作者：陈当，英山县人民医院神经外科；孟光荣，荆门市中医医院神经外科；程荆、冀保卫、张文斐、陈治标，武汉大学人民医院神经外科

高血压性脑出血是一种常见的神经外科疾病，主要发生在基底节区。该病占自发性颅内出血的50%~70%，具有高发病率和高病死率的特点，超过30%的幸存者会遗留不同程度的残疾。随着人口老龄化的加剧，其发病率持续上升，给患者家庭和社会带来沉重的负担。目前，高血压性脑出血的治疗方案种类较多，仍以手术为主。

传统开颅手术虽能彻底清除血肿，但存在创伤大、并发症多、预后差等问题。微创手术在减少脑组织损伤、缩短手术时间、降低病死率和并发症发生率方面显示出优势，但其疗效有待进一步验证。本文旨在分析幕上高血压性脑出血的治疗方案，为临床决策提供理论支持，以优化治疗方案，改善患者预后。

1. 高血压性脑出血的危害

高血压性脑出血是由动脉血管破裂引起的脑实质出血。脑动脉深穿支病变与高血压有关，是基底节区或脑深部出血的常见原因。脑出血会对脑组织造成直接的损伤，引发一系列严重的后果。脑出血后，患者可能会出现肢体瘫痪，给患者日常生活带来极大不便。语言功能也可能受损，认知功能障碍也是常见的后遗症之一，可能会出现记忆力减退、思维迟缓等问题，严重影响患者生活质量。高血压性脑出血还会对患者的心理健康产生负面影响。患者可能会因为身体的残疾和生活的不便而产生焦虑、抑郁等问题。同时，这种疾病还会给患者家庭带来沉重的经济负担和精神压力，家庭成员需要花费大量的时间和精力来照顾患者。

2. 幕上高血压性脑出血的治疗策略

2.1 保守治疗

理想情况下，脑出血患者应在大型综合性医院进行治疗，包括神经外科、神经病学、神经放射学、重症监护、急诊医学等多学科综合性医院。脑出血患者入院后应尽快获得的关键的临床初始资料包括：收缩压是否升高（>150 mmHg）；是否服用抗凝药物；是否有脑积水迹象；是否有血肿增加的高风险；是否有大血管出血的证据（如动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、动脉瘤、脑静脉窦血栓形成）。这些潜在的可治疗因素都与早期病情恶化和预后有关。高达47%的患者在初次出血后的某个阶段发生病情恶化。

许多预后不良影响因素，如年龄、血肿体积和脑出血位置等是不可改变的，因此，确定上述可改变的因素对改善患者预后尤为重要。无手术指征的高血压性脑出血患者保守治疗时，积极控制血压并使血压趋于稳定状态是保守治疗的关键。有研究表明，高血压性脑出血患者血肿扩大与收缩压水平呈正比，当收缩压控制在140~159 mmHg时，血肿扩大概率最低，且神经功能损伤最轻；同时，降压速度不宜过快、过低，否则低血压可导致脑血流量急剧减少，导致脑缺血缺氧，造成神经功能不可逆损伤。

脑出血后，常规降低颅内压，避免颅内压增高造成进一步损伤。降低颅内压常用的药物有甘露醇、甘油果糖等。甘露醇具有高渗脱水性，能够在较短时间内清除自由基、抑制神经细胞膜的进一步氧化。凝血功能障碍是高血压性脑出血患者活动性脑出血的主要危险因素。研究发现，尽管使用抗凝药物可降低血肿扩大的风险，但也会增加静脉血栓风险。

氨甲环酸是一种抗纤溶剂，用于防治创伤和产后出血的并发症。最近的一项大型国际多中心TICH-2试验（氨甲环酸治疗超急性原发性脑出血）研究显示，在脑出血症状出现8 h内静脉给予氨甲环酸，可降低严重不良事件的风险。然而，氨甲环酸是否能给高血压性脑出血患者带来更多的益处，需要更大的或更多的临床试验进行验证。

2.2 手术治疗

2.2.1 手术治疗时机

高血压性脑出血的手术适应证包括：幕上出血量≥30 mL；丘脑出血≥15 mL或合并严重的脑积水；神经功能缺损持续加重；年龄≤75岁且GCS评分≥6分；脑出血致颅内压升高或中线结构移位；幕下血肿≥10 mL，直径超过3 cm或并发脑积水。手术禁忌证包括：脑干功能衰竭；合并凝血功能异常，存在重度出血倾向。但也有研究指出，应将患者入院后的意识状态作为病情观察的指标，因为随着意识障碍的加深，提示血肿范围可能在不断扩大，颅内压也在不断升高，这时采用保守治疗效果较差，应及时手术治疗。

高血压性脑出血在发病8 h以内手术为超早期手术，8~24 h手术为早期手术，超过24 h 手术为延迟期手术。脑出血后，血肿通常在20~30 min形成，血肿周围受压迫的脑组织在3 h后出现脑水肿，在6~7 h之后，脑组织长时间受压迫，血肿周围水肿带则出现不可逆性的脑组织坏死。因此，临床提倡早期手术治疗，即在脑水肿形成之前，快速彻底清除血肿，以在短时间内解除脑组织压迫，减少脑组织损伤，改善脑灌注和脑代谢功能。

2.2.2 手术方法

2.2.2.1 开颅血肿清除术

大骨瓣开颅血肿清除术多用于出血量大、形成或即将形成脑疝者，如头颅CT显示环池受压或消失、中线移位>1 cm、出血量>10mL的小脑半球出血者，皮质下、壳核等出血也可使用。该术式可在直视下彻底清除脑室内积血、丘脑出血等，止血彻底，血肿清除率高，颅内压降低效果显著。但缺点是手术操作复杂，手术时间长，对患者创伤大，术后水肿反应明显，并发症发生率较高。

曹忠文等采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗53例高血压性脑出血，与小骨窗开颅血肿清除术和钻孔引流术相比，颅内血肿清除率未见明显差异，但大骨瓣开颅血肿清除术时间最长，术中出血最多，术后并发症总发生率最高。这提示大骨瓣开颅血肿清除术对患者创伤大，手术时间长，术后恢复慢，且会增加并发症发生风险。

2.2.2.2 钻孔引流术

对需要手术但未发生脑疝的病例，常规方法是开颅手术清除血肿，随后还纳骨瓣。其优点是止血彻底，疗效确切。缺点是手术创伤较大，恢复慢。在临床上中，因患者并没有昏迷，多数患者家属不愿意接受开颅手术。但保守治疗血肿自然吸收的时间很长，同时也违反了手术指征。此时，钻孔引流术可以作为一种合适的手术方式。该术式是在CT引导下，对血肿部位准确定位并行穿刺引流，后期予以尿激酶溶解引流。

该术式具有操作简单、创伤小、定位准确、血肿清除有效且安全性较高等优点，在临床上被积极采用。该方案适用于幕上血肿量30~60 mL未出现脑疝及GCS评分>6分的患者。这种个体化方法也可以作为多发性颅内血肿的一种治疗，其具有创伤小、手术时间短、费用低廉等优势，特别适合老年患者。但这种方法有其局限性，并不能普遍作为幕上高血压性脑出血的治疗方法，需严格选择适应证。

2.2.2.3 神经内镜下血肿清除术

近年来，传统的开颅手术应用越来越少，神经内镜下血肿清除术越来越多，其原因是传统的大骨瓣开颅手术创伤大，术后并发症发生率高，脑功能恢复有限。相比传统开颅手术，神经内镜能够通过相对较小的骨窗在术中观察到脑组织深部的血肿，能够更为高效地清除相对较分散的血肿。神经内镜下血肿清除术具有手术时间短、血肿清除率高、整体创伤小、术后并发症少、缩短住院时间、促进脑功能恢复、改善患者预后的优点。

但在临床实际操作中，神经内镜手术也有一定的局限性，其中包括：神经内镜技术学习周期长，对于初学者而言，手眼分离进行手术时，容易导致操作者动作不协调，甚至出现操作错误，神经内镜操作空间和角度的限制增加了操作难度；其次，神经内镜手术操作需助手与神经内镜操作者进行默契的双人配合；神经内镜操作对术者要求较高，对于手术量不大的基层医院难以开展；对于浅表的脑出血，开颅清除血肿术更为简单快捷；对于脑疝需要去骨瓣减压的患者，神经内镜清除血肿不适用；最后，神经内镜器械使用费用相对较高。对于大脑深部的幕上高血压性脑出血，应该根据患者的具体情况严格把控适应证，对于血肿量较大但没有发生脑疝的患者，神经内镜手术能够获得比传统开颅手术更大的优势。

2.2.2.4 显微镜下小骨窗血肿清除术

越来越多的研究表明，显微镜下小骨窗血肿清除术明显优于传统大骨窗开颅手术。由于大骨窗开颅手术会对患者造成较大脑组织创伤，手术操作时间长，术中出血量较大，骨窗利用率低，术后并发症多，故临床医师逐渐采用显微镜下小骨窗开颅血肿清除术。显微镜下小骨窗血肿清除术的优点为脑组织损伤小、操作时间短、并发症少，适应范围最广。

相对于钻孔引流术和神经内镜手术等技术对患者有较为严格的选择要求，显微镜下小骨窗血肿清除术适用于绝大部分高血压性脑出血患者。对于超早期、早期脑出血和脑出血合并脑疝时间短的患者，显微镜下小骨窗血肿清除术治疗效果良好。相对于神经内镜技术，显微镜下小骨窗血肿清除术对大脑深部血肿的损伤比较大。但是，随着科学技术的不断进步和发展，显微镜技术可与传统开颅手术、神经内镜技术互相结合，取长补短。双镜联合的手术方式越来越多，即利用显微技术的放大手术视野减少浅表脑组织损伤，又联合神经内镜技术清除深部血肿，最终使患者手术效果达到最佳。

2.3 其它治疗方法

2.3.1 中医治疗

高血压性脑出血的中医治疗注重辨证施治，根据不同阶段和证型采取多种方法。在急性期，中医认为其病机多为肝阳上亢、风火上扰，常用天麻钩藤饮加减，以平肝潜阳、清热息风。若患者出现痰热内闭清窍，可配合安宫牛黄丸或醒脑静注射液以清热开窍。此外，还可通过针灸治疗，选取百会、内关等穴位，促进神经觉醒。在恢复期，中医强调益气活血、通络化瘀，可使用补阳还五汤等方剂，结合针灸、推拿、中药熏蒸等疗法，改善肢体功能，促进康复。例如，针对肢体偏瘫，可采用针刺手足阳明经穴，配合中药热敷，疏通经络。同时，中医还注重心理调护，帮助患者缓解焦虑情绪，促进身心康复。中医治疗高血压性脑出血通过多种手段综合调理，有助于改善症状、提高生活质量，并在康复过程中发挥重要作用。

2.3.2 干细胞治疗

近年来，干细胞治疗在脑出血领域的研究取得了显著进展。研究表明，脐带间充质干细胞具有自我更新和多向分化潜能，能够通过抗炎、修复组织、调节免疫等功能，减少血肿体积、缓解脑水肿和炎症反应，从而促进神经功能恢复。临床试验结果显示，自发性幕上脑出血患者干细胞治疗后1个月总体有效率显著高于对照组，且术后6个月语言、肌张力和肌力改善方面表现更佳。

此外，干细胞还可以通过抗炎、神经保护、减少脑水肿和修复血脑屏障等机制，为脑出血治疗提供了新的策略。尽管干细胞治疗在脑出血的康复中展现出巨大潜力，但其机制尚未完全明确，仍需进一步研究和临床验证。未来，随着再生医学技术的不断发展，干细胞治疗有望成为脑出血康复的重要手段。

2.3.3 基因治疗

高血压性脑出血的基因治疗是近年来的研究热点，其核心在于通过基因修饰或基因递送系统，改善脑出血的病理生理过程，促进神经功能恢复。目前，基因治疗的靶点主要包括神经保护因子、抗凋亡因子和血管生成因子等。在动物模型研究中，通过基因修饰上调超氧化物歧化酶1、肝细胞生长因子和胶质细胞源性神经营养因子等基因的表达，能够显著提高细胞对氧化应激的耐受性，减少细胞凋亡，促进神经功能恢复。

此外，基因治疗还可以通过调节炎症反应和血管生成，减轻脑水肿和神经元损伤。在临床应用方面，基因治疗的临床试验已取得一定进展，主要集中在改善患者神经功能和降低病死率上。然而，基因治疗在脑出血中的应用仍处于早期阶段，其长期疗效和安全性仍需进一步验证。未来，随着基因递送技术的不断优化和临床研究的深入，基因治疗有望成为高血压脑出血的有效治疗手段之一。

总之，高血压性脑出血的治疗包括手术、药物、康复及新兴疗法。手术清除血肿、减轻脑压迫，药物控制血压、预防并发症，康复训练促进功能恢复。干细胞和基因治疗等新兴手段为改善预后带来希望。未来，随着微创手术技术研发的深入，有望实现人工智能机器人与神经外科医师相互结合进行显微手术操作。因此，精准医疗、多学科协作及新技术应用将推动幕上高血压性脑出血治疗进展，提高患者生活质量，是未来研究的重要方向。

来源：陈当,孟光荣,程荆,等.幕上高血压性脑出血的治疗进展[J].中国临床神经外科杂志,2025,30(08):495-499.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2025.08.011.