作者：刘多，姚书忠，中山大学附属第一医院妇科

子宫腺肌病作为一种常见的妇科疾病，不仅在育龄妇女中有较高的发病率，而且对患者的身体健康和生活质量产生较大影响。其中，由子宫腺肌病引发的缺铁性贫血问题，更是临床上需要重点关注的问题。子宫腺肌病患者常合并有异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB），如经量增多、月经持续时间延长、月经周期紊乱等。这些出血症状不仅会导致患者身体上的不适，而且因长期失血而引发缺铁性贫血。事实上，月经期大出血（heavy menstrual bleeding，HMB）已被视为导致缺铁和相关贫血的主要原因之一［1］。这种贫血状态会进一步削弱患者的体质，加重其疲劳、无力等症状，甚至影响到患者的日常生活和工作能力。

子宫腺肌病患者缺铁性贫血的治疗是一个复杂且重要的临床课题。通过深入了解该病的发病机制和临床表现，结合最新的研究进展和临床实践，我们希望为这些患者提供更加有效和个体化的治疗方案，从而改善其生活质量并促进康复。同时，通过加强患者教育和健康指导，提高患者对疾病的认知和自我管理能力，也是降低该病发病率和减轻其危害的重要途径。

1  子宫腺肌病合并缺铁性贫血概述

1.1    子宫腺肌病概述  子宫腺肌病是子宫内膜（包括腺体和间质）侵入子宫肌层生长而导致的病变。这种病变造成子宫肌层内出现异位内膜组织，进而引发一系列临床症状。子宫腺肌病好发于生育年龄妇女，尤其是30~50岁的育龄期女性，该病的发病率估计在7%~23%之间［2］。子宫腺肌病的临床表现多样，最常见的症状包括继发性痛经、月经过多和不孕。痛经是子宫腺肌病患者的常见主诉，疼痛程度可进行性加重；此外，月经过多的问题也较为常见，严重时会导致中到重度贫血。据统计，约90.8%的子宫腺肌病患者伴随以上1种或多种症状，不仅对患者的身体健康造成威胁，而且还对其心理健康产生严重影响［3］。

1.2  子宫腺肌病患者发生月经过多和缺铁性贫血的原因和机制

1.2.1  月经过多发生率  子宫腺肌病引发的月经失调是AUB中的重要病因类型。约40%~60%的子宫腺肌病患者存在月经过多的问题［4］。月经过多导致患者生活质量下降，还可能引发一系列并发症，其中最严重的是缺铁性贫血。

1.2.2  月经过多原因  子宫腺肌病患者月经过多的原因复杂多样，主要包括以下几个方面。

1.2.2.1  子宫体积增大  子宫腺肌病导致子宫体积增大，进而使得子宫腔内膜面积增加，为出血提供了更多的面积［4］。此外，异位的子宫内膜组织在子宫肌层内不断增生，在月经期间，这些异位的内膜组织也会像正常的子宫内膜一样脱落出血，进一步加重月经过多。

1.2.2.2  子宫内膜内层血管化增加  子宫腺肌病患者的子宫内膜内层血管化程度增加，与子宫肌层浸润程度直接相关。这使得子宫内膜在月经期间更容易出血［4］。

1.2.2.3  子宫肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩  子宫腺肌病病灶在子宫肌壁间形成，影响子宫肌纤维的正常收缩功能。子宫收缩乏力导致月经期间出血不易止血，从而加重出血症状［3-4］。

1.2.3  月经过多导致缺铁性贫血  月经过多是导致子宫腺肌病患者缺铁性贫血的主要原因，90%月经过多患者存在铁缺乏［5］。失血与铁流失量直接相关。1 mL失血量相当于0.5 mg铁流失。健康女性正常月经期间失血量为30~40 mL，铁流失量相当于15~20 mg。然而，在子宫腺肌病患者中，由于月经过多，失血量往往超过80 mL，铁流失量是健康女性月经期间铁流失量的5~6倍，约为40~100 mg。长期大量的铁流失导致患者体内铁储备不足，最终引发缺铁性贫血，导致患者出现疲劳、无力、头晕等症状，严重影响患者的日常生活和工作能力。

2  子宫腺肌病合并缺铁性贫血的治疗方案

2.1  治疗目标  包括改善贫血和控制出血。子宫腺肌病是慢性疾病，因此长期治疗是必要的。对于合并缺铁性贫血的患者，积极补充铁剂以纠正贫血状态，同时可服用维生素C可提高铁的吸收率［3］。缺铁性贫血的主因是月经过多，单纯补充铁剂往往无法抵消铁的丢失量。因此，还应结合止血治疗，包括药物与手术方式。

2.2  止血药物

2.2.1  促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）  GnRH-a常作为大子宫或合并贫血患者的术前预处理及术后巩固治疗。通过抑制垂体分泌促性腺激素，降低雌激素水平，起效快，短期可明显减少月经量，远期还可缩小子宫体积、减少血供，降低手术的难度和风险。同时，GnRH-a还能缓解痛经症状，改善贫血状态。然而，使用GnRH-a纠正贫血的时间较长，通常需要3个月。因此，在术前预处理时，应充分考虑患者的贫血程度和手术计划，合理安排使用时间。副反应主要为低雌状态引起的围绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲降低、失眠及抑郁等，长期应用则有骨质丢失的可能。副反应的治疗包括联合调节、反向添加治疗。

2.2.2  左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）  LNG-IUS适用于小子宫合并贫血、暂无生育要求的患者。LNG-IUS通过局部释放孕激素，抑制子宫内膜增生，减少月经量。同时，它还能缓解痛经症状，改善贫血状态。LNG‑IUS具有使用方便、副反应小等优点，部分患者可能出现不规则少量阴道流血，需注意定期随访和更换。

2.2.3  口服孕激素类药物  对于无明显贫血或轻度贫血的患者，可以考虑使用口服孕激素类药物进行治疗。其中，地诺孕素是一种新型合成孕激素，通过负反馈作用中度抑制促性腺激素的分泌，造成低雌激素的内分泌环境；抑制子宫内膜增生，抑制子宫内膜中的炎症反应和抑制内膜血管生成。然而，合并月经过多的患者直接服用地诺孕素可能短期内出血量无法减少甚至出血增加，进一步加重贫血的可能，因此建议联合短期GnRH-a 治疗后续贯使用。口服孕激素类药物的副反应包括恶心、呕吐、乳房胀痛等，且停药后症状容易复发。因此，在使用时应充分考虑患者的具体情况和耐受性。

2.2.4  口服避孕药（COC）  COC适用于年轻且病情并不严重的患者。通过抑制排卵和子宫内膜增生，减少月经量。同时，COC还能缓解痛经症状，改善贫血状态。然而，COC的使用需要患者具有良好的依从性，且长期使用可能存在一定的副反应风险，尤其40岁以上或有高危因素（如糖尿病、高血压、血栓史及吸烟）的患者，要警惕血栓栓塞的风险。

2.3  手术治疗  对于药物治疗无效或病情严重的子宫腺肌病患者，手术治疗是必要的选择。在选择手术方式时，应综合考虑患者的年龄、生育需求、症状、病变范围和程度、既往治疗史以及患者治疗意愿等因素。

2.3.1  手术方式选择  手术方式多种多样，包括子宫切除术、子宫腺肌病病灶切除术和子宫内膜切除术等。

2.3.1.1  子宫切除术  适用于无生育需求、病变广泛的患者，可以从根本上解决子宫腺肌病引发的问题，但患者会失去生育能力。

2.3.1.2  子宫腺肌病病灶切除术  适用于有生育需求的患者，包括局灶性子宫腺肌病的子宫腺肌瘤切除术与弥漫性子宫腺肌病病灶切除术，通过切除病变组织来缓解症状以及减少月经量，同时保留子宫和生育能力。

2.3.1.3  子宫内膜消融或切除术  是一种相对保守的手术方法，适用于病变程度较轻，症状以月经过多为主且无再生育要求的患者，通过去除子宫内膜，减少月经量，但若患者合并严重痛经症状，单纯去除子宫内膜对痛经疼痛改善效果不佳。

2.3.2  术前贫血管理  考虑到术中大量失血的可能性，中到重度贫血患者需在术前纠正，包括术前抑制月经和补充铁剂，必要时输血治疗，以降低手术风险，且有利于术后患者恢复［6］。

2.3.2.1  GnRH-a预处理  对于子宫腺肌病引发的贫血，术前可短期使用GnRH-a，减少月经量能够纠正贫血，还可缩小子宫体积，减少血供，降低手术的难度和风险，减少术中失血量［7］。研究显示，对于子宫体积≥孕12周合并中、重度贫血的子宫腺肌病患者，行全子宫切除术前使用GnRH-a预处理3个疗程后再手术，可有效改善患者痛经症状、改善贫血状态、缩小子宫体积［8］。然而，使用GnRH-a纠正贫血的时间较长，一般建议3个月。因此，在术前预处理时，应充分考虑患者的手术计划和贫血程度，合理安排使用时间。

2.3.2.2  静脉铁剂治疗  对于不能耐受口服铁剂（如硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物等）或口服铁剂效果欠佳的患者，即连续口服铁剂两周血红蛋白（Hb）上升少于10 g/L，静脉铁剂是有效的替代治疗［9］。亚洲《妇产科缺铁性贫血管理的专家共识（2023版）》［10］推荐：如果妇科手术是在缺铁性贫血诊断后6周内进行，应在不迟于预定手术前3~4周内给予一个疗程静脉铁剂。静脉铁剂可以迅速提高网织红细胞计数和Hb水平，减少输血需求，提升出院后4周的Hb水平，补充铁储备，减少住院时间。目前临床可用的静脉铁剂包括蔗糖铁、低分子量右旋糖酐铁、异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁。在选择静脉铁剂时，应考虑药物的疗效、安全性和患者的耐受性。第三代静脉铁剂包括：异麦芽糖酐铁和羧基麦芽糖铁，羧基麦芽糖铁一次可输注的最大剂量为1000mg，但容易引发低磷血症。异麦芽糖酐铁具有一次可输注＞1000 mg、快速提升Hb水平、更少不稳定铁释放、更低严重输液反应等优点，是术前贫血管理的理想选择。

2.3.3  术后贫血管理  若患者术后贫血严重，或贫血持续存在，且Hb无回升趋势，应对患者进行积极治疗［11-12］。建议采用静脉铁剂治疗，以迅速纠正贫血状态，促进患者康复。同时，应注意监测患者的血常规和铁代谢指标，以评估治疗效果和调整治疗方案。此外，子宫腺肌病患者术后可应用GnRH-a，在等待子宫切口愈合期间抑制残余病灶生长，还可降低疼痛复发率。

3  总结与展望

子宫腺肌病是一种常见的妇科疾病，对育龄期女性的身心健康造成严重威胁。月经过多和缺铁性贫血是子宫腺肌病常见的临床表现。通过深入了解子宫腺肌病导致月经过多和缺铁性贫血的原因和机制，我们可以为患者提供更加精准和有效的治疗方案。药物治疗和手术治疗是子宫腺肌病的主要治疗方法。在药物治疗方面，GnRH-a、LNG-IUS、口服孕激素类药物和COC等具有不同的适应证和疗效特点，应根据患者的具体情况和耐受性进行选择。在手术治疗方面，术前和术后的贫血管理是确保手术安全和患者康复的重要环节。静脉铁剂和GnRH-a等药物在术前贫血管理和术后恢复中均发挥重要作用。未来，随着对子宫腺肌病发病机制的深入研究和新药物的研发，我们将为患者提供更加全面和个性化的治疗方案，进一步提高治疗效果和生活质量。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献说明  刘多：文献与资料收集、翻译资料、撰写初稿；姚书忠：指导写作、终稿审校

参考文献略

来源：刘多，姚书忠.子宫腺肌病患者缺铁性贫血治疗现状与展望［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(10)：983-986.