导读

顽固性疼痛是长期困扰患者健康与生活质量的临床难题。丛集性头痛、带状疱疹后神经痛等顽固性疼痛，常常因为认知偏差、诊疗衔接不畅等问题，让患者陷入诊疗困境。在近期由中国疼痛医学杂志编辑部主办的“2025年疼痛周学术会议”上，医脉通特别邀请南京鼓楼医院林建教授，围绕顽固性疼痛临床诊疗的现存痛点、规范化诊治路径，以及未来3-5年的技术与理念突破方向展开分享和探讨，为提升顽固性疼痛的诊疗水平提供专业指引。

林建教授

以丛集性头痛和带状疱疹后神经痛为例，二者均属于顽固性疼痛。

丛集头痛好发于年轻（尤其是年轻男性）患者，常于特定年龄段（如青壮年期）发作，病程可持续5至10年，发作时疼痛剧烈，而到达一定年龄后可自行好转。由于部分患者或医生认知不足，头痛发作时易被误诊为偏头痛等常见头痛疾病。

丛集性头痛具有特征性临床表现：多为周期性发作（如每年一次或隔年一次），部分患者存在季节倾向（春秋季多见）；单次发作期持续约20至40天，初期可能较短（1周），逐渐延长；疼痛位置多局限于一侧（如单侧眼周），突发突止。常规偏头痛药物对其疗效不佳。具备典型病史（发作性质、部位、周期）即可诊断。由于其发病率较低，医生临床经验不足，在基层或非专科医师处易发生误诊或漏诊。患者常首诊于神经内科、中医科或康复科，因发作期存在自限性（如15-20天后自行缓解），易被误认为治疗（如针灸）起效，需注意鉴别。

带状疱疹相关性疼痛发病率很高，尤其是中老年患者。据相关数据统计，60岁以上患者约60%会发生疼痛，70岁以上约为70%。带状疱疹相关性疼痛较为常见，各科均可接诊。早期疱疹尚未出现时的神经痛（前驱痛）易被误诊：左胸/右胸痛可能就诊心内科或胸外科。需注意鉴别：其疼痛性质（如自发性电击样痛、皮肤触诱发痛）不同于心肌梗死、胸膜炎或肋骨损伤的疼痛。专科医师应能识别，并及时转诊至疼痛科等合适科室。疼痛科接诊后，根据神经痛特点（爆发痛、痛觉过敏）可临床拟诊，即便无皮疹，亦可按神经痛原则予以镇痛治疗，暂无需抗病毒。数日后若出现典型疱疹则确诊。

皮疹出现后诊断明确，但治疗常存在不足：抗病毒及神经病理性疼痛药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）应用后，易忽略充分镇痛。急性期轻症患者非甾体抗炎药或可奏效，但多数需及时升级至第二阶梯镇痛药（如曲马多）。对于高龄、合并肿瘤或免疫性疾病等身体素质较差的患者，疼痛常更为严重，需要升级镇痛药物，使用羟考酮等阿片类药物、增加普瑞巴林剂量，以快速控制疼痛，防止慢性化。此外，疼痛科也可采用神经阻滞，该治疗不仅镇痛，更可调节受损神经功能，促进修复。若效果不佳，可考虑脉冲射频或脊髓电刺激。后者通过植入电极于相应脊髓背角，发放电信号干扰痛觉传导（闸门控制学说），阻断疼痛信号传递及继发的中枢敏化，从而缓解自发性疼痛及痛觉超敏，为神经修复创造条件。

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