作者：张颖，郭银树，首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院妇科微创中心，北京 100026

20世纪80年代宫腔镜被广泛应用成为子宫内膜癌（endometrial cancer，EC）的重要诊断工具。2005年Mazzon等［1］首次报道宫腔镜切除病灶联合孕激素治疗早期EC并成功实现保留生育功能。近年来，宫腔镜在EC早期精准诊治中的关键作用与其潜在诱发腹腔内肿瘤细胞播散的风险争议并存，成为妇科肿瘤领域临床决策与循证研究的热点。现对这一领域的研究进展作一综述，以更好地指导临床诊疗。

1  宫腔镜下EC形态学诊断

宫腔镜对EC的识别是其诊断及定位活检的基础。多年来学者们提炼并归纳总结了宫腔镜下EC的各种形态学特点。Ianieri 等［2］对EC常见的形态学参数行多元回归分析并对其权重进行赋值建立了宫腔镜下子宫内膜增生及EC形态学评分系统，该评分系统中子宫内膜不典型增生得分区间为6～22分，EC得分区间为13～40分，诊断EC的敏感度及特异度分别为95.4%及98.2%。由于子宫内膜不典型增生与EC评分有很大的重叠区间，病变特征不显著时很难进行准确的宫腔镜诊断，尤其是经验不足的医生行宫腔镜诊断EC的敏感度和特异度降低。为统一规范宫腔镜诊断术语、提高不同医师间诊断的可重复性并防止疾病漏诊，有学者建议将存在EC显著形态学特征者在宫腔镜下诊断为EC，如病变呈树根状不规则生长、异型性血管呈肾小球样或脑回样结构、组织质地糟脆等［3-4］；而腺体密度增加、子宫内膜色泽改变、病变呈多发或不规则息肉样等非显著特征性病变，可同时存在于子宫内膜增生不伴不典型增生、子宫内膜不典型增生以及EC中，在宫腔镜下可统一诊断为高风险子宫内膜瘤变（HiREN）［5］。 宫腔镜检查时需要对这些病变定点活检，提高诊断的准确度。

近年来，利用人工智能（artificial intelligence，AI）辅助宫腔镜诊断EC成为研究开发的热门领域，目前计算机辅助及深度学习等开发的图像诊断软件，对EC诊断的准确率约为78.0%～81.0%，有待于进一步提升。相信随着AI的飞速发展及宫腔镜图像诊断特征的细化，高精度实时诊断的AI软件将会成为未来的发展趋势［6-7］。

2  宫腔镜下EC组织活检

国际妇科专家委员会临床实践循证指南［8］指出，当怀疑子宫内膜病变时，宫腔镜是具有最高诊断准确性和成本效益的靶向活检方法。最近由欧洲妇科肿瘤学会、欧洲人类生殖与胚胎学学会和欧洲妇科内镜学会（ESGO/ESHRE/ESGE）联合发布的EC患者保留生育功能治疗指南［9］也同样推荐宫腔镜而非盲法活检诊断EC（证据等级：ⅡA）。盲法活检的局限性在于不能全面评估宫腔内的每个角落。研究显示，超过60%的诊断性刮宫（D&C）病例取材不能达宫腔面积的50%，这不可避免地会漏诊部分局灶性EC［10］，宫腔镜的优势和价值体现在对宫腔内局灶病变的诊断。《宫腔镜子宫内膜癌形态特征在保留生育功能治疗中作用的中国专家共识》［11］将子宫腔分为16分区，以精准定位病变位置，对宫腔镜检查及活检进行了规范和同质化要求。

2.1  宫腔镜活检的要求  近年来的研究强调在宫腔镜直视下活检（hysteroscopic endometrial biopsy under direct visualisation），而非宫腔镜定位活检（hysteroscopy-oriented biopsy）。宫腔镜定位活检是指先行诊断性宫腔镜检查对病变进行定位，然后再使用盲法进行活检。虽然宫腔镜定位可在一定程度上提高盲法诊刮的敏感度，但结果显示，先行宫腔镜检查定位后再进行盲刮，仍有约11.5%的病例漏诊或无法提供组织类型或分级诊断［12］。

2.2  宫腔镜活检方法的探索  术前准确的病理组织学分级及分子分型有助于明确风险分层，从而实现更好的知情决策，这使术前收集足够的活检标本变得至关重要。活检直径至少3mm以上的组织是EC病理学诊断准确性的独立影响因素。在取材标本不足的病例中约有7%的EC及癌前病变被漏诊［13］。宫腔镜直视下的活检方法有多种，主要包括电切活检及机械性活检。电切活检能得到充分的组织样本，诊断准确率高，但电切活检需要扩张子宫颈，且活检组织有电热损伤，对病理诊断有一定程度影响。传统的宫腔镜下机械性活检是通过其操作孔使用5Fr勺钳活检，但这种活检钳下颌伸展相对有限，仅能获得位于肿瘤表面的直径约为2.5 mm的标本，妨碍了准确的组织学诊断。近年来对子宫内膜活检的器械和方法进行了探索。鳄鱼钳是一种有齿抓钳，能通过5Fr操作孔道，前端用来抓取组织的部分较勺钳长1倍。Di Spiezio Sardo 等［12］研究证实，使用鳄鱼钳进行“抓取”活检（grasp biopsy）可获得更大的组织。活检时首先将鳄鱼钳靠近目标区域，然后将张开的钳口向前推进，沿组织“犁”约5~10 mm，最后钳口闭合，将“犁”出的组织与宫腔镜一起取出。这种抓取技术所得的组织病理诊断与最终病理组织学分级有非常好的一致性。ESGO/ESHRE/ESGE指南［9］建议将抓取活检技术作为育龄妇女宫腔镜下取材首选的技术（证据水平：A）。但对于病变区域子宫内膜较薄或存在萎缩内膜时，“抓取”技术则难以取到适当数量的组织。为避免使用电切对组织产生电热效应影响，Arena 等［14］探讨使用“轨道”活检技术（rail biopsy）。通过宫腔镜操作孔使用5Fr剪刀，定位需活检靶区域后，从子宫颈到宫底方向剪切创建第一条轨迹，在平行于第1条轨迹3～4 mm外的靶区域内重复这个过程，创建第2条轨迹，与第1条轨迹形成轨道，最后从子宫颈-宫底方向剪开轨道组织下方的间质后取出，“轨道”活检技术即使对于绝经后萎缩内膜亦可获得较多的组织标本满足病理检测需要。

随着宫腔镜组织去除系统（hysteroscopic morcellation，HCM）在良性疾病中的成功应用，有研究使用HCM进行直接可视化“刮除”，又称为“视觉D&C”，取代传统的盲法D&C对子宫内膜病变进行取材。HCM不仅提高活检的精度，而且在切割组织的同时能够负压吸引有效防止组织碎屑进入腹腔内，不增加肿瘤扩散风险［15］。但值得注意的是，有报道旋切后的组织标本可能会影响病理诊断，存在病变被过度诊断和漏诊的风险，针对这种组织的病理诊断能力还需要进一步提升［16］。

3  宫腔镜检查对EC腹腔播散及预后的影响

3.1  宫腔镜检查与腹腔冲洗液细胞学阳性率  虽腹腔冲洗液细胞学阳性（positive peritoneal cytology，PPC）率不改变EC国际妇产科联盟（FIGO）分期，但研究显示部分PPC对患者的生存预后仍有一定影响。Zhang等［17］对多中心6313例中的384例（6.1%）PPC患者预后进行了分析，结果显示基于ESGO/ESTRO/ESP评分的高风险组PPC患者5年无进展生存率及5年总生存率差。因而，宫腔镜检查能否导致EC细胞向腹腔内播散进而影响患者预后一直是临床争论的焦点问题。目前已有多项临床研究及Meta分析聚焦于宫腔镜检查对EC患者PPC率的影响，但仍不能得出一致性结论。多数研究认为在总体病例中宫腔镜检查可增加PPC［18］，而对于Ⅰ~Ⅱ期的早期病例，PPC率与是否行宫腔镜检查并无相关性［19］。分析显示宫腔镜检查导致PPC的原因与膨宫压力密切相关。在一项纳入3364例患者的多中心回顾性队列研究中，1116例接受了术前宫腔镜检查（HSC）。HSC组总体PPC率高于对照组（OR=1.82；95% CI 1.31～2.54；P=0.0004）；但分析膨宫压力控制在80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下的HSC亚组时，其 PPC率与对照组差异无统计学意义（OR=1.18；95% CI 0.50～2.79；P=0.71）；而膨宫压力超过80 mmHg的HSC亚组PPC率则显著高于对照组（OR=2.18；95% CI 1.28～3.73；P=0.004）［19］。因而建议，对可疑EC的病例行宫腔镜检查时，应设置能显示视野的最低膨宫压力，一般不超过80  mmHg。

3.2  宫腔镜检查对患者生存预后的影响  虽宫腔镜检查可导致部分病例癌细胞向腹腔内扩散，但目前的研究结果一致显示术前行宫腔镜检查并未对患者的生存预后带来不利影响。与Pipelle内膜采集器取样、D&C等盲法活检相比，宫腔镜检查对EC的复发率、无病生存率和总生存率均无影响［20-21］。近年来的研究重点评估了宫腔镜应用对高危型EC预后影响。Yang 等［22］分析了696例组织学证实为Ⅱ型EC患者，术前行HSC 257例，D&C 439例，结果显示两组在FIGO分期及复发率方面均无显著差异（RR=0.92；95%CI 0.66～1.32；P=0.66）。同样有研究结果显示，在高级别EC（如早期G3、浆液性癌、透明细胞癌）中宫腔镜检查不会影响患者的5年无病生存率及总生存率［23-25］。

因而，目前的研究结果均显示宫腔镜检查后PPC对临床预后并无实质性影响，其具体机制不详。推测可能原因在于腹腔内阳性细胞的来源途径不同，宫腔镜检查时的阳性细胞为被动迁移，与主动转移至腹腔内的癌细胞本身的生物学行为有本质差别，由此诱发的免疫微环境调控具有异质性，最终肿瘤细胞的转归不同，因而预后各异。宫腔镜检查后的PPC并未转化为对实际预后的差异，进一步消解了传统争议的临床权重。 

4  宫腔镜在EC保留生育功能治疗中的应用

EC保留生育功能治疗（fertility-sparing treatment，FST）是近年来学术领域关注的热点问题。早在2005年，Mazzon等［1］描述了宫腔镜技术在子宫内膜癌FST中的应用，开启了宫腔镜在EC保留生育功能中应用的先河。 2019年，宫腔镜在EC保留生育功能中的应用被写入中国专家共识［26］，其在指导病灶切除及后续病情监测中发挥着重要作用［27］。近年来越来越多的数据显示：从疾病缓解率方面，宫腔镜切除联合黄体酮治疗，口服或左炔诺孕酮宫内节缓释系统（LNG-IUS）给药，可获得最高的完全缓解率，从90%到95.3%不等；而大剂量口服孕激素的完全缓解率在76.3%～77.7%之间，口服孕激素联合LNG-IUS的完全缓解率在71.3%～72.9%之间［28-29］。从疾病复发率方面，宫腔镜切除联合黄体酮的复发率为14.1%，而单独口服黄体酮为30.7%，单独LNG-IUS为11%［30］。宫腔镜切除不仅可以提高黄体酮的治疗效果，而且可以最大限度地提高疾病持久消退的可能性。2023年ESGO指南［9］提出，应用宫腔镜切除肿瘤、口服孕激素和（或）LNG-IUS组成的联合方法是最有效的保留生育功能的方法（证据等级：ⅡB）。

但值得注意的是，多次宫腔镜手术及活检监测有导致宫腔粘连的风险，对后续生育有一定程度的影响。Fan等［31］研究结果显示，在保留生育功能治疗后妊娠组宫腔粘连的发生率为27.8%，非妊娠组为50%。为减少宫腔粘连风险，尤其是近年来磁共振成像（MRI）对生育期女性EC肌层浸润评估有很好的特异性，对于MRI诊断无肌层浸润的病例，病理证实均无肌层浸润［32］。因此，对于MRI提示病灶未累及肌层时则可避免行肌层切除并注意保护基底层子宫内膜，有助于生育功能的保护。

目前EC保留生育功能治疗的适应证局限于无肌层浸润的G1患者，对于G1伴微小肌层浸润（1～2 mm），或病灶局限于子宫内膜内的G2患者是有争议的［33］。在这些患者单纯使用孕激素治疗效果的多变量分析中，FST前肿瘤大小≥2 cm与FST期间疾病进展显著相关［34］。理论上宫腔镜切除能最大限度去除肿瘤，在孕激素治疗前可减少肿瘤负荷，有利于疾病缓解。虽然现有的研究数量较少，但结果证明宫腔镜切除病灶后联合孕激素治疗对这部分患者是安全的（证据等级：ⅣC），且能得到较好的临床效果，使FST治疗的适应证得到进一步的扩展［9，35-36］。目前尚有待于进一步比较宫腔镜切除病灶是否可进一步提高疾病缓解率。

总之，宫腔镜作为EC诊疗体系中的重要技术手段，其临床价值与风险争议的辩证统一推动了学科发展。宫腔镜凭借高分辨率成像与精准直视活检，显著提升了早期病灶的识别率及病理诊断准确性；现有临床资料证实PPC的升高并未危及患者预后；在保留生育功能治疗领域，宫腔镜通过病灶可视化切除与实时疗效评估，成功构建了“诊断-治疗-监测”一体化管理路径，其有效性已写入国内外共识指南，成为年轻患者生育力保护的核心技术支撑。展望未来，在人工智能等辅助诊断、分子影像导航等前沿领域的驱动下，在多中心前瞻性临床研究的支撑下，宫腔镜将在EC诊疗范式的优化中持续发挥战略作用，实现患者生存获益与生活质量提升的最终目标。 

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张颖：查阅文献、撰写文章；郭银树：提出选题、文章修订

参考文献略

来源：张颖，郭银树.宫腔镜在子宫内膜癌诊治中的应用进展［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(11)：1149-1152.