作者：奔走的急诊老刘

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案件回顾

2014年3月6日，患者因腹部疼痛前往医方就诊。

医方为患者进行了B超检查，超声检查报告单的检查结论为：胆囊结石并萎缩性胆囊炎可能性大。门诊诊断为：胆囊结石伴胆囊炎。

2014年3月10日，患者入住医方接受住院治疗，并完善了腹部CT和实验室检查，入院诊断为胆囊结石伴胆囊炎。

医方于2014年3月12日对患者实施了手术，病案记载：患者入院后积极完善相关检查，行剖腹探查术，术中未见胆囊，遂向家属交代术中情况并签字，术后给予预防感染、补液对症治疗。

患者住院11天后，于2014年3月21日出院，出院诊断为：1.先天性胆囊缺如；2.异位胆囊。出院医嘱：建议转上级医院继续治疗。

患者于2014年3月24日转至某医科大学总医院复诊，总医院行彩超检查，彩超显示：胆囊窝区未见胆囊显示。

患者认为医方的行为属于误诊，医院对患者责任心不强，未进行充分有效的术前检查，将患者的先天性胆囊缺如误诊为胆囊结石，并进行了开腹手术，其行为已构成医疗事故。

患者多次与医方就赔偿事宜进行协商，双方未能达成一致意见。随后，患者诉至法院，请求依法判令医方赔偿医疗费10008元、住院伙食补助费440元、营养费3600元、护理费6060元、误工费21410元、精神损害抚慰金10000元，共计51518元，并要求医方承担诉讼费及因诉讼产生的费用。

法院委托司法鉴定所对本案进行鉴定，鉴定意见书的鉴定意见为：1.医方在患者先天性胆囊缺如的诊疗过程中存在过错，导致了不必要的开腹手术结果；2.患者胆囊缺如，被诊断为胆囊炎、胆结石，并行剖腹探查术，建议参与度为80%。

最终，法院采纳了鉴定意见，判决医方承担80%的赔偿责任，赔偿患者各项损失共计29763.51元，案件受理费488.03元由医方负担。

错误诊断

对于医生而言，诊断如同航海中的罗盘，罗盘失准，航船便会迷失方向，甚至触礁沉没。而诊断错误，则会导致医生进行错误治疗，甚至引发严重后果。

本案之所以发生错误手术的后果，其原因在于诊断错误，而根源在于辅助检查结果的偏差和临床医生对诊断标准的忽视。

尽管从医学角度看，胆囊缺如是极为罕见的先天性畸形，发生率约为万分之0.5，临床极易漏诊或误诊。但是，在经过腹部超声检查和腹部CT检查后，仍然能够错误诊断为胆囊结石和胆囊炎，这一结果确实令人匪夷所思。

多次发作的慢性胆囊炎可导致胆囊萎缩、纤维化，在超声上难以显示，检查结果上可能表述为“胆囊区未探及正常胆囊回声/信号”，所以医生错误地将结论归因于病理性萎缩，而非先天性缺如。肠气干扰可能导致超声无法清晰显示胆囊，被误报为“胆囊显示不清”，结合症状则更倾向于诊断为胆囊疾病。

本案中，超声结论为胆囊结石并萎缩性胆囊炎可能性大，这应是未看到胆囊影像而认为是萎缩导致的，但胆囊结石是如何判定的呢？并且CT检查相对于超声检查会有更清晰的断层扫描影像，为何仍未纠正错误诊断呢？

医生面对“可能性大”的辅助检查结果，毫无怀疑地就进行了诊断并拟定了手术方案，显然是过度盲目自信，未结合临床实际，临床思维似乎局限于常见病，未能将罕见病纳入考量范围。

诊断标准

诊断的正确性是所有医疗行为的基石，而“满足诊断标准”是确保这块基石稳固的唯一途径。

对于胆囊结石和胆囊炎的诊断，除了临床症状与体征外，影像学检查才是金标准。超声检查准确率高达95%以上，可以看到增大或萎缩的胆囊、增厚毛糙的胆囊壁、胆囊腔内强回声光团（结石）；CT扫描可以发现钙化明显的结石，但对胆固醇性结石可能不敏感，可以发现胆囊壁增厚或其他异常、胆囊增大、胆囊萎缩、胆囊穿孔、周围渗出或积液等。

磁共振胰胆管成像能清晰地显示胆囊和胆管系统，在B超结果不明确、仅以“可能”结论时，下一步的合理步骤应是进行磁共振胆胰管成像（MRCP）等更精确的检查。

司法鉴定意见一针见血地指出：医方存在过错，且该过错与不必要的开腹手术有直接因果关系，建议参与度为80%。这一数字意味着，法律并非要求医生是全知全能的“神”，但要求医生必须尽到与当前医疗水平相符的、审慎的诊疗义务。

法院的判决并非因为医生未能诊断出罕见病，而是因为在诊疗过程中未能遵循规范的医疗路径。MRCP能清晰显示胆道树的整体结构，是诊断胆囊缺如的“金标准”之一，跳过这一步骤直接手术，是注意义务的缺失。

过去有人提出观点，认为医生首诊患者的诊断正确率在30%以上即算是优秀的医生，以此来说明误诊风险之大。但是，经过完善检查、病情观察，最终修正诊断后，误诊率会大大降低。

很多时候，疾病并不难诊断，而是医生的主观第一印象限制了进一步思考，常规鉴别诊断、术前讨论都沦为一种必须的形式和病历上的套话。

有时候，这种看似低级的错误在真实世界中仍时有发生。当医生打开腹腔找不到器官时，在大脑一片空白之后，一定会明白一些事情，后悔草率实施手术，然后想着如何向家属交代。

对于涉事医生而言，在之后的执业生涯中，他必定会在明确诊断后实施治疗方案，希望这个案例也能警醒其他医生。

“过度检查”

笔者曾见过一个案例，患者长了一个良性肿瘤，医生在进行超声诊断后即实施手术。

打开后发现肿瘤旁边都是血管、神经，还有组织黏连，解剖结构复杂，根本无法按照术前计划切除肿瘤。于是，最终结果是肿瘤未切干净，神经毁损，组织破坏。

在诉讼过程中，鉴定专家直接质问医方为何不完善检查，将肿瘤位置、血供情况、神经分布、临近器官等情况检查清楚，为何不在谨慎评估后与家属沟通，再选择手术方式，并充分告知风险、获得知情同意。

结论可想而知，作为择期手术，超出预期的糟糕预后必然导致定责赔偿。如果前期诊断错误，那么责任通常会提升至主要责任，甚至可能是全部责任。

每当提到完善相关检查，很多医生就认为可能涉及“过度检查”，容易引发医患纠纷，还可能导致医保检查扣款。但是，到了诉讼阶段，检查似乎没有过度，只有不足，而检查的不足会被直接判定为未尽到诊疗义务和高度谨慎的注意义务。

为了保证诊疗安全，避免医疗纠纷，建议医生们在管理患者时多用心、多思考、多沟通，治疗不要过度激进。

如今的临床，医保控费更加严峻。没有咳嗽、咳痰等症状的患者行胸片检查，会被认为没有适应证；没有尿频、尿痛、尿急、血尿等症状的患者进行尿常规检查，也会被拒付费用。在夹缝中尽量平衡，但原则仍旧是“生命至上”。

医学是一门在不确定性中寻找确定性的科学，我们必须承认认知的局限，对未知保持谦卑，应致力于从错误中分析系统原因，优化流程，避免重蹈覆辙。

与患方良好的沟通不仅能建立信任，在发生不良事件时，也是保护医患双方最重要的缓冲带。唯有如此，我们才能最大限度地减少此类“无心之失”，真正肩负起“健康所系，性命相托”的神圣职责。

栏目顾问律师：

梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。

本文事件来自于：中国裁判文书网