作者：程坤，钟幸，柯炜炜，邓钢，东南大学附属中大医院

2015 年以来，多项针对前循环大血管闭塞(large vessel occlusion，LVO)脑卒中进行机械取栓(mechanical thrombectomy，MT)治疗的随机对照试验研究相继发布，明确证实MT联合或不联合静脉溶栓在改善患者预后方面显著优于最佳药物治疗。进一步研究发现，MT对脑卒中发作>6 h患者、低Alberta 卒中项目早期CT 评分(ASPECTS)患者以及基底动脉闭塞患者同样有明确的临床获益。

随着MT技术快速发展及临床经验不断积累，急性远端中等血管闭塞(distal medium vessel occlusion，DMVO)逐渐成为急性缺血性脑卒中治疗领域研究热点。DMVO约占急性缺血性脑卒中的25%~40%，具有重要的临床意义。传统观点认为，DMVO血栓负荷较小且神经功能缺损程度较轻，静脉溶栓对其疗效优于近端闭塞。

然而研究数据表明，即使接受静脉溶栓治疗，仍有50%~67% DMVO患者无法实现血管再通，尤其是血栓负荷较大时。此外，静脉溶栓受到严格的时间窗限制和适应证要求，使得许多不符合溶栓条件的DMVO患者面临高致死致残风险。目前，急性DMVO 患者MT 治疗缺乏高质量随机对照试验研究充分证据。基于此，本文就远端中等血管定义、MT研究进展、影像学评估方法及新技术应用作一综述，以期为未来研究和临床实践提供参考。

1. 定义和分类

DMVO定义目前尚无统一标准。多数研究基于血管解剖特点(如血管直径与弯曲度)和临床功能缺陷定义DMVO，通常认为其闭塞范围包括大脑中动脉M2/M3段、大脑前动脉A2/A3段、大脑后动脉P2/P3段。然而也有研究提出更广泛的定义范围，包括大脑前动脉A2~A5段、大脑中动脉M2~M4段、大脑后动脉P2~P5段以及小脑供血动脉(如小脑下后动脉、小脑上动脉和小脑下前动脉等)。

尽管多数临床研究将大脑中动脉M2段闭塞归类为DMVO，但M2段解剖及功能差异性需要进一步关注。特别是近端或主要分支闭塞，可能导致与大脑中动脉M1段闭塞相似的临床症状。因此，对M2段分类应结合闭塞部位、血管直径及该段分支优势与否综合考量。DMVO定义差异主要反映了不同血管闭塞在临床表现和影像学特征上多样性。

明确和统一DMVO 定义，对于制订个体化治疗策略和准确评估患者预后具有重要意义。从发病机制看，DMVO可分为原发性和继发性两类。原发性DMVO发病机制类似于LVO，常见病因包括颅内动脉粥样硬化、心源性栓塞、动脉夹层等。继发性DMVO是由LVO 后血栓溶解或碎裂导致的远端栓塞，可发生自发性栓塞，也可能是医源性(静脉溶栓或血管内治疗后)所致。DMVO发病机制不同在病程、治疗反应和预后上存在显著差异，因此深入研究其机制有助于优化治疗方案。

2. MT

2.1 直接取栓

DMVO患者MT治疗是否优于最佳药物治疗，目前尚无定论。现有研究主要聚焦在大脑中动脉M2段闭塞治疗效果。Sarraj等研究报道522例发病8 h内大脑中动脉M2段闭塞患者，其中288例接受MT治疗，234例药物治疗，结果显示尽管药物治疗组静脉溶栓率更高(74.4%比59.7%，P<0.001)，但MT组患者90 d良好预后(mRS评分≤2分)比例显著高于药物治疗组(62.8%比35.4%，P<0.001)，校正基线因素后MT组达到90 d良好预后比例是药物治疗组的3倍(OR=3.2，95%CI=2.0~5.2，P<0.001)；两组症状性颅内出血发生率比较差异无统计学意义(5.6%比2.1%，P=0.10)。Menon等Meta分析130例大脑中动脉M2段闭塞患者，结果显示MT治疗组与药物治疗组相比，90 d良好预后比例更高(58%比40%，P=0.03)，症状性颅内出血发生率显著更低(0比7.9%)。

我国一项多中心队列研究对比了MT 治疗DMVO和LVO效果，其中DMVO组147例，LVO组885例，结果显示两组90 d良好预后(mRS评分≤2分)比例差异无统计学意义(42.9%比40.6%，P=0.601)，症状性颅内出血发生率(4.8% 比8.9%，P=0.098)、90 d病死率(11.6%比14.5%，P=0.77)差异均无统计学意义。

日本一项多中心观察分析显示，大脑中动脉M1段闭塞患者(160例)、M2段闭塞患者(51例)MT治疗后血管成功再通率分别为80.4%、84.4%(P=0.52)，90 d良好预后(mRS评分≤2分)比例分别为51.0%、48.8%(P=0.872)，症状性颅内出血发生率分别为2.0%、2.5%(P=1.0)，差异均无统计学意义。

目前对更远端前循环血管(如大脑前动脉A2/A3段)闭塞治疗策略，仍存争议。2023年一项国际多中心回顾性研究纳入154例大脑前动脉A2/A3段闭塞患者，其中94例接受MT治疗，60例接受最佳药物治疗，结果显示两组90 d良好预后(mRS评分≤2分)比例分别为49%、49%(P=0.99)，90 d病死率分别为22%、31%(P=0.36)，差异均无统计学意义。与前循环DMVO相比，后循环DMVO研究报道较少。

一项多中心病例对照研究纳入184例大脑后动脉P2/P3段闭塞患者，结果显示MT治疗组、药物治疗(包括静脉溶栓)组患者出院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分降低率比较差异无统计学意义(42.4%比37.2%，P=0.49)；亚组分析发现，MT组入院时病情较重(NIHSS评分≥10)患者与病情较轻(NIHSS评分≤9)患者相比，出院时NIHSS评分改善幅度更大(5.6分)，差异有统计学意义(95%CI=-10.9~0.2，P=0.04)。这提示MT治疗大脑后动脉P2/P3段闭塞重症患者，可能是一种安全有效的选择，但其疗效和适用性仍需更多高质量研究验证。

2.2 取栓方式对比

DMVO取栓方式目前仍存争议，主要包括抽吸取栓、支架取栓及两者联合应用。与LVO 治疗策略相似，这些方法在疗效和安全性上的优劣尚未达成共识。一项多中心回顾性队列研究纳入197例M2段闭塞患者，其中支架取栓120例，抽吸取栓77例，结果表明支架取栓组90 d良好预后(mRS评分≤2分)比例显著高于抽吸取栓组(OR=3.17，95%CI=1.03~9.75)，支架取栓组症状性颅内出血发生率更低(OR=0.09，95%CI=0.026~0.311)。

然而另一项多中心回顾性缺血性脑卒中腔内治疗(ETIS)注册研究纳入458例M2段闭塞患者，其中抽吸取栓治疗213例，支架取栓49例，两者联合取栓194例，结果显示3组间血管成功再通率、90 d良好预后率比较差异均无统计学意义，但支架取栓组并发症发生率(OR=0.39，95%CI=0.15~0.98，P=0.047)、90 d死亡率(OR=0.38，95%CI=0.15~0.96，P=0.042)均显著低于抽吸取栓组。

目前尚无充分证据支持哪种取栓方式在DMVO治疗中具绝对优势。取栓策略选择应结合患者解剖特点、病变部位、闭塞程度及操作经验等多因素综合考量。未来需要更大样本量随机对照试验研究进一步明确不同取栓方式的有效性和安全性。

2.3 桥接取栓

近期一项单中心、前瞻性、观察性研究纳入180例DMVO患者，其中静脉溶栓59例，单纯血管内治疗38例，桥接治疗83例，结果显示桥接治疗组血管成功再通率(74.4%比56.4%，P=0.049)、90 d良好预后率(63.9%比31.6%，P<0.005)均显著高于单纯血管内治疗组；3组间围术期并发症发生率比较差异无统计学意义。

综上所述，DMVO 治疗策略呈现分节段和个体化特点。在选择治疗方案时，需综合考虑闭塞血管解剖部位、症状严重程度及患者个体情况，制订更具针对性治疗计划。桥接治疗在一定条件下显示出优于单一治疗模式的潜在优势，为临床治疗提供了重要参考。然而目前关于DMVO治疗证据仍有限，尤其是桥接治疗在不同解剖部位和疾病严重程度情况下的适用性，尚需进一步明确。因此，未来应开展更多高质量大样本、多中心随机对照试验研究，以优化DMVO 诊疗策略并明确最佳治疗方案。

3. 影像学评估

DMVO患者影像学评估，包括非增强CT(noncontrast CT，NCCT)、CT 灌注(CT perfusion，CTP)成像、CT血管成像(CTA)及MRI。

3.1 NCCT

头颅NCCT是急性缺血性卒中患者最基本、最早开展的影像学检查，主要用于排除颅内占位性病变和出血病变。有研究表明，NCCT中大脑外侧裂内的“点”征(高密度影)可提示M2或M3分支血栓形成(发生率为16.7%)，特异度为100%，但灵敏度仅为38%。尽管“点”征具有高度特异度，但其灵敏度较低导致部分患者无法通过此征象识别。因此，对于疑似DMVO患者不能仅依赖NCCT，还需结合灌注及血管成像以提高诊断准确性。

3.2 CTP成像

头颅CTP成像是目前前循环MT评估的核心影像学工具之一，可间接提示远端中等动脉闭塞，其闭塞区域通常表现为楔形区域低灌注。既往研究中CTP广泛用于LVO患者评估，如DAWN 研究中定义的临床影像不匹配和DEFUSE-3研究中定义的灌注-梗死核心不匹配，为患者筛选提供了依据。

近期一项纳入140例M2段闭塞患者回顾性研究发现，核心梗死体积为15~40 mL、低灌注体积>150 mL或半暗带体积>125 mL时，患者从再通治疗中获益显著。这些灌注参数为临床决策提供了重要参考，有助于识别适合MT的患者亚组。此外，CTP 还可通过低灌注强度比(hypoper fusion intensity ratio，HIR)评估侧支循环状况。有研究表明，HIR≥0.3患者较<0.3患者更易出现梗死灶扩大，HIR<0.3被认为是良好侧支循环的最佳临界值，侧支循环良好患者血管成功再通后预后较好。

3.3 CTA

DMVO检测需要高质量头颈部CTA 扫描，并遵循“合理可行的最低剂量”原则，平衡辐射和对比剂剂量。美国多家放射学会提供了头颈部CTA操作规范，主要包括使用20号或更大尺寸静脉导管、对比剂注射速率为4~6 mL/s、注射后用0.9%氯化钠溶液冲洗及使用迭代重建算法等。此外，由于远端中等血管管径较小、走行迂曲且解剖变异显著，应在轴向、冠状和矢状平面产生最大密度投影(MIP)及冠状和矢状面多平面重建，重建厚度应在1 mm或更小。

尽管CTA重建技术不断发展，但其在临床应用中仍存在局限性。特别是对急性脑卒中诊断的时间窗极其重要，现有技术可能导致DMVO漏诊。Ospel等回顾性研究发现，单时相CTA诊断急性缺血性脑卒中患者M2段闭塞的漏诊率是LVO的5倍，多达1/3患者存在漏诊。

相比之下，多时相CTA 通过分析闭塞血管下游区域对比剂在不同时相延迟灌注情况，可显著提高血管闭塞检测准确性，同时在评估侧支循环和缺血区域方面具有重要价值。一项纳入70 例前循环DMVO患者回顾性研究显示，单时相CTA 联合组织残留功能图最大时间(Tmax)可将DMVO检出率由单时相CTA诊断的70.7%提升至90.4%(P<0.001)。

3.4 MRI

DMVO研究大多基于CT成像方案，头部MRI多行于发病时间未知情况下，且其检查时间较长、存在检查禁忌证等，尚未广泛应用于急性状况。然而一项纳入401例急性缺血性脑卒中患者的多中心、随机对照研究显示，CT、MRI检查自卒中发作至成像中位时间分别为107 min、114 min，MRI成像时间仅比CT长7 min。这表明MRI在急性脑卒中检测中具有应用潜力，可作为急诊诊断补充。也有部分DMVO研究基于弥散加权成像(DWI)-灌注加权成像(PWI)序列筛选患者。

尽管CTP和CTA在LVO检测方面的应用较为成熟，但现有术前筛选标准主要针对大血管，尚未充分考虑远端中等血管的特殊性。针对DMVO的影像学评估仍需进一步研究和优化。未来影像学研究应更加注重提高DMVO 诊断准确性，并结合临床症状、灌注参数和血管成像进行综合分析，为精准治疗提供更可靠的依据。

4. 新技术应用

DMVO与LVO相比，具有血管内径小(通常为1~2 mm)、管壁薄、解剖变异多以及血管走行迂曲等特点。这显著增加了MT技术难度和并发症发生风险，常见并发症包括血管穿孔、血管痉挛、远端栓塞。因此，DMVO 治疗策略和器械选择需更加精细和个体化。目前针对DMVO病变的MT技术主要分为抽吸和支架取栓两大类。

4.1 抽吸

抽吸技术操作相对简便，并发症发生率较低，已成为DMVO治疗重要方法之一。目前抽吸新技术主要有微导管吸栓(微导管与抽吸导管双抽吸取栓)、使用小口径抽吸导管的微型直接抽吸一次性取栓技术(micro-ADAPT)及3Max 抽吸导管技术。一项多中心、回顾性研究分析44例接受直接抽吸一次性取栓技术(ADAPT)治疗的大脑中动脉M2/M3段闭塞患者，结果显示患者术前中位NIHSS评分为10分，术后血管再通率高达90.9%(40/44)，无手术相关并发症，90 d良好预后(mRS≤2分)比例为70.5%(31/44)。

另一项国际多中心研究纳入69例DMVO患者，使用Q抽吸导管治疗后血管再通率为92.8%(64/69)，其中一次性再通率为69.6%(48/69)，症状性颅内出血发生率仅为2.9%(2/69)；原发性DMVO患者90 d良好预后比例显著高于继发性患者(77.3%比31.3%，P=0.002)。

4.2 支架取栓

基于DMVO 血管特殊解剖特点，近年来开发了多种支架取栓专用小尺寸支架及新技术。Perez-Garcia等回顾性分析采用支架取栓联合抽吸取栓的小支架铆定盲交换(blind exchange with mini pinning，BEMP)技术或传统支架取栓术治疗102例患者106处中等血管闭塞，结果显示BEMP技术组(n=56)与传统支架取栓组(n=50)相比，一次血管再通率显著提高(57%比34%，P=0.017)，症状性颅内出血(1.9%比12.8%)、补救治疗(7.1%比22%)和远端栓塞(1.8%比12%)比率均显著降低。

近期一项纳入11项研究(1 402例患者)Meta分析对比了可调节小轮廓Tigertriever 13取栓支架和其他支架的治疗效果，两组间血管再通率、蛛网膜下腔出血发生率差异均无统计学意义。此外，新型Tron取栓支架、小外径AP17取栓支架及3 mmSolitaire X支架均已应用于DMVO治疗。

目前有多项DMVO治疗随机对照试验研究正在进行。DISTALS试验研究(NCT05152524)采用Tigertriever 13支架，患者纳入标准包括发病24 h内、血管闭塞位置位于M2、M3、大脑前动脉或大脑后动脉段。ESCAPE-MeVO 试验研究(NCT05151172)采用Solitaire X支架，研究对象为发病12 h内、血管闭塞位于M2、M3、A2、A3、P2或P3段患者。DISTAL试验研究(NCT05029414)对治疗器械未设限制，纳入发病24 h内、闭塞位置涉及M2、M3、M4、A1、A2、A3、P1或P2段患者。

这些临床试验研究在DMVO 定义、治疗时间窗及介入器械选择方面均存在差异。DMVO治疗仍面临诸多挑战，一方面医疗器械种类和选择在不同医疗机构间差异较大，另一方面新型器械推广受到成本效益及相关政策限制。此外，现有研究数据尚不足以完全指导临床实践。因此，需要根据患者具体病变特点、术者经验及患者经济状况，选择适宜的治疗方案。

综上，MT是目前DMVO治疗的主要研究方向及热点。尽管尚缺乏更高级别临床数据支持，但随着取栓技术不断发展和小型化器械普及，DMVO疗效和安全性已得到显著改善。多项随机对照研究正在进行。今后应着眼于进一步优化影像学评估和筛选标准，比较不同技术方案的疗效与安全性，并探索个体化治疗策略，以期为患者带来更大获益。

来源：程坤，钟幸，柯炜炜，等.颅内远端中等血管闭塞机械取栓治疗现状及进展[J].介入放射学杂志，2025，34(12):1389-1394.