急性髓系白血病（AML）是一种侵袭性血液系统恶性肿瘤，患者预后普遍较差，其中，伴FMS样酪氨酸激酶3（FLT3）突变的AML患者预后更是不容乐观。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是目前可能实现长期生存乃至治愈的重要手段。而随着FLT3抑制剂等新型靶向药物的广泛应用，AML的危险度分层及治疗路径随之发生变化。

在此背景下，医脉通特邀北京大学人民医院江倩教授分享如何基于基因突变状态、治疗反应及可检测残留病（MRD）水平制定治疗决策、优化治疗时机及方案，以期为临床实践提供指导！

江倩教授：

allo-HSCT是中高危AML患者的重要治疗选择；对于低危AML患者，若药物治疗疗效欠佳，如疾病缓解深度不足、MRD持续处于较高水平或由阴性转为阳性，也应考虑移植¹。移植结局受多种因素影响，包括疾病危险分层、患者移植前的体能状态、MRD水平及供受者人类白细胞抗原（HLA）相合度等，其中MRD水平尤为关键。若患者体能状况良好、脏器功能正常且供者匹配理想，则更应力争在移植前实现深度缓解，尽可能降低MRD水平。

尽管移植较化疗能降低复发风险，但移植前MRD水平较高者仍面临术后较高的复发威胁。因此，临床实践中应尽可能清除MRD，力求达到最佳缓解状态后再行移植。然而，决策需兼顾个体化差异：如骨髓增生异常综合征（MDS）伴原始细胞增多的患者，可在一定原始细胞比例下接受移植²；部分由MDS转化为AML的患者，即使未能达到完全缓解（CR），在权衡风险后也可实施移植。

总体而言，移植前MRD水平越低，患者的缓解深度越深，移植后相关并发症及复发风险越小，但最终治疗决策需结合患者具体病情动态调整。

江倩教授：

FLT3-内部串联重复（ITD）突变在AML中占比较高，约为30%³，且可与预后相对较好的亚型共存，如核心结合因子（CBF）-AML及NPM1突变型AML等^4,5。而当上述预后较好的AML亚型合并FLT3-ITD突变时，患者的预后风险通常会升高。例如，在CBF-AML中，无论合并FLT3-ITD或酪氨酸激酶结构域（TKD）突变，均被证实为影响预后的因素之一⁴。同样，伴有FLT3-ITD的CEBPA-bZIP突变患者虽仍归类于预后良好组，但相较于单纯CEBPA-bZIP突变者，其生存结局相对较差⁶；NPM1突变型AML亦因合并FLT3-ITD而从预后良好组调整为中等风险组⁵。总体而言，FLT3突变（尤其是ITD）的存在对疾病风险分层具有明确影响，针对此类患者的治疗，FLT3抑制剂已成为关键策略。在缺乏靶向药物的时期，FLT3阳性（尤其是ITD阳性）患者多被归类为高危群体，随着FLT3抑制剂如吉瑞替尼的应用，患者疾病控制水平、缓解率及缓解深度均有所改善，整体治疗结局也随之优化。

尽管部分特定突变的患者对治疗反应仍有限，但FLT3抑制剂的应用仍改变了AML的疾病风险分层。《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2023年版）》推荐高等位基因比FLT3-ITD突变患者进行移植¹。然而随着靶向药物的介入，临床数据提示，在有效清除MRD的前提下，移植与非移植患者的生存结局未显示出统计学差异（P=0.15）⁸。本中心的回顾性研究显示⁸，对于伴NPM1及FLT3-ITD突变的中危患者，经吉瑞替尼等FLT3抑制剂早期联合治疗后达MRD阴性的患者，未观察到接受allo-HSCT的必要性；而MRD持续阳性者仍需行移植干预。

综上所述，FLT3抑制剂的应用对AML的治疗策略产生了深远影响。尽管当前指南结合患者对化疗的耐受性、遗传学预后危险度及MRD状态进行分层，以推荐治疗策略¹，但随着更多证据的积累，未来有望向“根据MRD动态评估结果制定个体化治疗策略”的方向转变。

江倩教授：

对于伴FLT3-ITD突变的AML患者，初诊时应根据患者的身体状况制定治疗方案：体能良好的患者采用标准化疗联合FLT3抑制剂，体能受限的患者则采用低强度化疗联合靶向药物。临床实践已证实，吉瑞替尼等FLT3抑制剂改变了伴FLT3突变AML患者的预后，提高了患者的缓解率和总生存。

对于具备移植条件的患者，建议以MRD水平为导向制定后续治疗方案：MRD持续阴性且无法或拒绝移植的患者，需长期维持FLT3抑制剂治疗；接受allo-HSCT的患者，移植后持续应用FLT3抑制剂可降低复发风险。临床经验表明，未接受移植的患者在停药后（如因骨髓抑制、感染等因素中断治疗），短期内即可能出现MRD复现，需重启靶向治疗。这提示此类患者不宜长期中断FLT3抑制剂治疗。

综上所述，只要存在FLT3-ITD突变，无论是否接受移植，持续应用FLT3抑制剂均是控制疾病进展、改善预后的关键策略。