SCS 操作技术

SCS 的疗效高度依赖于电极的精准放置，刺激靶点的选择需根据疼痛部位、神经解剖及刺激覆盖范围综合决定。

SCS 的靶点可以选择背柱 (dorsal column, DC)、背根入髓区 (dorsal root entry zone, DREZ)、背根 (dorsal root, DR)、背根神经节 (dorsal root ganglion, DRG)。

应根据皮节分布选择对应脊髓节段，刺激 DC时，上肢疼痛电极通常置于 C3~C7 节段；躯干疼痛电极通常置于疼痛皮节区上 2～3 个节段；下肢疼痛电极通常置于 T8~T12 节段；会阴区疼痛电极通常置于 T11~L2 节段。刺激 DREZ 时，电极位置常低于DC 刺激 1～2 个节段。在 X 线正位片上，DC 电极应尽量靠近中线，DR 电极位于椎弓根内侧缘连线，而 DREZ 电极位于两者之间。术中进行测试，最终应根据病人覆盖范围调整电极位置。

在 C 臂机正位 X 线透视下，定位目标椎间隙，以低于目标椎间隙 1～2 个椎体水平的椎弓根内侧皮肤投影点为穿刺点。从穿刺点到目标椎间隙方向，进行充分的局部浸润麻醉。在 X 线引导下，使用带有针芯 Tuohy 穿刺针朝向目标椎间隙中线进针，与皮肤成角约 30～45 度（头倾角），逐层突破皮肤、皮下组织、肌筋膜、棘旁肌肉，滑过目标间隙下位椎板上缘进入黄韧带，移除针芯，连接含生理盐水或少量空气的注射器，缓慢进针，当针尖穿透黄韧带进入硬膜外隙时，会感到阻力突然消失，注射器内液体可被轻松注入而无阻力，这是确认进入硬膜外间隙的核心标志。

在正位 X 线引导下，轻柔地将 SCS 柱状电极通过Tuohy针的管腔送入硬膜外间隙直至靶点节段，遇阻力时不可强行推进，应回撤电极少许，轻轻旋转电极，或调整 Tuohy 针角度。电极到达靶点节段后行侧位透视，确定电极位于硬膜外后间隙。连接临时刺激器，测量电阻无异常后，根据术中测试调整电极位置。电极位置调整满意后，在穿刺针部位切开皮肤和皮下组织，使用配套的锚定装置将电极固定于肌筋膜。将延长导线经皮下隧道穿出，注意穿出位置远离电极植入位置以尽可能降低围手术期感染风险。缝合切口前应再次测量电阻，并用生理盐水冲洗切口。

外科电极植入手术的麻醉选择方面，清醒镇静联合术中唤醒测试与全身麻醉联合术中电生理监测两种策略均有报道。清醒镇静的优势在于可保留病人的术中反馈能力，这种“实时反馈”可以提高电极植入位置的准确性，但部分病人在清醒镇静的状态下难以耐受手术刺激。对于肢体疼痛的病人，在全身麻醉下，通过术中电生理监测（包括体感诱发电位、运动诱发电位、肌电图等）和/或刺激诱发的肌群反应，也可精确定位外科电极的植入位置，从而保证刺激靶区的准确覆盖，适合合并焦虑情绪、无法配合术中测试的特殊人群。

病人取俯卧位，C 臂机定位电极植入的脊髓节段，采用后正中直切口，以电极进入硬膜外处为中心作直切口。依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，剥离椎旁肌肉，暴露棘突和椎板，咬除部分棘突、棘间韧带、椎板和黄韧带，显露约 1 cm 长度的硬膜囊。电极通常从脊髓尾端至头端放置，在特殊情况下也可采用倒插技术，即电极从脊髓头端向尾端插入。利用剥离子建立通道后，轻柔插入外科电极。根据术中测试调整电极位置，电极位置调整满意后，将电极固定于棘突或肌筋膜。延长导线经皮下隧道穿出连接临时刺激器。缝合切口前应再次测量电阻，并用生理盐水冲洗切口，切口应分层缝合并避免死腔形成。

脉冲发生器 (implantable pulse generator, IPG) 可以埋植于病人的一侧下腹部、臀部髂后上棘下方、胸壁锁骨下方或腋下等部位的皮下，需要根据病人的具体情况来确定合适的植入部位，既要选择与电极植入位置相近，又要尽量避免影响将来可能的诊疗操作，还要注意不能给病人带来严重的不适。一般在全身麻醉或局部麻醉下进行，根据 IPG植入的部位不同，选择合适的体位。去除测试临时延长导线。取皮肤直切口，常规术野皮肤消毒，铺无菌巾单。逐层切开皮肤、皮下，钝性分离形成皮下囊袋备用。用隧道器打通皮下隧道，将刺激电极尾端引至皮下囊袋内，若电极导线长度不足，可连接延长导线。将电极导线与 IPG 稳妥连接，测试阻抗，如果阻抗不正常，应重新连接或进行调整。用粗丝线穿过 IPG 的固定孔并打结，将 IPG 植入皮下囊袋内，用缝针将粗丝线与肌筋膜缝合固定。电极导线应分别在背部和 IPG 下方预留“应力释放圈”，以减少电极移位的风险。用生理盐水冲洗切口，分层严密缝合切口皮下、皮肤。

由于 SCS 是一种侵入性脊柱微创手术，植入设备较昂贵，如果疗效不佳，不仅增加病人的经济负担，也是医疗资源的浪费，因此，SCS 在永久植入前需要对病人充分评估并进行一期测试（即“体验性治疗”）。传统 SCS 的一期测试包括在硬膜外放置穿刺或外科电极，通过临时延长导线连接到外部的 IPG，发生器发送的电脉冲产生麻酥感来覆盖疼痛区域。测试通常持续数天，以评估疗效，大多数研究将“疼痛缓解≥50%”作为测试成功的标准。

早期经一期测试后进一步行 SCS 永久植入的病人比例较低，2009 年的数据为42.5%，随着SCS 设备的更新及医师操作技术的进步，2021 年已超过 80%。此比例的显著增加说明仅有少数病人完成一期测试后拒绝不接受永久性装置植入。

然而，对于一期测试的重要性目前存在不同观点。一期测试最大的优点是病人在永久植入前可有一段时间的 SCS 治疗体验，可感受该疗法的疗效，即对疼痛的缓解效果，同时也能为将来永久植入时设备及刺激模式的选择提供参考。缺点是侵入性治疗，增加了神经、血管及脊髓损伤和感染的风险，也增加了病人的就诊时间与费用。另外，伤口疼痛也可能影响到测试疗效的评判。

迄今为止，尚无充分证据证明 SCS 测试能确保永久植入病人疗效良好，也无明确针对 SCS 测试的推荐意见。根据目前文献证据，认为 SCS 测试应根据病人的具体情况进行考虑。利用数字工具或机器学习算法对病人进行多维度的特征分析评估，能精确地识别 SCS 的最佳候选者。最近一项欧洲专家共识制定了一个可以评估病人健康特征的电子工具软件e-health tool，该工具可帮助临床医师识别或确认适合接受 SCS 治疗的病人。

SCS 一期测试的评估与测试的正确操作同样重要，测试治疗的评估应考虑以下 4 个指标：

①治疗效果：SCS 测试病人的疗效应进行多维度评估，首先是主观指标的评估，疼痛缓解的评估要使用能经得起验证的评估工具，疼痛缓解≥50% 通常被认为是成功的。有些病人疼痛改善<50%，但其功能有实质性改善 (≥50%)，如睡眠质量、行走等生活质量，以及持续阿片类药物使用的实质性减少也可被视为成功。

②感觉异常覆盖范围：对于传统的 SCS 治疗，测试时麻酥感尽量覆盖≥80% 疼痛区域。

③电刺激感觉的耐受性或接受度评估：耐受性是指电刺激治疗引起的感觉异常是否令人愉悦或可耐受，通常在测试期间或测试结束时评估。

④对长期 SCS 治疗的总体理解和合理预期：病人对 SCS技术的理解程度，以及对治疗的合理预期均需要评估，才能达到更高的满意度。如有的病人出于其他原因而不喜欢此治疗：身体变化/留疤、需要调整生活方式、将 SCS 设备视为异物、体内有电流的负面联想等。最后，还应考虑费用报销问题及病人的经济承受能力等。

推荐意见 15：推荐在 SCS 永久植入前采用一期测试进行评估（证据级别：B；推荐强度：强）。

来源：国家疼痛专业医疗质量控制中心  中华医学会疼痛学分会  中国医师协会疼痛科医师分会.脊髓电刺激治疗神经病理性疼痛中国指南（2025版）[J].中国疼痛医学杂志,2025,31(11):801~815