病例解“泌” | 免疫检查点抑制剂相关甲状腺毒症2例
作者：文思
医生 广东省第二中医院内分泌科
免疫检查点抑制剂是一种革命性的癌症免疫疗法，通过阻断PD-1/PD-L1、CTLA-4等抑制性信号，重新激活患者自身的T细胞来攻击肿瘤。然而，这种免疫系统的过度激活也可能攻击正常组织，导致一系列副作用。甲状腺是其中最常受到攻击的内分泌器官之一。免疫检查点抑制剂相关的甲状腺功能障碍是最常见的内分泌免疫相关不良反应（irAE）。
病例1
患者男，65岁。
外院确诊鼻咽癌，于9月17日行手术治疗。
9月28日查甲状腺功能提示亚临床甲减：TSH 4.520 uIU/ml，FT3、FT4、TPOAb、Tg均在正常参考范围内；皮质醇、ACTH分泌正常。
10月6日行免疫检查点抑制剂（信迪利单抗）治疗。
11月5日复查甲状腺功能提示甲状腺毒症：TSH 0.012uIu/mL、FT3＞50 pmol/L、FT4＞100pmol/L；TPOAb 28.30 U/mL、Tg 1271 ng/mL；皮质醇、ACTH分泌正常。未予药物治疗。
11月11日就诊我院。症见：神清，疲倦，纳差，心悸乏力，双手震颤不明显，无怕热汗多，无突眼，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。
查体：体温：36.2℃ 脉搏：100次/分 呼吸：20次/分 血压：135/75mmHg。身高165cm，体重62kg，BMI 22.77 kg/㎡。无突眼，眼球无震颤，眼球活动正常，双眼闭合可，无球后疼痛，眼球活动时无疼痛，vonGraefe征（-），Stellwag征（-），Joffror征（-），Mobius征（-）。无视野缺损。双上肢震颤不明显。双侧甲状腺Ⅰ°肿大，无压痛。无胫前水肿。
辅助检查：
甲状腺功能及抗体：TSH 0.006 μIU/mL、FT3 40.53 pmol/L、FT4>100.0 pmol/L、TPOAb 51.02 IU/mL、TgAB 232 IU/mL、TRAb 20.6 IU/L。
昼夜皮质醇节律：皮质醇 (24:00) 2.13 ng/L、促肾上腺皮质激素(24:00) 16.95 pg/mL；皮质醇(08:00) 143 ng/L、促肾上腺皮质激素(08:00) 49.74 pg/mL；皮质醇 (16:00) 96.8 ng/L、促肾上腺皮质激素(16:00) 32.08 pg/mL。
性激素:促黄体生成素 22.29 mIU/mL,促卵泡刺激素 18.86 mIU/mL,睾酮 11.45 ng/mL,泌乳素 280.9 μIU/mL。糖尿病自身抗体三项 阴性。
维生素D及PTH：总25-羟基维生素D 41.05 ng/mL。甲状旁腺素 4.00 pmol/L。
心电正常。
甲状腺彩超：甲状腺双侧叶增大并弥漫性声像图改变、血流稍丰富，甲状腺右侧叶结节（C-TIRADS 4A类），甲状腺峡部结节（C-TIRADS 3类）。
垂体增强MR：垂体前叶后部结节，考虑垂体微腺瘤合并小囊变。
诊断：
1.免疫检查点抑制剂相关Graves病
2.垂体微腺瘤：促性腺激素瘤？
3.鼻咽癌术后
11月17日复查甲功三项：TSH 0.006 μIU/mL、FT3 13.99 pmol/L、FT4 63.56 pmol/L。
甲状腺功能及抗体变化表（10月6日行PD-1抑制剂治疗，11.11开始抗甲状腺治疗）
时间 | 09.28 | 11.05 | 11.11 | 11.17 | 参考范围 |
TSH | 4.520 | 0.012 | 0.006 | 0.006 | 0.27-4.20 |
FT3 | 4.11 | ＞50.00 | 40.53 | 13.99 | 3.10-6.8 |
FT4 | 18.90 | ＞100.0 | >100.0 | 63.5 | 12-22 |
TPOAb | ＜9.0 | 28.30 | 51.02 | - | 0-34.00 |
TRAb | - | - | 20.6 | - | 0-1.5 |
Tg | 10.50 | 1271.00 | - | - | 3.50-77 |
TgAb | - | - | 232 | - | 0-95 |
皮质醇昼夜节律
时间 | 24:00 | 08:00 | 16:00 |
皮质醇（ng/L） | 2.13 | 143 | 96.8 |
ACTH（pg/mL） | 16.95 | 49.74 | 32.08 |
性激素报告
甲状腺彩超
病例2
患者男，42岁。
发现舌癌1月余，11月2日行免疫抑制剂治疗（替雷利珠单抗）。
11月5日查甲状腺功能正常：TSH 2.95 μIU/mL、FT3 5.03 pmol/L、FT4 19.06 pmol/L。
11月12日查甲状腺功能提示甲状腺毒症：TSH 0.040 μIU/mL、FT3 13.99 pmol/L、FT4 63.56 pmol/L。
进一步查甲状腺抗体阴性，皮质醇昼夜节律、性激素均在正常参考范围内。
甲状腺彩超：甲状腺实质回声欠均匀。
诊断：免疫检查点抑制剂相关甲状腺毒症
治疗上，予以普萘洛尔片口服。
11月20日复查甲功三项正常：TSH 0.449 μIU/mL、FT3 3.92 pmol/L、FT4 14.63 pmol/L。
甲状腺功能变化表（11月2日行PD-1抑制剂治疗）
时间 | 11.05 | 11.12 | 11.20 | 参考范围 |
TSH | 2.95 | 0.040 | 0.449 | 0.27-4.20 |
FT3 | 5.03 | 13.99 | 3.92 | 3.10-6.80 |
FT4 | 19.06 | 63.56 | 14.63 | 12-22 |
TPOAb | - | 12.28 | - | 0-34.00 |
TRAb | - | 0.344 | - | 0-1.5 |
TgAb | - | 3.89 | - | 0-95 |
具体而言，免疫检查点抑制剂相关不良反应中，甲状腺功能减退多于甲状腺毒症。且大部分甲状腺毒症类似于甲状腺炎，呈一过性，很快发展为甲状腺功能减退。免疫检查点抑制剂亦可导致Graves病，但极为罕见（但本病例1就是其中一例）。
免疫检查点抑制剂引起的内分泌系统免疫相关不良反应专家共识(2020)关于免疫检查点抑制剂甲状腺损伤的临床管理建议如下：
参考文献
本视频/资讯/文章的内容不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
