额外损伤，通过甲床及周围皮肤软组织的缝线一样可以起到良好的指体固定作用。吻合血管可以在16～20倍镜下进行操作，对于管径0．2mm及以下血管，可以通过2根缝线依次穿过指动脉一侧，再依次穿过另一侧动脉，检查缝线无误后再予以打结，以保证缝线不牵连对侧管壁，确保血管缝合质量，指尖血管缝合2～3针同样可以达到有效通血目的。避免缝合动脉两端口径差异过大，一般差异2倍范围内可以通过扩管口及褥式缝合等方式进行弥补，如超过2倍，建议更换动脉或者进行吻合口缩窄操作来处理。静脉的探查工作可在动脉吻合成功后数分钟之后，待指体灌注充分之后进行，探查方式可以先看断面近端静脉位置，然后在断面远端对应部位进行寻找，也可直接观察断面出血部位，在显微镜下仔细寻找，一般可寻及。实在无法再植成功的，也可以通过原位缝合联合腹部包埋、加压原位缝合、植皮、皮瓣等方式完成手术。

结语

中国显微外科事业在各位先驱及后继者的开拓与创新下，一直走在世界前列，显微外科医师传承了前辈们精湛的技术，在手术理念和操作技巧上不断优化，促进学科进步，造福人民。在指尖再植适应证方面，进一步扩大适用范围，不断开拓创新，继承前辈精神，总结出更适合不同类型指尖离断伤的治疗方案，进一步提高再植的成功率和患者术后的生活质量。随着超级显微外科技术及理念的普及，许多问题仍然值得进一步深思，由点及面，由面到点，不光局限在指尖再植方面，更应扩大到整个显微外科领域。其核心仍然是极微血管的探寻及缝合，通过人工智能、虚拟构建、3D数据等新技术，优化血管探寻精准度、改进微小血管吻合质量等，拥有广阔空间。关注成活手指功能康复及训练，关注术前－术中－术后－出院的一体化功能康复锻炼，重视感觉再教育，制定更适合指尖再植的康复评估体系。重视年轻医师培养，改进训练模型，增加活体动物训练载体，满足直径＜0．8mm血管吻合条件，提高新手信心与能力。

来源：创伤外科杂志2025年第27卷第9期